第五章-身体状况评估-一、二、三、四节PPT课件

.,1,.,2,第一节身体状况评估的准备和基本方法第二节一般状态评估第三节皮肤、黏膜及浅表淋巴结评估第四节头面部及颈部评估第五节胸部评估第六节腹部评估第七节脊柱、四肢评估第八节神经反射检查,教学内容,.,3,教学目标,了解体检的概念和目的，熟悉体检内容。掌握体检的基本方法、生命征检查方法及临床意义、瞳孔检查意义。熟悉肺部视、触、叩诊方法、内容，掌握肺部听诊、心脏听诊的方法、内容、临床意义。熟悉腹部检查的常见内容，掌握腹部触诊的方法、内容和临床意义。熟悉神经反射的检查方法，掌握病理反射、脑膜刺激征。,.,4,概念：身体状况评估是医护人员运用自己的感官或借助简单的辅助工具（听诊器、叩诊锤、血压计、体温计），来检查患者身体状况的一组最基本的检查方法。目的：全面了解患者的健康状况，以结合健康史等资料，及时发现现存或潜在的健康问题，确立护理诊断，为制定护理计划提供依据。,.,5,一、评估前准备二、评估的基本方法,第一节身体状况评估的准备和基本方法,.,6,一、评估前准备,1、用品准备：治疗盘，血压计、体温计、听诊器、手电筒、压舌板、棉签、纸、笔等；洗手。2、环境准备：安静、清洁、温暖，光线适宜，必要是屏风遮挡、第三者陪伴。3、知识准备：熟悉评估的正常顺序、基本方法、内容及注意事项。4、态度准备：态度和蔼，做好解释，以免引起不安。,.,7,视诊触诊叩诊听诊嗅诊,.,8,是医护人员用视觉来观察病人全身及局部状态的方法全身视诊：年龄、发育、营养、体型、意识、状态、面容、精神状况、体位、步态、姿势等。局部视诊：皮肤颜色、舌苔、头颈、五官、胸部、腹部、四肢。特殊部位视诊：借助仪器，如耳镜、喉镜、各种内镜等。,.,9,是通过手的触觉，来判断所触及器官、组织的物理特征。适用于全身各个部位，尤以腹部触诊最常用。可感觉到的体征：温、湿度、震颤、波动感、摩擦感、肿块的部位、大小、活动度等。触诊时用手的指腹和掌指关节的掌面部位进行检查,.,10,1、触诊方法,浅部触诊法深部触诊法深部滑行触诊法双手触诊法深压触诊法冲击触诊法,.,11,冲击触诊法,.,12,2、注意事项,（1）态度和蔼，举止大方，操作轻柔（2）站在病人右侧，以右手进行检查（3）边触诊边思考,.,13,用手指或叩诊锤按一定的方法叩击身体某部位表面，使之震动，产生音响，然后根据震动、音响的特点来判断脏器是否正常。,.,14,1、叩诊体位卧位、坐位2、叩诊方法间接叩诊法、直接叩诊法3、叩诊音清音鼓音过清音浊音实音,.,15,间接叩诊法,.,16,各种叩诊音的特点及临床意义,.,17,.,18,4、注意事项,1、检查部分暴露要充分2、环境安静3、注意对称部位的叩诊音比较4、叩击动作要灵活、短促、富有弹性。,.,19,直接用耳或借助听诊器，听取患者体内器官所产生的声音。听诊是检查心、肺疾病的重要手段。1、听诊方法：直接听诊法、间接听诊法2、注意事项,.,20,.,21,以嗅觉辨别发自病人体表、呼吸道、胃肠道或呕吐物、分泌物的异常气味，以判断疾病的性质和变化。