再生障碍性贫血2009.ppt

再生障碍性贫血（aplasticanemia,AA）,南昌大学一附院血液科李菲,CompanyLogo,再生障碍性贫血,CompanyLogo,定义和概述,原发性骨髓造血功能衰竭综合症（获得性）骨髓造血功能低下、全血细胞减少贫血、出血、感染免疫抑制剂治疗有效,发病率：我国为7.4/100万，可发生于各年龄段，以青壮年占多数，男女发病率无明显差别。,CompanyLogo,分型,极重型再障VSAA,分型,重型再障-型(SAA-),重型再障-型(SAA-),慢性再障病程中病情恶化与急性再障相同,CompanyLogo,再生障碍性贫血,病因,发病原因不明确，可能为：病毒感染：肝炎病毒、微小病毒B19(humanparvovirusB19)化学因素：氯霉素、苯放射线免疫异常,各类可以引起骨髓抑制的药物(氯霉素及抗肿瘤药、磺胺类)和工业用化学物品(苯)。与剂量有关(如苯及各种抗肿瘤药)，只要接受了足够的剂量，任何人都能发生再生障碍性贫血。抗生素,磺胺药,杀虫剂等引起再障与剂量关系不大，而和个人的敏感性有关。后者的后果往往较为严重。,一药物与化学品,1.生物分子的电离和/或激发2.水的原发辐解产物，损害DNA的分子结构3.抑制有丝分裂，如细胞在分裂期受到严重抑制，则细胞迅速濒于死亡4.破坏了骨髓微环境5.迟发效应,二电离辐射,血行播散性肺结核、伤寒等的细菌毒素对造血功能有抑制作用病毒性肝炎患者，乙型或丙型肝炎病毒,三生物因素,阵发性睡眠性血红蛋白尿：PNH-AA综合症，约20%30%的PNH可伴有再障，15%再障可发生显性的PNH。免疫因素，妊娠,四其他,(1)苯及其有关物(2)电离辐射(X线,放射性核素,射线)(3)烷化剂:氮芥及其衍生物(4)抗代谢物:6巯基嘌呤(5)某些抗肿瘤药物:丝裂霉素及阿霉素,与剂量有关的致病因素,偶尔引起再障的因素,CompanyLogo,发病机制,造血微环境损伤,CompanyLogo,发病机制,表现:造血干(祖)细胞量和质的改变CD34细胞G-CFU、CFU-E、CFUGM集落形成能力骨髓移植可使部分患者造血重建,1.造血干/祖细胞缺陷（种子学说）,发病机制,表现:骨髓基质细胞培养生长差血窦破坏骨髓基质细胞受损的病人骨髓移植后植入的细胞不能很好增殖，故认为患者的发病可能与造血微环境缺陷有关。,2.造血微环境损伤（土壤学说）,发病机制,表现:Th1细胞、CD8T抑制细胞CD25T细胞、TCRT细胞IL2、IFN、TNF多数患者免疫抑制治疗有效。,3.T细胞介导的骨髓免疫损伤（虫子学说）,CompanyLogo,再生障碍性贫血,临床表现,快速进展的贫血感染、发热广泛出血，甚至颅内出血,重型再障,非重型再障：起病和进展较缓慢，病情较重型轻,急慢性再障的主要区别,CompanyLogo,再生障碍性贫血,实验室检查,SAA呈重度全血细胞N0.5109/L,PLT20109L,网红可正常，但网红绝对值减低。,一、血象,外周三系减少，淋巴细胞比例升高,NSAA血象：红细胞形态大致正常，可见淋巴细胞、中性粒细胞和血小板,SAA血象：红细胞形态大致正常，白细胞仅见一个淋巴细胞。血小板极少,脂肪滴较多，多部位增生低下，有核细胞减少，巨核细胞少，常找不到，有时干抽淋巴细胞、非造血细胞比例骨髓活检：造血组织均匀减少造血组织25，脂肪细胞75（正常11）,二、骨髓象,有SAA骨髓象：有核细胞增生重度减低,NSAA骨髓象：有核细胞增生减低,SAA骨髓象:骨髓造血岛呈空网状，仅见成纤维细胞（1）、淋巴细胞和大量网状纤维，未见造血细胞,NSAA骨髓象:淋巴细胞较多，可见中性晚幼粒细胞。杆状核和分叶核粒细胞，晚幼红细胞核高度致密，浓缩呈“炭核”样,若增生正常或活跃，可通过以下手段协助诊断：1.多部位穿刺2.巨核细胞数量3.