华法林的临床应用0502.ppt

华法林的临床应用,1,主要内容,一、华法林是什么样的药物？二、哪些因素影响华法林药效?三、如何选择华法林剂量？四、如何监测华法林？五、哪些患者需要华法林？六、特殊情况的使用,2,一、华法林是什么样的药物？二、哪些因素影响华法林药效?三、如何选择华法林的剂量？四、如何监测华法林？五、哪些患者需要华法林？六、特殊情况的使用,主要内容,3,口服,静脉,Xa,IIa,TF/VIIa,X,IX,IXa,VIIIa,Va,II,纤维蛋白,纤维蛋白原,AdaptedfromWeitz151:713-719,肝、肾疾病1酒精滥用1恶性肿瘤1老年1血小板计数减少1再次出血危险2高血压1贫血1遗传因素-额外的跌倒危险1卒中1,23,HAS-BLED出血风险积分,24,华法林禁忌证,下列情况暂不宜用华法林：围手术期（含眼科与口腔科手术）或外伤明显肝肾功能损害中重度高血压（血压160/100mmHg）凝血功能障碍伴有出血倾向活动性消化性溃疡妊娠其他出血性疾病,25,如何处理出血？,较轻出血:如牙龈出血、皮肤淤点：根据化验结果减少剂量1/4-1/8明显出血：如鼻衄、血尿可停用华法林1一2天严重出血：如咯血、呕血、颅内出血、眼底出血，必须停药并立即静注维生素K1，出血停止后观察，选择时机重新抗凝危重病例使用新鲜冰冻血浆或凝血因子浓缩剂，补充凝血因子,26,INR异常升高的处理建议,27,抗凝治疗的管理,抗凝门诊1患者便携式自我监测仪2,3计算机辅助4,5提高抗凝治疗质量减少出血,1ArchInternMed1998;158:1641-72ThrombHaemost2000;839:661-53Lancet2000;356:97-1024Lancet1998;352:1505-95ThrombHaemost2000;83:849-52,28,抗凝门诊vs家庭医生,WilsonJA.CMAJ2003:293,29,主要内容,一、华法林是什么样的药物？二、哪些因素影响华法林药效?三、如何选择华法林剂量？四、如何监测华法林？五、哪些患者需要华法林？六、特殊情况的使用,30,长期口服抗凝治疗的心血管疾病,心房颤动人工心脏瓣膜置换心室附壁血栓深静脉血栓肺栓塞其他,31,静脉血栓和心腔内血栓的机制相似,动脉血栓,静脉血栓,血流速快,血流速慢,32,如何预防房颤相关的卒中？,有效治疗心律失常药物治疗控制心室率或节律控制电复律射频消融或外科迷宫手术抗栓治疗预防心腔内血栓形成抗凝药物：华法林，肝素抗血小板药物：阿司匹林，氯吡格雷治疗卒中的危险因素高血压和糖尿病戒烟,33,华法林预防房颤卒中的研究,荟萃分析与安慰剂比较，卒中危险下降64%与阿司匹林比较，卒中危险下降38%与双重抗血小板治疗的对比卒中危险下降72%严重出血风险相似高龄老年人与阿司匹林比较，卒中危险下降54%与阿司匹林比较，不增加严重出血风险,34,根据CHADS2评分选择抗栓治疗,充血性心力衰竭/左心室功能障碍（CHF/LVdysfunction）+1高血压（Hypertension）+1年龄75years（Age）+2糖尿病（Diabetesmellitus）+1既往卒中/TIA/外周动脉栓塞（PriorStroke/TIA/TE）+2,Cammetal.2010,35,2%华法林,60%无抗凝,阿司匹林38%,中国心房颤动抗栓治疗现状,胡大一等。中华内科杂志，2004；孙艺红等。中华内科杂志，2004；43：258-260,9.64%华法林,90.36%非抗凝,人群流调住院患者,36,静脉血栓栓塞防治,高危住院患者的预防性抗凝骨科等高危外科手术内科危重患者DVT/PE长期治疗,37,VTE预防急性期首选肝素（UFH/LMWH/a抑制剂）；需要重叠高危患者（THR或TKA、脊髓损伤）术后需延长预防时间者，可用华法林（INR目标值2.5；INR2.0-3.0）。