常见气味及意义痰液恶臭味：支气管扩张或肺脓肿恶臭的脓液：气性坏疽尿液呈浓烈的氨味：膀胱炎及尿潴留呼气出现刺激性蒜味：有机磷农药中毒烂苹果味：糖尿病酮症腥臭味：肝性脑病,.,22,第二节一般状态评估,一、生命体征T、P、R、Bp二、意识状态三、面容与表情四、发育与体型五、营养状态六、体位七、步态,.,23,一、生命体征,体温脉搏呼吸血压,.,24,（一）体温（Temperature,T）,参考范围：口测法36.337.2肛测法36.537.7腋测法3637临床意义：正常情况：24h内波动幅度不超过1发热：见于感染、创伤、恶性肿瘤、脑血管意外及各种体腔内出血等体温过低：见于休克、严重营养不良、甲状腺功能低下及过久暴露于低温环境下,.,25,（二）脉搏（Pusle，P）,检查时注意脉率、脉律、紧张度、波形、动脉壁状态、强弱正常成人脉率60100次/分，节律规则，有力,.,26,常见异常脉搏,水冲脉：脉搏骤起骤落，急促有力。提示脉压增大，常见于甲状腺功能亢进症、严重贫血、主动脉瓣关闭不全、先天性心脏病动脉导管未闭、动静脉瘘等。奇脉：吸气时脉搏明显减弱或消失，又称吸停脉。见于大量心包积液、缩窄性心包炎等。,.,27,交替脉：指节律规则而强弱交替出现的脉搏。是早期左心功能不全的重要体征之一，常见于高血压性心脏病、急性心肌梗死等。脉搏短绌：脉律绝对不规则，强弱不等，脉率少于心率，见于房颤。速脉：P100次/分缓脉：P60次/分间歇脉脉搏消失：P不能被触及,.,28,（三）呼吸（Respiration，R）,呼吸运动呼吸频率与深度呼吸节律,.,29,1、呼吸运动,呼吸运动的类型：腹式呼吸、胸式呼吸胸式呼吸减弱、腹式呼吸增强：肺炎、重症肺结核和胸膜炎、肋间神经痛、肋骨骨折胸式呼吸增强、腹式呼吸减弱：腹膜炎、大量腹水、肝脾极度肿大、腹腔内巨大肿瘤及妊娠晚期,.,30,2、呼吸频率与深度,正常呼吸1618次/分呼吸过缓20次/分呼吸深快库什摩呼吸（Kussmaul）呼吸浅快,.,31,3、呼吸节律,正常成人呼吸节律均匀、整齐。潮氏呼吸：呼吸由浅慢逐渐变为深快，再由深快转为浅慢，继而出现一段呼吸暂停，周而复始。可见于药物所致的呼吸抑制，脑损伤（脑皮质水平），提示中枢性呼吸衰竭，偶见于脑动脉硬化的老年人深睡时。间停呼吸：伴长周期呼吸暂停的不规则呼吸。可见于颅内压增高、药物所致的呼吸抑制，脑损伤（延髓水平），常于临终前发生。叹气样呼吸：在正常呼吸节律中出现一次深大呼吸，并常伴叹息声，多为功能性改变。见于神经衰弱、精神紧张或抑郁，反复发作是临终前表现。,.,32,呼吸频率与深度的变化,.,33,呼吸困难：吸气性呼吸困难：病人可吸气时出现“三凹征”，即胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙向内凹陷；见于气管异物、肿瘤、喉部炎症、水肿等气管或喉阻塞病人。呼气性呼吸困难：气流呼出不畅、呼气费力、呼气时间延长、肋间隙膨隆；见于支气管哮喘和阻塞性肺气肿病人。混合性呼吸困难,.,34,（四）血压（Bloodpressure，Bp）,1、血压标准2、血压变化的临床意义,.,35,正常成人血压标准和高血压分类,.,36,2、血压变化的临床意义,高血压：在安静、清醒的条件下用标准测量方法，至少3次非同日血压的收缩压达到或超过140mmHg和(或)舒张压达到或超过90mmHg为高血压；如果仅收缩压达到标准则称为收缩期高血压。低血压：血压低于90/60mmHg者。多见于休克、急性心肌梗死、极度衰弱等。,.,37,血压不对称：两上肢血压相差大于10mmHg。见于血管闭塞性脉管炎、多发性大动脉炎、先天性动脉畸形等。上下肢血压差缩小：正常时下肢血压高于上肢血压2040mmHg，当下肢血压等于或低于上肢血压时称上下肢血压差缩小。