胸腰椎骨折诊疗规范

胸腰椎骨折诊疗规范意见初稿常德市第一中医院脊柱科周明一、疾病诊断1 .诊断标准(1)病史：外伤史。(2)体检有明确的体征：不伴胸腰背部疼痛、活动受限、合并或神经损伤。(3)辅助检查： x线、CT (三维)、MRI、骨密度。2、诊断1、病名：胸腰椎骨折2、中医辨证分型早期血瘀阻滞型、中期血瘀阻滞型、后期肝肾衰竭型。 例如胸腰椎骨折(早期气血瘀阻型)。3、西医分型：(压缩骨折型、破裂骨折型、安全带骨折型(chance骨折)、骨折脱位型)如胸腰椎压缩性骨折。二、治疗方案1 .保守治疗：(1)适应证：各种稳定性脊柱胸腰段骨折轻度不稳定性骨折无神经损伤者x线片，CT扫描显示椎体高度丧失1/3，椎管内骨块占位率不足30%。(2)复位方法：过伸牵引下体位复位：患者采用腹卧位硬板床，双手跨肩握住牵引床，双助手站在床尾，提起患者的双下肢直至胸腹部离开床面，使脊柱过伸，复位者的手掌压迫椎棘突，使患者身体过伸位，有利于复位。 枕垫法：牵引复位后，患者以仰卧位的硬板床、伤椎为中心铺垫枕垫，从5cm开始每天增高1-2cm、15cm，逐渐增厚，脊柱伸展过度，伤椎复位。 该方法也适用于高龄体质差者，但在过伸牵引下不能承受体臭复位。(3) :复位后锻炼：、五点支撑法：患者仰卧在板床上，头部、双肘和脚后跟五点支撑全身，背部全力伸向空中。 伤后7-10天可采用该方法。 三点支持法：按五点支持法发展，患者双臂放在胸前，头部和双脚支持力量，全身伸向空中。 伤后两周可采用这种方法。 飞燕水法：患者俯卧后伸展，枕在小腿和脚踝上，头部和肩膀尽量向后倾倒，同时下肢尽量伸直后伸展，全身浮起，只有腹部挂在床上，画弧形，通称“双翘”。 这种方法要求很高，多用前两种方法练习一会儿再采用。(4)、后期治疗方法及注意事项：配合本科专用中药局部外熏洗；理疗等促进局部损伤神经修复；活血、消肿、促进骨折愈合、止痛等药物对症治疗(如血栓通、七叶皂苷、复方骨肽、双氯芬酸钠等)；绝对卧床3个月3个月后在胸腰段支架上卧床2手术治疗：包括椎体成形术、后路手术、前路手术(1)经皮椎体成形术、经皮椎体后凸成形术(PVP/PKP ) :适用于高龄、体质差、椎体压缩不大、骨质疏松的人。 病人术后一周内可以下床。 该方法具有切开少、创伤少、时间短、费用少、恢复快、安全的特点，是老年骨质疏松性骨折的优先治疗。(二)前路/后路手术：那个手术的特点现在有几个观点1、胸腰椎损伤分型和评分系统(thoracolmbarinuryclassificationandseverityscore，TLICS )。 具体标准为： (1)骨折形态表现：压缩性骨折1点爆裂性骨折2点旋转型骨折3点牵引骨折4点。 有重复的话得最高分。 (2)椎体后方韧带复合结构的完整性：完全者0分不完全断裂者2分完全断裂者3分。 (3)患者的神经功能状态：无神经障碍者为0分不完全损伤者或马尾综合征者2分完全性脊髓损伤者为3分。 各得分合计为TLISS总分，该系统5分以上者应考虑手术治疗，3分以下者应考虑非手术治疗，4分以下者可选择手术或非手术治疗。2、以下两点之一具有手术特点： 1、是否合并椎管压迫，是否伴有脊髓或神经损伤。 并发脊髓损伤时，可以判断脊髓损伤的程度是完全性障碍还是不完全性。 2 .是否存在不稳定。 脊柱骨折不稳定性的概念仍然模糊不清。 目前比较通用的胸腰椎骨折不稳定性标准是任何双柱损伤的骨折都是不稳定骨折。