VTE长期治疗首选调整剂量使INR维持在2.5（2.03.0）接受无限期抗凝治疗患者应定期评价继续治疗带来的风险获益采用加压超声反复探查有无残留血栓形成，或反复监测血浆D-二聚体水平,静脉血栓栓塞防治,38,VTE长期抗凝治疗策略,可逆性VTE首发,首次特发性VTE,癌症患者VTE,3个月6个月12个月长期,*可能需要长期治疗,VTE复发,具有血栓倾向,39,D-二聚体预测VTE复发,Eichinger,JAMA2003,290:1071-4.,40,人工心脏瓣膜,多数机械瓣膜INR2.53.5生物瓣INR2.03.0主动脉瓣二叶式机械瓣INR2.03.0,瓣膜类型,ESC,第一代INR3.04.5,第二代二尖瓣INR3.03.5主动脉瓣INR2.53.0,ACCP,41,主要内容,一、华法林是什么样的药物？二、哪些因素影响华法林药效?三、如何选择华法林剂量？四、如何监测华法林？五、哪些患者需要华法林？六、特殊情况的使用,42,ACCP指南：应用任何抗凝药物前，均应经CT或MRI扫描证实确定没有颅内出血并评价缺血范围梗死面积大，临床症状恶化，不明原因头痛，常规复查头部CT没有颅内出血并且梗塞范围较小的房颤患者，只要血压正常，可用华法林，INR维持在2-3。2周后可考虑给药。,卒中急性期何时开始华法林？,43,围手术期抗凝,肝素15000Ubid低分子肝素100U/kg术前24小时停用静脉滴注（1300U/h）至术前5小时停用,术前术后*,术后12小时同时给予肝素与华法林持续45天直至INR达标,*术后出血高危，肝素和低分子肝素推迟24小时或更长的时间。对牙科操作，可以用氨甲环酸、氨基乙酸漱口，不需要停用抗凝药物。,术前45天停用华法林使INR1.31.5,维持剂量华法林低剂量肝素（5000U）/低分子肝素皮下,肝素5000U低分子肝素皮下注射每日两次,高危中危低危,44,妊娠期间的抗凝,如所需剂量不大，可用肝素/低分子肝素,早期*中期晚期38周,华法林,华法林,肝素/低分子肝素分娩前12小时停用，后与华法林重叠使用4-5天,*胚胎病中枢神经系统病变和出血,肝素/低分子肝素,45,急性冠状动脉综合征或植入支架的患者，同时需要口服抗凝药物阿司匹林+氯吡格雷阿司匹林+华法林氯吡格雷+华法林华法林,冠心病伴房颤的抗凝,46,严重出血脑卒中,支架内血栓心肌梗死,47,冠心病伴房颤,48,新型抗凝药物,TFPI(tifacogin),FondaparinuxIdraparinux,利伐沙班LY517717YM150DU-176b,Ximelagatran达吡加群,口服,静脉,DX-9065a,Xa,IIa,TF/VIIa,X,IX,IXa,VIIIa,Va,II,Fibrin,Fibrinogen,AT,APC(drotrecoginalfa)sTM(ART-123),TTP889,49,华法林,ApixabanDabigatranRivaroxaban,新型抗凝药物,费用瓣膜病特异性拮抗剂肾功能不全合并用药和药物转换,50,总结,华法林通过抑制凝血因子的活化发挥抗凝作用小剂量起始，逐渐增加剂量规律监测INR保证抗凝治疗有效且安全抗凝治疗同时应避免出血并发症华法林是静脉系统或心腔内血栓栓塞性疾病长期治疗的首选新型口服抗凝药物可以部分替代华法林,51,华法林的作用机制华法林的适应证和抗凝强度华法林的剂量调整和监测出血或INR过高时的处理特殊情况下的治疗,要点,52,谢谢,53,低危因素中危因素高危因素,