骨髓活检：造血细胞减少4.CFU-GM、CFU-E测定5.SPECT骨髓扫描,正常骨髓组织,再障骨髓组织（脂肪组织填充）,骨髓活检,三、发病机制检查,CD4CD8T细胞,Th1:Th2T细胞血清IL2、IFN、TNF骨髓细胞染色体核型正常，若核型异常，考虑诊断MDS，或AA发生转化为克隆性疾病骨髓铁染色示贮铁，NAP染色强阳性溶血检查均阴性,CompanyLogo,再生障碍性贫血,诊断标准,全血细胞减少网织红细胞1%,淋巴细胞比例升高一般无肝、脾肿大骨髓多部位增生骨髓活检造血组织除外引起全血细胞减少的疾病一般抗贫血药物治疗无效,举例：一例SAA患者血常规结果WBC1.30109LN0.36109/LHGB58g/LPLT15109L,CompanyLogo,再生障碍性贫血,阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH）骨髓增生异常综合征（MDS）自身抗体介导的全血细胞减少白细胞不增高性白血病恶性组织细胞病急性造血功能停滞Fanconi贫血,鉴别诊断,与全血细胞减少的其他疾病相鉴别,发作性睡眠后血红蛋白尿血Ham试验阳性，尿含铁血黄素试验（Rous）阳性蛇毒因子溶血试验阳性微量补体溶血敏感试验（MCLST）阳性骨髓或外周血CD55、CD59细胞,阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH）,骨髓增生异常综合征（MDS）,(一)临床表现：不明原因的进行性贫血和或伴有出血、感染。部分患者有肝、脾、淋巴结肿大，肿大程度多不显著(二)实验室检查：1.外周血象：一系、二系或全血细胞减少，偶可有白细胞增多。血涂片可见幼稚细胞、巨大红细胞、小巨核细胞或其他病态细胞2.骨髓象：增生大多明显活跃，少数呈增生低下。至少有二系病态造血：如粒、红细胞类巨幼样变、小巨核细胞增多等3.骨髓活检：多与骨髓象相似，有时可发现幼稚前体细胞异常定位（ALIP现象）4.细胞遗传学检查：染色体异常者约半数以上，常见的有5q-，-7,+8等5.造血祖细胞培养：集簇增多、集落减少,MDS病态造血,Pelger-Het畸形环形中性杆状核粒细胞双核晚幼红细胞,巨核系病态造血,淋巴样小巨核细胞,1.难治性贫血(Refractoryanemia,RA)2.环形铁粒幼细胞增多的难治性贫血(Refractoryanemiawithringsideroblast,RAS)3.原始细胞增多的难治性贫血(RAwithexcessofblasts,RAEB)4.5q-综合征5.难治性血细胞减少伴有多系增生异常（refractorycytopeniawithmultilineagedysplasia，RCMD）6.MDS不能分类,WHO2000年MDS分类,RAS骨髓象,急性造血功能停滞:溶贫发生危象时，某些严重的病毒或细菌感染时，应用某些药物后可引起。其全血细胞低下，RC降低，酷似AA。但本病是一种自限性的疾病，经病因治疗或停药后可渐恢复。免疫性全血细胞减少、白血病、巨幼贫、转移瘤等，经仔细的临床及实验室检查不难鉴别。,CompanyLogo,再生障碍性贫血,治疗原则,1.全面检查，仔细询问，找出病因，并脱离接触2.造血未重建前，以输血维持其血红蛋白水平，保护重要脏器功能3.防治出血和感染4.以各种方法刺激骨髓再生5.考虑是否可行BMT,治疗,1支持治疗预防感染防止出血:输注血小板制剂纠正贫血:成份输血2对症治疗控制感染护肝药物,ALGATG:马ALG1015mg/kg5天兔ATG35mg/kg5天适合于急性再障用药前做过敏试验，用药中用糖皮质激素防止过敏反应；可与环胞素A组成强化免疫抑制方案。副作用是超敏反应、血清病和出血加重,3.免疫抑制治疗,环孢素A：35mg/(kgd)适合于全部再障注意药物不良反应（如肝、肾功能损害、牙龈增生及消化道反应环胞素作用机理：抑制TS细胞。抑制白介素-2的释放。免疫调节作用，它可以调整Th/TS的比值其他：CD3单克隆抗体、麦考酚吗乙酯、环磷酰胺大剂量甲基强的龙、大剂量静脉注射丙种球蛋白治疗再障,3.免疫抑制治疗,雄激素治疗适用于全部再障康力龙2mgtid或安雄40mgtid造血生长因子适用于全部再障，特别是用于SAAGMCSF、GCSF、EPO,4.促造血治疗,5.造血干细胞移植,40岁以下无感染及其他并发症有合适供体SAA患者,可考虑造血干细胞移植,根据分型标准制定刺激骨髓重建的策略：1.CAA以中西医结合治疗为主补脾肾中药蛋白同化激素,如:康力龙2-4mgTid6月或丙酸睾丸酮100mgimqd,同时可加：(1)改善骨髓微循环的药（一叶秋碱）(2)免疫调节剂（左旋咪唑、多抗甲素等）2.支持对症治疗,2.AAA、SAA、SCAA：首选BMT,不能作BMT者、首选免疫抑制剂治疗，常用制剂有：（1）ATG或ALG（2）CSA：5mg/kg/d,一般需治疗3个月以上，可合并用大剂量肾上腺皮质激素。（3）雄性激素（4）支持对症治疗,重型再障的