化脓性脑膜炎06161.ppt

化脓性脑膜炎PurulentMeningitis,定义：由化脓性细菌引起的脑膜炎症的统称临床是以发热呕吐头疼精神改变以及脑膜刺激征脑脊液改变为特征,主要内容病因学病理与发病机理临床表现诊断与鉴别诊断并发症及后遗症治疗,病因学病理与发病机理临床表现诊断与鉴别诊断并发症及后遗症治疗,-病因学-,1.化脑的病因与病人的年龄相关：,年龄越小，发病率越高大肠杆菌脑膜炎：3个月，尤2周内常伴有腹泻、尿布皮疹等生后1-2月，最常见的致病菌是反映母体菌丛或婴儿存在的环境中的菌丛，例：G-大肠杆菌、B组链球菌,肺炎球菌脑膜炎：2岁，尤6个月多见于冬春季节常以呼吸道感染为前驱病，常继发于肺炎、中耳炎、乳突炎后。流感杆菌脑膜炎：3个月3岁以6个月1岁小儿多见，冬春季多发,金葡菌脑膜炎：各年龄期均可见常伴有皮肤化脓性病灶或发生于金黄色葡萄球菌败血的病程中例：金葡菌肺炎、骨髓炎,2.化脑的病因与机体的免疫状态营养不良（重度）、恶性肿瘤（白血病）、先天免疫缺陷、长期应用激素，条件致病菌3.有否先天发育畸形脊膜膨出、鼻窦漏、皮肤窦道4.医源性：脑外科手术、腰穿等等,特殊人群中致病菌：3个月以下幼婴、营养不良、免疫缺陷者易发生大肠杆菌、葡萄球菌，甚至绿脓杆菌等感染；,病因学病理与发病机理临床表现诊断与鉴别诊断并发症及后遗症治疗,发病机制（细菌侵入途经）,1.血行：常见通常是由菌血症发展而来的细菌鼻咽部（隐匿、繁殖）血流营养中枢NS的血管，局部形成血栓释放细菌栓子经血液循环通过血脑屏障脑膜,2.临近器官感染：副鼻窦炎、中耳炎、乳突炎、颅脑外伤时3.经先天发育畸形的薄弱处4.外科手术、腰穿等,脑膜为主的炎症病理：蛛网膜、软脑膜炎症，脓性渗出物；弥漫性脑水肿;闭塞性小血管炎。,脑脊液循环,:室间孔CSF由侧脑室脉络膜丛产生侧脑室-中脑导水管中央孔，马、路氏孔三脑室-四脑室-蛛网膜下腔蛛网膜颗粒回吸收大静脉窦,侧脑室,室间孔,第三脑室,中脑导水管,第四脑室,正中孔侧孔,蛛网膜下腔,脉络丛,脉络丛,脉络丛,蛛网膜粒,静脉窦,静脉,动脉,动脉,动脉,脑脊液循环图,脑脊液循环:,脑脑膜颅骨的结构关系,脑和脊髓的侧面模式图,梗阻性脑积水：稠厚的脓块或粘连闭塞马、路氏孔及大脑导水管梗阻性脑积水交通性脑积水：大脑表面蛛网膜因炎症发生粘连、萎缩影响脑脊液的吸收交通性脑积水,硬膜下积液（积脓）；脑积水：非交通性，交通性脑室膜炎各种神经功能障碍,颅底汇集诸多颅神经,并发症及后遗症的病理学：硬膜下积液（积脓）脑积水：（交通性或非交通性）脑室膜炎各种神经功能障碍（失听、视力减退、智低、瘫痪、癫痫等）,-病理-,病因学病理与发病机理临床表现诊断与鉴别诊断并发症及后遗症治疗,临床表现,各种细菌所致脑膜炎的临床表现大致相仿：发热、颅压增高、脑膜刺激症其临床表现很大程度上取决患儿的年龄年长儿：表现较典型小婴儿和新生儿：较隐匿，不典型,颅骨Craniums,(between2frontalbonesand2parietalbones),(trilateralbetween2parietaibonesandoccipitalbone),骨缝cranialsuture(betweenbones),前囟,后囟,与体格生长有关的其它系统发育,Raiseintracranialpressure,HydrocephalusMeningitis,颅内压增高,病因学病理与发病机理临床表现诊断与鉴别诊断并发症及后遗症治疗,诊断,确诊在于脑脊液的改变化脑的预后与早期诊断密切相关,早期诊断，早期治疗；任何发热，伴惊厥、意识障碍、颅压高或脑膜刺激征，而原因不明者，均应考虑此病。