2014.4 早产儿、极低出生体重儿护理查房记录

2014年护理部业务调查室记录科新生儿科日期2014年4月22日记者：欧米湘查房子的形式教学检查室患者姓名刘x的儿子床号： 7床住宅调查的病例早产儿护理检查室查房间的护士一级护士胡慧二级护士严桑媛三级护士姚丽娟与会者儿科区域1，2级护士各1名评审员刘文峰副主任护士、朱慧娟副主任护士、戴可蓉主管护士、一、业务检查室内容：1、新生儿科护士长姚丽娟先生致辞：你好，欢迎护理部主任、各科护士长和各位老师参加新生儿科护理三级检查室。 今天我们进行的是早产儿护理检查室，检查室流程是新生儿为监护病房，为严格执行消毒隔离制度，到新生儿学习室进行模拟患儿床边检查室，胡慧一级护士报告病例，护士长和护理部主任对此次检查室进行评价。希望通过本次检查室掌握早产儿护理规律，提出护理问题，制定护理措施，进行病情观察和护理，及时进行效果评价。 进一步提高早产儿的护理质量。 由主管护士姚丽娟、护士严珊媛、护士胡慧组成组检查房间，现将责任护士胡慧简要病历报告如下。2、检查步骤：(1)-听我说：简史： 7床，刘艳子，男，出生45分钟新生儿。 胎龄29 3周伴体重1150g出生45分钟。 患儿因母亲“中央型前置胎盘大出血”于我院剖宫产，产时羊水清，无自主呼吸，四肢软，全身青紫，立即设置预热放射台，新生儿复苏，经气管插管正压通气于2014年3月10日1:42从手术室转入我科。住院体检：体温不升高，心率160次/分，呼吸不规则体重1.15KG，血压52/25(34)mmHg SPO2 50%。 早产儿容貌、胎龄评估29周，精神反应差，三凹症明显，唇周及四肢紫绀明显，四肢肌张力低。实验室检查(阳性征象):住院时：1、血气分析： PH 7.108，Pco2 27.8mmHg，氧分压114.5mmHg。2、x线检查：双肺纹理崩溃，双肺野透明度降低。3、头颅超声：脑实质回声增强，左侧大脑前动脉血流谱异常。4、心脏彩超：卵圆孔未闭，动脉导管未闭。现有：1 .贫血。 (输血2次)2、x线检查：双肺野透明度较前高，左心后肺野模糊，气管支相。3、心脏彩超：卵圆孔未闭，动脉导管未闭，较以往缩小。住院诊断：1 .早产儿，出生体重极低，生活能力差2、新生儿重度窒息复苏后3、新生儿呼吸窘迫综合征4、早产儿脑损伤？治疗情况：1、“头孢吡肟”的抗感染2“维生素K1”预防出血3、“氨溴索”能改善呼吸4 .补液维持环境稳定等支持对症疗法5、肺泡表面活性物质改善肺透明膜病6 .病情稳定后接受脑保护治疗病情变化观察要点：1、严密观察体征、意识、颜色、皮肤弹性、颜色、肌肉张力、腹部和肠鸣音、加奶、大便等全身状况。2 .仔细观察呼吸暂停现象的有无。3 .皮肤完整性4、保持输液管线流畅，注意输液速度、剂量，特别是特殊药物，观察药物疗效及不良反应。护理问题：1 .呼吸道清扫无效，呼吸效率低下，有窒息危险：与呼吸道发育不成熟有关2、体温变化危险：与极低出生体重儿体温调节中枢发育不全有关3、有感染风险：与免疫功能不足和皮肤黏膜屏障功能差异有关营养不良：低于机体需要量，与摄取不足和吸收功能差有关。5、潜在并发症：呼吸暂停、坏死性肠炎、颅内出血、肺透明膜病、核黄疸、呼吸机相关肺炎6、疼痛：与各种诊疗和护理操作有关护理目标：不会发生潜在的并发症呼吸平稳，维持正常血氧分压维持正常体温补充机体营养所需的量住院期间没有住院的感觉护理措施：严密观察病情监测生命体征，仔细观察并及时记录嘴唇、颜色、意识、四肢肌肉张力、大便情况。2 .维持有效呼吸仰卧时垫肩，以免颈部弯曲或呼吸器闭塞遵医嘱辅助呼吸道通气，加强呼吸道清洁护理呼吸暂时停止的情况下，敲打脚掌，垫背，刺激皮肤肺泡表面活性物质的应用与配合3 .维持患儿正常体温对加热箱进行保温室内环境为26C左右，湿度为60%-70%，暖箱的温度根据体温体重保持在32-34度，湿度保持在65%-75%左右各项治疗、护理操作集中进行暴露操作应在辐射床的保温下进行4 .保证营养供应合理饲养，给早产儿喂奶喂养吸入力差，吞咽困难，有不适感者给予鼻饲和肠外营养5 .保护隔离进入早产儿室穿隔离服，戴口罩，接触患儿前应用1:20络碘或快速干消毒剂病房用空气净化器动态消毒24小时，每班打开窗户换气15-30分钟温箱每天用1:20络合碘擦拭温箱，每天更换温箱内的湿润水严格执行各无菌操作6 .颅内出血的预防头部刹车，各护理操作集中进行遵医嘱使用止血药注意观察患儿意识、瞳孔、肌张力及门张力等变化定期做头部超声波检查7 .