常见于主动脉缩窄、胸腹主动脉型大动脉炎等。,.,38,脉压增大：正常成人脉压为3040mmHg，超过40mmHg称为脉压增大，见于主动脉瓣关闭不全、甲状腺功能亢进症、动脉导管未闭、动静脉瘘、严重贫血等。脉压减小：脉压低于30mmHg。常见于主动脉瓣狭窄、心包积液、缩窄性心包炎、严重心力衰竭病人。,.,39,正常人意识清晰意识障碍嗜睡意识模糊昏睡昏迷谵妄,二、意识状态,.,40,1、嗜睡：是程度最轻的意识障碍。病人处于持续睡眠状态，可被唤醒，醒后能正确回答问题及作出各种反应，刺激停止后又很快入睡。2、意识模糊：较嗜睡为深的意识障碍。病人能保持简单的精神活动，但对时间、地点、人物等的定向力发生障碍。3、昏睡：病人处于熟睡状态，不易唤醒。强刺激下虽可被唤醒，但很快入睡，醒时答话含糊或答非所问。,.,41,昏迷：为意识的持续中断或完全丧失，是最严重的意识障碍。浅昏迷：意识丧失，无自主运动，对光、声刺激无反应，对疼痛刺激可出现痛苦表情或肢体退缩等防御反应，角膜反射、瞳孔对光反射等浅反射存在。深昏迷：意识丧失，全身肌肉松弛，对任何刺激都无反应，深、浅反射消失。谵妄：以兴奋性增高为主的高级神经中枢急性活动失调状态，是意识障碍的又一种表现形式。,.,42,三、面容与表情,急性病容慢性病容甲状腺功能亢进面容粘液性水肿面容二尖瓣面容肢端肥大症面容满月面容苦笑面容,.,43,.,44,常见异常面容,.,45,发育的评价：年龄、身高、体重、性征、智力之间的关系。发育正常：胸围=身高、指距=身高、坐高=下肢长度。发育异常：巨人症、垂体性侏儒症、呆小病。体型：,四、发育与体型,.,46,五、营养状态,评估方法：观察皮下脂肪充实的程度评估等级：良好、中等、不良常见异常：营养不良、营养过度,.,47,六、体位,自主体位被动体位强迫体位强迫仰卧位强迫俯卧位强迫侧卧位强迫坐位（端坐呼吸）强迫蹲位辗转体位角弓反张位,.,48,七、步态,蹒跚步态：佝偻病、大骨节病、进行性肌营养不良或先天性双侧髋关节脱位等醉酒步态：小脑疾病、酒精及巴比妥中毒共济失调步态：脊髓疾病慌张步态：震颤麻痹跨阈步态：腓总神经麻痹剪刀步态：脑性瘫痪、截瘫,.,49,常见的异常步态,.,50,第三节皮肤、黏膜及浅表淋巴结评估,一、皮肤、黏膜评估二、浅表淋巴结评估,.,51,（一）皮肤、黏膜的颜色苍白：贫血、休克。发红：发热、饮酒、阿托品，CO中毒中毒。发绀：还原血红蛋白增多、异常血红蛋白血症。黄染：溶血、肝胆疾患等。色素沉着：慢性肾上腺皮质功能减退、肝硬化。色素脱失：白癜风、白化症。,一、皮肤、黏膜评估,.,52,苍白,.,53,发红,.,54,发绀,.,55,黄疸,.,56,常见皮肤黏膜黄染的要点,.,57,.,58,湿度：多汗、少汗或无汗、冷汗、盗汗。弹性：正常、减弱、增加。皮疹：斑疹、玫瑰疹、丘疹、斑丘疹、荨麻疹。皮下出血：瘀点、紫癜、瘀斑、血肿。蜘蛛痣与肝掌：急慢性肝炎、肝硬化。水肿：轻度、中度、重度。皮下结节：风湿小结、欧氏小结。毛发：毛发脱落、毛发增多。,.,59,.,60,.,61,.,62,正常淋巴结：0.20.5cm，质软、光滑、无粘连、无压痛。检查方法：手指并拢、由浅入深、左右交叉、滑行触摸。检查顺序：耳前、耳后、颌下、颈前、颈后、锁骨上、腋窝、腹股沟、腘窝。临床意义：全身性淋巴结肿大、局限性淋巴结肿大。