临床医学概论の概论之体征.ppt

第四章体格检查,内容概要,1、基本检查法：视、触、口、听、嗅；2、一般检查：全身状态、皮肤、淋巴结；3、头颈部检查；4、胸部检查：胸廓、肺、心脏、血管；5、腹部检查；6、脊柱与四肢检查；7、神经反射检查：浅反射、深反射、病理反射、脑膜刺激征。,学习要求,掌握：主要器官（头颈部、胸部、腹部、脊柱四肢、神经）部位及基本检查方法。熟悉：视、触、叩、听诊四种检查方法的内容。了解：各种检查点的标准与临床意义。,第一节基本检查法,1、视诊；2、触诊：浅部触诊法、深部触诊法；3、叩诊：间接叩诊法、直接叩诊法；4、听诊:听诊器；5、嗅诊：,第二节一般检查,一、全身状态：1、性别2、年龄3、生命体征：体温、呼吸、脉搏、血压4、发育与体型：无力型、正力型、超力型5、营养状态：良好、中等、不良、过度6、意识状态：正常清醒意识障碍：嗜睡、模糊、谵妄、昏睡、昏迷7、面容与表情：急性、慢性8、体位：自主、被动、强迫9、步态：,二、皮肤,1、颜色：苍白、发红、发绀、黄染、色素沉着、色素脱失；2、湿度、温度；3、弹性；4、皮疹：斑疹、丘疹、玫瑰疹；5、皮下出血：瘀点、紫癜、瘀斑、血肿；6、肝掌与蜘蛛痣7、水肿：凹陷性、非凹陷性（粘液性）,三、淋巴结,1、检查顺序：头部、颈部、腋窝、腹股沟、掴窝2、检查内容：部位、大小、数目、硬度、压痛、活动度、粘连3、肿大的原因：炎症、结核、肿瘤转移,第三节头颈部,一、头面部：头发、头皮、头颅外型、大小、运动受限二、头部器官：1、眼：眼眉、眼睑、结膜、眼球、巩膜、角膜、瞳孔、晶体、视力2、耳：外耳道、乳突、听力3、鼻：分泌物、鼻窦（包括：上颌窦、额窦、筛窦）4、口：口唇、黏膜、牙齿、舌、咽部及扁桃体5、腮腺,三、颈部,1、外形及运动2、颈部血管：颈静脉怒张、动脉搏动、血管杂音3、甲状腺：视诊、触诊、听诊4、气管：位置,第四节胸部,一、胸部的体表标志：1、骨性标志：,胸骨上切迹,胸骨柄,胸骨角,腹上角,剑突,肋骨,肋间隙,（正面管）,脊柱棘突,肩胛下角,肋脊角,（背面观）,2、垂直线标志,胸骨旁线,胸骨线,前正中线,锁骨中线,后正中线,肩胛线,腋后线,腋前线,腋中线,3、自然陷窝和解剖区域,锁骨上窝,胸骨上窝,锁骨下窝,肩胛上区,肩胛间区,肩胛下区,（正面观）,（背面观）,二、胸壁、胸廓、乳房（一）胸壁,静脉当上腔静脉或下腔静脉血流受阻建立侧支循环时，胸壁静脉可充盈或曲张。上腔静脉阻塞时，静脉血流方向上下下腔静脉阻塞时，静脉血流方向下上皮下气肿胸部皮下组织有气体积存时。触诊气体在皮下组织内移动，捻发感或握雪感，听诊可听到类似捻动头发的声音捻发音压痛肋间神经炎、软骨炎、骨折、白血病肋间隙,（二）胸廓,a、正常胸b、桶状胸c、脊柱后凸d、漏斗胸e、鸡胸,、乳房的检查,先视诊，后触诊。视诊：1）对称性2）外观3）乳头-位置、大小、对称、分泌物。