注意幼婴、新生儿、不规则治疗后患儿的不典型表现脑脊液检查是确诊的主要依据常规检查：压力、外观、白细胞数、糖；生化检查：糖、蛋白、氯化物寻找病原菌：涂片Grams或美兰染色、培养（药敏）,-诊断-,流脑皮疹,考虑应做腰穿的几种临床情况：,1.发热伴NS症状2.婴儿凝视、尖叫、神萎、前囟隆、激惹等3.有感染中毒症状或体温持续较高伴呕吐、前囟饱满,实验室检查,（一）CSF的送检常规：外观混浊、甚至脓性细胞数：数百数万*106/L，多核为主生化：糖（正常CSF中糖含量约为血糖的50-60%）氯化物蛋白常400mgLDH：一般100/dl可提示预后涂片培养：以期找到病原菌特异性抗原检测：提供快速病原体诊断,（二）血液检查：周围血象：WBC，中性核比例增多血培养：常阳性，（三）脑电图检查EEG可有改变，但非特异性（四）CT检查可发现局灶性病变及并发症,（五）几种新的CSF检查1.肿瘤坏死因子（TNF）化脑（+）病毒脑（-）2.磷酸已异构酶（PHI）正常6/L化脑40/L3.干扰素（IFN）病毒感染时，IFN特异性与不彻底治疗化脑鉴别4.细胞酸性磷酸酶染色是细胞内的水解酶颗粒，染色可区别病脑和化脑,化脑CSF的改变特征：早期糖降低、外观脓性、涂片和培养找到致病菌、WBC显著增高且分叶核为主、蛋白明显增高。,结脑CSF的改变特征：,糖降低、外观毛玻璃样、蛋白明显增高、WBC轻度增高且单核为主、薄膜涂片和培养找到致病菌。,病脑CSF的改变特征：外观清亮糖正常WBC正常或轻度增高，且单核为主蛋白轻度增高找不到致病菌特异性抗体,与其他脑膜炎鉴别病毒性脑膜、脑炎：感染中毒症状不突出、CSF改变；结核性脑膜炎：亚急性起病及缓慢进展、CSF、脑外结核灶、PPD；,结脑、化脑、病毒脑鉴别表,结脑、化脑、病毒脑鉴别续表,病因学病理与发病机理临床表现诊断与鉴别诊断并发症及后遗症治疗,合并症,（一）硬脑膜下积液积液2ml，蛋白定量40mg/dl以上。以流感杆菌脑膜炎合并者最多，其次为肺炎球菌脑膜炎常在起病后7-10天发生，一岁以下，发病率10-60%其原因与以下因素有关：1、脑血管壁通透性明显增加2、脑血管炎性栓塞，特别是桥静脉，局部渗透压,有下列情况之一者，应疑有硬脑膜下积液：1、脑膜炎呈慢性经过2、经治疗病情好转后，又出现高热、呕吐、惊厥等症状3、前囟持续或反复隆起4、头围进行性增大或有颅压增高症状5、有局灶性神经系统体征,（二）脑积水较多见于肺炎球菌及流感杆菌脑膜炎往往发生于治疗不当或过晚的病人，多见于新生儿和小婴儿（三）脑脓肿以金葡菌、肺炎球菌脑膜炎多见因治疗不彻底或未及时控制感染,在治疗过程中如遇病程迁延、体温不退、颅压增高或出现局部定位体征应考虑以上合并症头颅CT,a.TransverseT1Wimageaftercontrastadministrationrevealsringlikeenhancementinoccipitalregionandabnormalenhancementoftheependymaloftheventricles,b.coronalT1Wimageofsamepatient,颅骨透照试验,正常透照,硬膜下积液透照,脑室管膜炎,表现治疗中发热不退惊厥前囟饱满,（四）低钠综合症因下视丘受累抗利尿激素分泌过多水储留低钠血症血钠120meq/L：食欲减退,恶心,呕吐,烦躁血钠110meq/L：昏迷,惊厥（五）其它颅神经受累、肢体瘫痪、动脉炎、继发性EP,病因学病理与发病机理临床表现诊断与鉴别诊断并发症及后遗症治疗,治疗,强调：早期诊断、及时、合理治疗（一）控制感染：关键在抗菌素的选用原则1.针对病原菌选择2.选择易透入CSF之杀菌剂3.早期、足量、静脉给药，维持一定时期,.病原菌未明确者：1.多选择第三代头孢菌素氯霉素：50-100mg/Kg.d(过敏)2.机体免疫力低下或局部感染致病者，病原菌常为葡萄球菌或G-杆菌：半合成青霉素（新青）：150-300mg/Kg.d,目前临床选用的几种三代头孢：头孢氨噻肟（Cefotaxime）50100mg/kg.dQ12hQ8h重症：200mg/kgd静滴or静推国内已列为常用药，对婴幼儿和围产期感染也安全有效,抗菌谱：1、对G杆菌（大肠、流感、变型）活性较其它头孢菌素都强2、对绿脓杆菌疗效亦优于羧苄青3、对多数细菌产生的-内酰胺酶有较大的稳定性4、对肺炎、溶链也有较强的抗菌活性副作用：较少，红斑、静脉炎、腹泻大剂量：偶有皮肤搔痒、SGPT升高,.已知病原菌，药敏结果作参考肺炎球菌：青霉素：20-80万U/Kg.d一般不600-1000万U/d氨苄青：100-200mg/Kg.d（或氯霉素）流感杆菌：氨苄青200mg/Kg.d（或氯霉素）或(头孢三代)葡萄球菌：青霉素（或新青）：150-300mg/Kg.d大肠杆菌：氯霉素（氨苄青）,头孢三嗪噻肟（CeftriaxoneCTRX）（头孢曲松）婴儿：80100mg/kg.d，Qd或Q12h，新生儿：2080mg/kg.d静滴or静推早产儿：50mg/kg.d，总量4g/d,快速杀菌剂，抗菌谱广，CSF中浓度高，但对粪链球菌、假单孢菌属（如绿脓杆菌等）则杀菌活性低在实际应用中对肝、肾功能、神经系统、造血系统均未见明显毒性反应,（二）对症支持治疗1.对颅高压的处理适当用脱水剂2.加强护理，保证充足的能量和液体3.对症退热、止痉、吸氧、吸痰4.硬脑下积液的处理穿刺放液或手术,（三）关于激素的治疗有报道Dx或安慰剂+头孢噻肟双盲对照治疗化脑:婴儿和儿童化脑，Dx和抗菌素协同应用,有减轻脑膜炎症和改善预后的作用美国儿科学会传染病委员会建议:婴儿和年龄2个月以上的流感杆菌脑膜炎患儿，在开始使用CTRX治疗的同时给Dx,剂量:0.6mg/Kg.d分四次静推，连用四天。,其它：脑室膜炎：侧脑室穿刺注药（慎重）；脑积水：腹腔、胸腔分流装置；癫痫；抗癫痫药物。,（四）后遗症的治疗功能锻炼、针灸推拿、药物：胞二磷