,二、浅表淋巴结评估,.,63,.,64,正常淋巴结：0.20.5cm，质软、光滑、无粘连、无压痛。检查方法：手指并拢、由浅入深、左右交叉、滑行触摸。检查顺序：耳前、耳后、颌下、颈前、颈后、锁骨上、腋窝、腹股沟、腘窝。临床意义：全身性淋巴结肿大、局限性淋巴结肿大。,二、浅表淋巴结评估,.,65,局限性淋巴结肿大的临床意义,恶性肿瘤淋巴结转移：胸部肿瘤（肺癌），可向右侧锁骨上窝或腋窝淋巴结群转移；胃癌、食管癌，可向左侧锁骨上窝淋巴结转移。,.,66,第四节头面部及颈部评估,一、头面部评估二、颈部评估,.,67,（一）头发颜色、疏密度、是否脱发、脱发的类型、脱发的特点（二）头颅头颅大小及外形改变小颅：小头畸形尖颅：先天性尖颅并指（趾）畸形方颅：佝偻病巨颅：脑积水头部运动异常：颈椎疾患、震颤麻痹等,一、头面部评估,.,68,（三）眼眼睑结膜眼球角膜巩膜瞳孔视力,.,69,眼球突出：双侧眼球突出见于甲状腺功能亢进症；单侧眼球突出多因局部炎症或眶内占位性病变所致，偶见于颅内病变。眼球下陷：双侧下陷见于老年人、严重脱水、消瘦；单侧下陷，见于Honer综合征。眼球震颤：是指双侧眼球发生一系列有规律的快速往返运动。自发的眼球震颤见于耳源性眩晕、小脑疾患、视力严重低下等。,眼球评估,.,70,甲状腺功能亢进症的眼部特征,.,71,6、瞳孔形状与大小正常瞳孔：直径34mm、等圆等大、对光反射灵敏。瞳孔缩小：有机磷农药中毒、吗啡中毒等。瞳孔扩大：外伤、阿托品中毒等。瞳孔大小不等：颅内病变，如外伤、肿瘤、脑疝等。对光反射：对光反射迟钝见于浅昏迷，完全消失见于深昏迷。调节与集合反射：动眼神经功能损害时，调节反射和集合反射均消失。,.,72,（四）耳耳廓与外耳道乳突（五）鼻鼻的外观鼻腔鼻窦（上颌窦、额窦、筛窦、蝶窦）,.,73,SLE-蝶形红斑,.,74,鼻窦位置示意图,.,75,（六）口腔口唇口腔黏膜麻疹黏膜斑：麻疹早期特征。白色假膜：口腔念珠菌病。牙齿：色泽、形状，有无龋齿、残根、缺齿等。牙龈：肿胀、出血、溢脓、铅线。舌：质、舌苔、活动状态。咽部及扁桃体咽部的评估方法扁桃体肿大分度临床意义：急、慢性咽炎,.,76,例：左上侧切牙、右下第二前磨牙为龋齿，则记录为,.,77,5、异常舌的特点及临床意义,.,78,6、扁桃体肿大分度,.,79,（一）颈部运动（二）颈部血管颈静脉怒张：提示体循环静脉压升高，见于右心衰竭、缩窄性心包炎、心包积液、上腔静脉阻塞综合征等。颈动脉搏动：见于主动脉瓣关闭不全、高血压、甲状腺功能亢进症、严重贫血病人。（三）甲状腺（四）气管,二、颈部评估,.,80,检查方法：触诊：单手、双手听诊：杂音甲状腺肿大分度度：能触及不能看出度：能触及又能看出度：超过胸锁乳突肌外缘常见疾病：单纯性甲状腺肿、甲亢、甲状腺癌,（三）甲状腺评估,从前面触诊甲状腺,.,81,（四）气管正常气管评估方法临床意义：单侧甲状腺肿大、大量胸腔积液、积气、纵隔肿瘤可将气管推向健侧；肺不张、胸膜粘连等可将气管拉向患侧。,.,82,.,83,小结,.,84,测试题,1“三凹征”见于A气管异物B支气管哮喘C大量胸腔积液D阻塞性肺气肿E重症肺炎2提示病情危急，常在临终前出现的呼吸改变是A潮式呼吸B间停呼吸C抑制性呼吸D库什摩呼吸E叹气样呼吸3理想血压是A120/80mmHgB140/90mmHgC130/85mmHgD90/60mmHgE130139/8589mmHg4成人正常脉率为A60100次/分B60