4）皮肤回缩,触诊1）硬度和弹性2）压痛3）包块：部位、大小、外形、硬度、压痛、活动度4）腋窝、锁骨上窝、颈部的淋巴结3、常见疾病：乳腺炎、肿瘤,三、肺和胸膜,（一）、视诊呼吸运动呼吸方式呼吸频率呼吸节律及深度的改变,呼吸困难,吸气性呼吸困难：胸骨上窝、锁骨上窝及肋间隙向内凹陷，称为三凹征。常见于气管阻塞，如气管异物。呼气性呼吸困难：常见于支气管哮喘、阻塞性肺气肿。,呼吸频率,正常成人静息状态下，呼吸频率为1220次/分，呼吸与脉搏之比为1：4。新生儿44次/分,频率1220次/分,频率20次/分,深快呼吸，频率20次/分,（二）触诊,胸廓扩张度语音震颤胸膜摩擦感,胸廓扩张度,即呼吸时的胸廓动度。一侧胸廓扩张度受限，见于大量胸腔积液、气胸、胸膜增厚和肺不张等。,语音震颤,机制：其强弱主要取决于气管、支气管是否通畅，胸壁传导是否良好而定。,语音震颤减弱或消失：（1）肺泡内含气量过多，如肺气肿；（2）支气管阻塞，如阻塞性肺不张；（3）大量胸腔积液或气胸；（4）胸膜高度增厚粘连；（5）胸壁皮下气肿。语音震颤增强：（1）肺组织实变，如大叶性肺炎实变期、肺梗塞等；（2）接近胸膜的肺内巨大空腔，如空洞型肺结核、肺脓肿等。,（三）叩诊,1、方法有间接叩诊和直接叩诊法两种。,2、正常叩诊音,正常胸部叩诊为清音，,3、肺界的叩诊,肺上界即肺尖的上界，又称为Kronig峡，正常为5cm。肺前界正常的左肺前界相当于心脏的绝对浊音界；肺下界平静呼吸时位于锁骨中线第6肋间隙上，腋中线第8肋间隙上，肩胛线第10肋间隙上。,4、肺下界的移动范围,正常人为68cm。肺下界移动度减弱（1）肺组织弹性消失，如肺气肿；（2）肺组织萎缩，如肺不张和肺纤维化等；（3）肺组织炎症和水肿。（4）胸腔大量积液、积气及胸膜广泛增厚粘连、膈肌麻痹时肺下界及其移动度不能叩得。,（四）听诊,顺序：肺尖上肺下肺，前胸侧胸背部（强调两侧对比听诊）听诊内容1、正常呼吸音2、病理性呼吸音3、啰音4、语音共振5、胸膜摩擦音,1、正常呼吸音,气管呼吸音支气管呼吸音支气管肺泡呼吸音肺泡呼吸音,2、异常呼吸音,异常肺泡呼吸音肺泡呼吸音减弱或消失肺泡呼吸音增强呼吸音延长断续性呼吸音粗糙性呼吸音异常支气管呼吸音（管样呼吸音）肺组织实变肺内大空腔压迫性肺不张异常支气管肺泡呼吸音肺部实变区较小且与正常含气肺组织混合,3、啰音,呼吸音以外的附加音，正常情况下不存在。分类1、湿啰音2、干啰音,4、语音共振,机制基本同语音震颤语音减弱可见于：支气管阻塞、胸腔积液、胸膜增厚、肺气肿、肥胖、胸壁水肿等。,5、胸膜摩擦音,机制：最常听到的部位是前下侧胸壁，呼吸两相均可听到，于吸气末或呼气初较为明显。似用手指在手背上摩擦时的声音常发生于纤维素性胸膜炎、肺梗塞、胸膜肿瘤及尿毒症等患者,四、心脏检查,（一）视诊1、心前区隆起2、心尖搏动位置：第五肋间左锁骨中线内0.5-1.0CM范围：2.0-2.5CM移位的病因强度与范围的改变,（二）触诊,1、心尖搏动2、震颤：意味心脏有器质性病变3、心包摩擦感,（三）叩诊,1、方法2、顺序左右下上外内3、正常心浊音界（左锁骨中线距胸骨中线