角膜病

1,中山眼科中心 吴慧敏,角 膜 炎,1、掌握三大感染性角膜炎的鉴别诊断2、学习感染性角膜炎的诊断思路3、掌握如何描述角膜的病灶,学习重点,2,3,角 膜 透 明,4,角膜炎常见症状,眼痛、畏光、流泪、分泌物、视力下降、眼睑痉挛等,5,常见体征,角膜浸润,病变的性质、部位、形态、大小、边界、分泌物以及是否伴有卫星病灶或伪足等,角膜溃疡,角膜云翳,6,角膜斑翳,角膜白斑,7,角膜水肿,角膜新生血管,虹膜前粘连,角膜后Kp,8,前房积脓,CASE 1,患者，女，25岁，学生，因“右眼红痛，伴视力下降3天”就诊。 患者3天前在因佩戴“美瞳”接触镜后，右眼眼红痛、畏光、流泪，遂取下接触镜，后未行进一步处理，次晨红痛加剧，看不清东西，分泌物多略带黄绿色，现诉视力有所好转。 既往史无特殊。否认药物过敏史,VOD：FC/20cm, VOS: 1.2眼压： OD: Tn OS(NCT): 15mmHg,查体,10,OD,裂隙灯检查,上下眼睑稍红肿,角膜中央可见4*5mm的类圆形溃疡灶，边界不清，表明污秽,余角膜水肿,周边可见液化性坏死，,结膜水肿，混合性充血血,右眼上下眼睑稍红肿，结膜水肿，混合性充血角膜中央可见一45mm类圆形溃疡病灶，边界不清，表面污秽；余角膜水肿周边可见黄白色环形液化性坏死灶。左眼查体正常。,体征：,12,病例特点,发病诱因：佩戴角膜接触镜后佩戴接触镜后12天发病，起病急，刺激症状重眼部体征：结膜混合充血，角膜液化性坏死和溃疡灶角膜化脓灶发展迅猛，数天内波及全角膜、甚至角膜穿孔,初 步 诊 断？,感染性角膜炎真菌？细菌？病毒？棘阿米巴？其它,感染性角膜炎,非感染性角膜炎,OR,15,进一步诊断,革兰氏阳性菌？,细菌性角膜溃疡 OD,革兰氏阴性菌？,革兰氏阳性菌所致角膜溃疡,角膜中央偏下圆形局限性溃疡病灶,大小3*3mm，边界清楚，周围基质浸润,球结膜混合充血, 水肿,前房积脓,革兰氏阴性菌所致角膜溃疡,迅速发展的角膜液化性坏死，边界不清,大量前房积脓,大量脓性分泌物,进一步诊断,革兰氏阴性菌角膜溃疡 OD,进一步检查,角膜刮片与镜检 细菌培养与药敏 真菌培养与药敏,微生物检查结果,微生物检查结果绿脓杆菌,最终诊断,绿脓杆菌性角膜炎 OD,治疗,1）药物抗菌治疗初期广谱抗生素滴眼液频点眼（最有效途径） 氨基糖苷类+喹喏酮类（妥布+氧氟/环丙沙星）根据药物敏感试验选择敏感药物滴眼液、眼膏、结膜下注射、全身给药2）并发症治疗 （局部使用胶原酶抑制剂及散瞳药）3）手术治疗 敏感抗生素控制感染无效，濒于穿孔或已穿孔，行治疗性穿透性角膜移植；化脓性眼内炎手术治疗,CASE 2,患者, 男, 25岁，因“右眼反复红、痛5年，加重4天”就诊。 患者于5年前始在感冒后反复出现右眼红、痛，伴视力下降；4天前患感冒后, 自觉右眼眼红, 痛, 流泪。用过“氧氟沙星滴眼液”,自觉症状无好转, 遂来我院就诊。每次发病无外伤史,无戴角膜接触镜史。,VOD：0.7 VOS：1.0 眼压 ： TOD 16mmHg TOS 14mmHg,查体,27,裂隙灯检查,OD,结膜睫状充血,荧光素染色后角膜中央见树枝状溃疡，边缘呈羽毛状，末端膨大，周围见散在斑片状云翳,初 步 诊 断？,病毒性角膜溃疡 OD 诊断依据：感冒后发病，反复发作病史刺激症状较轻溃疡特征：树枝状溃疡，可新老病灶并存，溃疡面较洁净，无脓性分泌物,进一步检查,组化染色：病毒抗原技术：病毒,单纯疱疹病毒性角膜炎 OD,最 终 诊 断,30,治疗,1）抗病毒药物治疗：局部或全身使用阿昔洛韦、更昔洛韦环胞苷、干扰素2）辅助治疗：盘状角膜基质炎局部可使用激素，必须联合抗病毒树枝状或地图状角膜炎禁用激素3）手术治疗：角膜移植,患者，男，45岁，果农，因“左眼视力逐渐下降10余天”就诊。 患者十余天前采收水果时被树枝划伤左眼，头2天有些眼痛及流泪，过后自觉已愈，但约过十天后左眼再次出现红痛，视力逐渐下降，当地医生诊断为“角膜炎”，经长期用庆大霉素、疱疹净等多种抗菌素眼药水滴眼，已治疗个多月无效，故来诊。 既往史无特殊。否认药物过敏史。,CASE 3,VOD：1.2, VOS: HM/30cm眼压： OD(NCT): 12mmHg OS: Tn,查体,33,34,裂隙灯下,结膜混合充血水肿,OS,免疫环,前房积脓2mm,角膜中央偏下方有65mm灰白色致密的斑块状隆起病灶，表面欠光泽如牙膏状，周边云翳，余角膜水肿,35,需要做什么检查诊断及诊断依据拟行治疗方案,CASE 3,角膜刮片,涂片 细菌培养+药敏实验 真菌培养+药敏实验 共焦显微镜,进一步检查,镜检见真菌菌丝,共焦显微镜见真菌菌丝,CASE 3,最终诊断,真菌性角膜溃疡 OS, 植物性眼外伤史（树枝） 起病较缓（10天），刺激症状轻 体征：左眼视力HM/30cm ，结膜混合充血，角膜中央偏下方有65mm灰白色致密的斑块状隆起病灶，表面欠光泽如牙膏状，前房积脓2mm，呈粘稠状。 抗菌素治疗无效。,诊断依据,40,病原学检查：在抗真菌治疗前药物治疗: 局部抗真菌滴眼液频繁点眼，全身口服或静脉滴注抗真菌药物。两性霉素B,那他霉素,氟康唑, 氟胞嘧啶（常联合应用抗细菌药）并发虹睫炎:散瞳手术治疗:清创术,结膜瓣遮盖,角膜移植隔离治疗 禁用糖皮质激素,治疗方案,42,病原学检查：在抗真菌治疗前药物治疗: