新生儿呼吸窘迫综合征-庄德义.ppt

新生儿呼吸窘迫综合征（RDS）的治疗评价,内容,发病因素和发病率病因和病理生理临床表现实验室检查和胸片鉴别诊断治疗,发病因素,RDS增高：早产糖尿病母亲婴儿男婴双胎、多胎,RDS减少：母亲产前使用激素妊高症母亲胎膜早破48h药物成瘾母亲,发病率和胎龄有关,胎龄愈小，发病率愈高,病因和病理生理,病因：PS缺乏是RDS的根本原因病理生理：PS作用:肺泡表面张力肺泡内液-气界面，使肺泡缩小Laplace定律P（肺扩张压）=r一定时，T，PT一定时，r，P,病理生理,PS正常吸气末：呼气末：,PS缺乏吸气末：呼气末：,PS（-）,T,扩张不充分,病理生理,足月儿肺外形（乳胶固定）,早产儿肺外形（乳胶固定）,显微镜下足月儿和早产儿肺组织结构对比,：足月儿肺32周早产儿肺,病理生理,临床表现,进行性加重的呼吸窘迫(6hrs内)鼻扇和三凹征呼吸快(RR60/min)呼气呻吟发绀胸廓扁平，肺部呼吸音减弱3天后病情将明显好转,实验室检查,胸片,RDSCXR:可见弥漫性均匀一致的正常肺CXR细颗粒网状影及支气管充气征,RDSCXR：支气管充气征,RDSCXR：白肺,RDS合并左侧气胸,RDS合并右侧气胸,鉴别诊断,湿肺多见足月儿，系肺淋巴或/和静脉吸收肺液功能暂时低下；生后出现呼吸增快，但吃奶佳、哭声响亮及反应好；重者也可有发绀、三凹征和呻吟等；听诊呼吸音减低，可有湿啰音；胸片显示肺气肿、肺门纹理增粗和斑点状云雾影，常见毛发线；一般2448小时后症状缓解消失；,鉴别诊断,湿肺胸片,生后2小时见双肺细颗粒影，右肺更明显,24小时后以上改变消失，肺野正常,鉴别诊断,B组链球菌肺炎B组链球菌败血症所致的宫内感染性肺炎；母亲妊娠晚期有感染、羊膜早破或羊水有臭味史；临床及X线胸片表现与本病难以区别；机械通气时所需参数较低；病程与RDS不同。,鉴别诊断,膈疝阵发性呼吸急促及发绀；腹部凹陷，患侧胸部呼吸音减弱甚至消失,可闻及肠鸣音；X线胸片可见患侧胸部有充气的肠曲或胃泡影及肺不张，纵隔向对侧移位。,鉴别诊断,膈疝胸片左侧胸腔内可见充气的胃泡和肠管影，纵隔向对侧移位,鉴别诊断,B组链球菌肺炎胸片肺部表现与RDS不易区分,治疗,一般治疗:保温、生命征监测、纠酸、保证液体和营养的供给肺表面活性物质（PS）的临床应用辅助通气其他药物治疗,从临床循证医学角度，阐释疗效,治疗PS替代治疗,临床试验（Soll1992，Jobe1993）已证实使用PS可明显提高RDS的治愈率及早产儿的愈合。在既往大量的临床试验中PS的给药方式多种，将从CochraneLibrary系统评价中对以下几种PS治疗方式的疗效进行分析：早期预防性用药和选择治疗性用药单次给药和重复多次给药合成和动物提取天然PS的疗效对比,早期预防性用药和选择治疗性用药,Lotze和Wisell的多中心大样本临床试验结果表明：预防性和治疗性应用PS均能降低新生儿死亡率和气胸发病率（LotzeA，MitcbellBRetalMulticenterstudyofsurfactantuseinthetreatmentofterminfantswithsevererespiratoryfailureJPediatr,1998,132:40-47.WiswellTE,Amulticenter,randomized,controlledtrialcomparingSurfaxinlavagewithstandardcarefortreatmentofmeconiumaspirationsyndromePediatrics,2002,109:1081-1087）,早期预防性用药和选择治疗性用药,Soll和Moley(2009,CochraneLibrary)对8个RCT的临床试验进行Meta分析表明：预防性使用PS可提高胎铃30-32周早产儿的临床预后（降低死亡率(如图)和BPD发生率(如图），也可降低气胸(如图)、间质性肺气肿(如图)的发生率。同时预防性用药过程中未出现明显的致命性不良后果。,气胸：RR0.62；95%CI0.42,0.89,早期预防性用药和选择治疗性用药,间质性肺气肿：RR0.5495%CI0.36,0.82,早期预防性用药和选择治疗性用药,GA30周早产儿死亡率：RR0.61，95%CI0.48，0.77,早期预防性用药和选择治疗性用药,GA0.5)(VentoG,MatassaPG,etalHFOVinprematureneonateseffectsonpulmonarymechanicsandepithelialliningfluidcytokinesArandomizedcontrolledtrialIntensiveCareMed,2005,31:463-470),治疗辅助通气,2006年，英国高频震荡通气研究协作组对585名GA28周进行HFOV和CMV治疗RDS的CRT试验并予随访2年显示，两者患儿的致残率无显著差异性(RR0.93;95%CI0.74,1.16)；神经发育评分与通气模式无相关性(RR1.13;95%Cl0.78,1.63);进一步说明HFOV和CMV在早期治疗RDS上无差异性。(MarlowAetalRandomisedtrialofhighfrequencyoscillatoryventilationorconventionalventilationinbabiesofgestationalage28weeksorless:respiratoryandneurologicaloutcomesat2years.ArchDisChildFetalNeonatalEd2006;91:F320F326.),治疗辅助通气,通过检索CochraneLibrary数据库，截止目前关于HFOV治疗RDS的RCT数据与2007年(如上)相同无变化。因此，HFOV治疗NRDS的确切临床效果尚待进一步大样本随机对照试验证实,其他药物治疗,产前使用皮质激素预防RDSDevenderRoberts（CochraneLibraryIssue42008年）对21个产前试验皮质激素（24mg地塞米松或倍他米松）的RCT分析显示：可明显降低早产儿死亡率(RR0.69,95%CI0.58,0.81)、RDS(RR0.66,95%CI0.59,0.73)、IVH(RR0.54,95%CI0.43,0.69)及NEC(RR0.46,95%CI0.29,0.74)的发生率，减少早产儿的呼吸支持及入院率。由此可见，单剂使用皮质激素可加速胎儿肺成熟，从而预防RDS的发生。,其他药物治疗,产前使用皮质激素预防RDS重复使用皮质激素对早产儿影响：2000名孕23-33周有分娩早产儿危险倾向的孕妇在产前重复使用皮质激素，与安慰剂