预防核黄疸定时经皮胆红素测定观察患儿一般反应，观察颜色、呼吸、肌张力、神经反射8 .预防呼吸机相关性肺炎积极治疗核电站，缩短机械通气时间防止气管导管脱落确保呼吸道畅通切断外源传播途径，定期消毒，使用一次性材料选择合适的体位9 .基础护理早期干预新生儿使皮肤干净加强口腔、脐部的护理护理效果评估：1、患儿暖箱内体温正常，入院体温一直保持在正常范围内2、鼻塞CPAP下血氧饱和度维持在90%以上，偶尔血氧饱和度降低，自行恢复到90%以上，呼吸暂停，出院时可完全脱氧3 .保护性隔离措施完善，未发生医院感染有计划地给予肠内、肠外营养，患儿体重增加满意，出院时最好加牛奶，体重达2.5公斤5、通过严密监测发现胆红素升高时采取有效措施，患儿未发现核黄疸、颅内出血等潜在性3 .保护性隔离措施完善，未发生医院感染有计划地给予肠内、肠外营养，患儿体重增加满意，出院时最好加牛奶，体重达2.5公斤5、通过严密监测发现胆红素增高时采取有效措施，患儿未发现核黄疸、颅内出血等潜在并发症其次，请二级护士严格指导，补充一下还有什么样的不完整的护理问题和护理措施二级护士严先生发言首先与婴儿交流，进行全身体格检查，刚才一级护士报告的病历非常全面，护理问题和护理措施也很充实，根据婴儿的情况补充了一些护理问题和相应的护理措施。护理问题：早产儿婴儿存在潜在并发症，包括核黄疸、颅内出血、小儿坏死性结肠炎护理措施：1 .在核黄疸方面应严格观察肤色，监测黄疸指数、胆红素值、神经系统症状、四肢肌肉张力等2、为了预防颅内出血，减少声刺激，集中进行操作治疗，动作柔软，头部刹车，遵医嘱使用止血药3、小儿坏死性结肠炎，合理饲养，严密监测大便颜色，监测腹胀、有无呕吐等3、姚丽娟护士长指导：(1)对两名护士进行评价指导，我科的两名护士经过仔细准备，在网上翻阅了许多新资料，取得了新的进展、教学检查形式的成功。(2)补充2点症状观察要点：一是出血症状的观察，要严格观察有无出血症状，如全身皮肤出血点、大便颜色、胃内状况等；二是皮肤的观察，尤其是输液部位的皮肤观察，早产儿由于皮肤柔软、血管壁薄，输液渗透可引起皮肤坏死、破损等一系列并发症(3)接下来请几位评委老师评价二、就相关知识点提问1、相关知识问题：姚丽娟护士长提问1、早产儿进行氧气治疗时的注意事项是？李维回答： 1、严格把握治氧方针，严密监测生命体征，根据病情选择合适的供氧方式，告知患儿家属使用氧气的必要性和危害性。2、颅内出血的临床表现如何？张玉芳回答：“易刺激，嗜睡，脑性哀鸣，前团隆起，呕吐，双眼斜视，呼吸急促，节奏不规则，出血贫血和黄疸”什么是新生儿介入？曾洁回答：抑制病房环境刺激，保持人性化护理、屈曲体位，新生儿抚摸、听音乐、非营养性吸烟4、什么是核黄疸？易玲“核黄疸”又称胆红素脑病，新生儿高胆红素血症时，不与胆红素结合而通过血脑屏障，中枢神经系统、脑基底核、丘脑下核等神经核被黄染，引起脑性瘫痪。早产儿的潜在并发症是什么？谭星回答“核黄疸、感染、坏死性小肠结肠炎、颅内出血、呼吸道相关肺炎、呼吸暂停”屏气是什么？彭艺回答说：“呼吸停止20秒以上称呼吸休止，蓝紫和呼吸常常变慢。”7、装在早产儿温箱中，如何根据体重调节温箱的温度？出生了暖气箱温度相对的体重35343332湿度1.0出生后十天以内10天后三周后五周后1.5出生后十天以内10天后四周后55%-2.0出生两天以内两天后三周后65%2.5出生两天以内两天后8、新生儿管饲养的注意事项是什么？梁月文回答说：“管饲按时定量，每次管饲前证明胃管在胃内，适当固定，防止脱出，每周更换鼻饲管。”三、护士长姚丽娟分析并总结了这次调查室本次检查室为严媛、胡慧等人做了充分准备，是一个普通的教育检查室，但是认真学习了早产儿护理的所有资料，在网上查阅了最新进展，并且流畅、整齐，护理问题和护理措施的列举比较全面。 希望通过本次检查室，主要熟悉早产儿的专业知识和专业操作，学习使用，在临床上更好地运用，进一步提高我们的护理质量。 请评审组护士长作出评价。 我们虚心倾听，不断改进工作。四、评审组人员讲评：1、戴可蓉护士长：我认为一级护士与护理措施无关，不具体，没有心理护理，二级护士没有检查呼吸机管道是否通畅，呼吸机管理措施不全面2、朱慧娟护士长：新生儿科做好充分准备，做好PPT，扩大学习面积，以下就房间问题提出我的建议(一)本次调查室的亮点：责任护士具有亲和力二、三级护士临床经验丰富。 三级护士对一二级护士有具体的评价和总结。(2)存在不足：一级护士提出需要解决的问题，必须注意条理出院指导三级护士不需要弥补一级二级存在的问题，可以提出更全面