8-10CM）4、心浊音界增大的意义,（四）听诊,1、心瓣膜听诊区及顺序二尖瓣区心尖区肺动脉瓣区胸骨左缘第2肋间主动脉瓣区胸骨右缘第2肋间主动脉瓣第2听诊区胸骨左缘第3肋间三尖瓣区胸骨左缘第4-5肋间2、内容：心率、心律、心音、额外心音、杂音、心包摩擦音,心率,正常心率60-100次/分窦性心动过缓60次/分窦性心动过速100次/分,心律,正常心律规则窦性心律失常期前收缩心房颤动:快慢不一、强弱不一、与脉搏不一常见于：二尖瓣狭窄、冠心病、甲亢,心音,S1第一心音：心室收缩S2第二心音：心室舒张S3第三心音：心室充盈末期S4第四心音：收缩前期强度改变：增强、减弱性质改变：单音律、钟摆律心音分裂：,额外心音,奔马律心肌严重损害开瓣音二尖瓣狭窄，瓣膜弹性尚好心包扣击音缩窄性心包炎肿瘤扑落音心房黏液瘤,杂音,机制：血流加速、通道狭窄、异常通道、心腔异常结构、大血管瘤样扩张。听诊要点：部位、时期、性质、强度、传导方向、与体位、呼吸、运动的关系,五、血管检查,脉搏：水冲脉、迟脉、重搏脉、交替脉、奇脉、无脉血压：高血压的分级血管杂音周围血管征：水冲脉、枪击音、毛细血管搏动征、Duroziez双重杂音,第五节腹部,一、体表标志及分区,二、视诊,1、外形全腹膨隆积液（蛙腹）、积气、孕娠、巨大包块；局部膨隆增大的脏器、肿瘤、包块、疝；腹部凹陷消瘦、脱水、恶病质（舟状腹）；2、呼吸运动3、腹壁静脉：静脉曲张；4、胃肠型及蠕动波梗阻、胀气；5、皮肤皮疹、色素、腹纹、瘢痕、疝。,三、触诊,1、腹壁紧张度2、压痛及反跳痛腹膜刺激征（腹膜炎）3、肝脏触诊：可用单/双手触诊法,注意大小、质地、表面及边缘、压痛、搏动、摩擦感及震颤；4、脾的触诊：一般用双手触诊法5、胆囊触诊Murphy征6、肾触诊用双手触诊法，沿双侧输尿管行程的压痛点6、膀胱触诊7、胰腺触诊深部触诊法8、腹部包块：位置、大小、形态、硬度、质地、压痛、活动度,四、叩诊,1、腹部叩诊音：鼓音2、肝脏叩诊音：实音右锁骨中线第五肋间-肋缘下3、移动性浊音：腹水（与巨大卵巢囊肿鉴别）4、液波感5、脾脏叩诊：左侧腋中线上第9-11肋间6、膀胱叩诊7、胃泡鼓音区8、扣击痛,五、听诊,1、肠鸣音：4-5次/分亢进超过10次/分：肠炎、出血、肠梗阻减弱或消失肠麻痹、腹膜炎2、震水音3、血管杂音：肾动脉狭窄、门脉高压,第六节脊柱与四肢,一、脊柱1、弯曲度：生理弯曲度呈“S”型病理性弯曲：后凸、前凸、侧凸2、活动度3、压痛与扣击痛,二、四肢与关节,1、四肢形态异常：匙状甲缺铁性贫血杵状指支扩、慢性肺脓肿、肺癌先天心、亚急性心内膜炎、肝硬化肢端肥大生长激素瘤膝内外翻、足内外翻、骨折与关节脱位、肌肉萎缩、下肢静脉曲张、水肿运动异常,2、关节,形态异常：指关节梭形类风关爪形手尺神经损伤浮槟试验关节腔积液红、肿、热、痛痛风、风湿活动异常：,第七节神经反射检查,1、浅反射2、深反射3、病理反射4、脑膜刺激征,一、浅反射,1、角膜反射直接、间接2、腹壁反射上、中、下3、提睾反射