3、脊柱负荷评价系统(Load-Sharing scoring system )备受关注。 Parker等19在椎体粉碎程度、骨块进入椎管的范围、后凸畸形程度等3个方面进行评分评价，各项分别为3分，最低为3分，最高为9分。 36分钟可单独进行后路手术，7分店可单独进行前路手术。Vaccaro等14认为影响胸腰椎骨折手术入路的最重要的两个因素是TLICS三个因素中椎体后韧带复合结构的完整性和神经系统功能状态。 其基本原则是，有不完全神经功能损伤，影像学检查中从脊柱管前方被压迫者，通常需要前路减压，对椎体后方韧带复合构造破坏者，通常需要后路手术的双方损伤者，通常需要前后路的联合。手术治疗的任务主要是恢复：(1)椎体的高度、排列和弯曲度(复位、矫正)。 (2)解除(减压)神经压迫。 (3)重建脊柱稳定性(固定、融合)。(3)后路手术(参照脊柱外科学中改良Dick固定器手术章)；1、适应证：，参考以上手术指标的内容。 T8-S1各种不稳定骨折脱位合并截瘫者。 多用于破裂骨折或伴后柱损伤者，需要椎板切除或后外侧入路减压术者。2、禁忌症：损伤2周以上或陈旧性脱位者。3、术后注意事项：术后卧床1个月，功能训练在支撑下起床活动x线结果取消固定时间(10-12个月)术后12-14天出院，术后1、2、3、6、12个月入院复查。 抗炎、循环改善、促进骨折愈合的对症疗法、中药三期辨证法治疗。(4)前路手术(见脊柱外科学中胸腰椎前路手术章)1、适应证：，参考以上手术指标的内容。 胸腰椎骨折脱位伴不完全性麻痹，硬脊膜前方存在压迫，是前路手术的绝对禁忌证。 骨折类型最适合破裂性骨折和弯曲压缩性骨折。 脱臼已超过23周，后路手术伴难以复位的不完全截瘫需要减压手术者。术后注意事项：监测生命体征及伤口引流情况，术后48拔出引流管，不需要时输血常规抗生素处理57天禁食2天，静脉补液，可能发生的肠膨胀气体鼓励深呼吸和咳嗽，及时处理胸部并发症。 睡床，适当抬起床头，有利于呼吸和引流，不宜半卧位，避免脊柱前屈后柱完全者可在术后2周内起床，后柱损伤者建议卧床2个月。 术后12-14天出院，出院前，术后3、6、12个月复查x片1次。 抗炎、循环改善、促进骨折愈合的对症疗法、中药三期辨证法治疗。三、内治药：所有骨折患者均采用骨折三期辨证法治疗初期活血化瘀，消肿止痛(桃红四物汤加减，独圣活血片)。以中期接骨续肌为主，辅助营养止痛，舒筋活络(续骨活血汤)或骨康胶囊，每日3次，每次3粒。后期养肝肾、血气、强筋骨(补肾壮肌汤)。四、功能恢复1 .非手术初期：以肌肉舒缩活动为主中期：持续肌肉舒缩活动，配合加强腰背肌功能训练的中药熏洗患部，导入中药离子，结合中药按摩手法按摩患部。后期：重点是加强腰背肌的功能锻炼。 在支具保护下起床活动，继续清洗中药烟雾和患部，导入中药离子，结合中药按摩手法按摩患部。2 .手术术后立即开始患肢肌自主功能训练，进行腰背肌功能训练，在支撑件保护下进行离床活动。五、疗效判定：1、痊愈：骨折完全愈合，胸腰背部活动无限制，软组织无肿胀，活动无疼痛。2、尚可：骨折愈合，胸腰背部活动受轻微限制，活动时有轻微疼痛。3、没有治愈：骨折延迟愈合或不愈合。附件：桃色四物汤：桃仁10g川芎6g归属10g赤芍10g面料10g红花6g丹皮10g香附属10g延胡索10g肿胀明显茯苓，加木通的疼痛明显加乳香，无药可用。续骨活血汤当归尾10g赤芍