胎儿宫内发育迟缓的诊治

胎儿宫内发育迟缓的诊治,中山大学附属二院 王蕴慧,一、概念,胎儿宫内发育迟缓（Intrauterine growth retardation，IUGR）胎儿生长受限（Fetal growth restriction，FGR）小于胎龄儿（Small for gestation age，SGA） 以上均表示胎儿体重低于同胎龄平均体重的第10百分位或2个标准差IUGR与FGR意义相近，表示有结构或功能异常SGA结构功能可正常，所谓“健康小样儿”,二、分类,（一）内因性均称型FGR 原发性FGR，有害因素于孕早期发挥作用（1）体重、头围、身长成比例减小 （2）外观无营养不良，器官成熟与孕周相符（3）无胎儿缺氧表现，但有轻度代谢不良（4）脑重量轻，神经元功能不全（5）胎盘小，但无组织异常（感染除外）（6）胎儿畸形发生率高（7）新生儿生长发育多有障碍,（二）外因性不均称性IUGR 有害因素于妊娠晚期作用于胎儿，基本原因为胎盘功能不足，常见于妊娠并发症及合并症 （1）头围及身长与孕周相符，而体重偏低（2）常有宫内缺氧及代谢障碍（3）胎盘有缺血缺氧病理表现（4）外表有营养不良或过熟表现（5）各脏器细胞数正常但细胞体积缩小（6）肝脏体积明显缩小，易患低血糖（7）脑神经受损（围产期缺氧）（8）新生儿出生后身体发育正常,（三）外因性均称性IUGR 以上两型的混合型，致病因素作用于整个孕期，如营养物质缺乏 特点：（1）体重、头围、身长均减少，发育均匀但营 养不良（2）各器官体积、细胞数均小（3）胎盘小，DNA含量小 发生率：2.75-15.53% 其中内因性：18.18%，外因性非均称性67.27%，混合性14.55%,三、病因,（一）母体因素,体质状况营养状况: 蛋白质、维生素、叶酸、微量元素不良生活习惯妊娠合并症及并发症,（二）胎儿因素,1、胎儿生长调节因素异常：脐血生长激素、胰岛素水平下降2、染色体异：大约17%的IUGR有染色体异常，如13、18、21三体，Turner综合征等3、宫内感染：风疹、巨细胞、弓形体、B19病毒、梅毒、疟疾等4、多胎妊娠,（三）胎盘因素,1、胎盘血流量减小 绒毛表面积及绒毛毛细血管表面积减小2、子宫胎盘床血管异常 第二次绒毛滋养细胞迁移未完成，发生机制可能与免疫失调有关，或与血管内皮生长因子表达失衡有关3、凝血机制异常 血小板数增加，血小板寿命缩短，降解产物增加，螺旋小动脉末端纤维沉着及血栓形成，此病理生理变化比临床症状早出现数周4、绒毛炎和绒毛发育迟缓5、其他: 转运氨基酸能力下降，胎盘梗死等,四、诊断,（一）病史及高危因素,营养不良、吸烟、吸毒、妊娠期感染、不良工作居住环境、妊娠合并症及并发症、不良孕产史,（二）确定孕周,（三）孕妇体重,整个孕期平均增重12.5kg，13-40周平均每周增0.35kg，28周后连续2周体重未增应警惕,（四）子宫高度,妊娠28周以后，连续2-3次产前检查，子宫长度若小于第10百分位时，应考虑有IUGR的可能胎儿生长发育指数=子宫长度-3x(孕周+1），正常为-3+3之间,表1 妊娠28周后子宫的长度,（五）B超测量,1、双顶径（BPD）平均每周增长速度 早期：3.6-4.0mm，中期2.4-2.8mm，晚期2mm 妊晚期BPD每周增长1.7mm，考虑有IUGR可能，每3周增长4mm或每4周增长6mm可诊断,2、头围（HC）、腹围（AC）及其比值 28周后正常头围与腹围比值随孕周增加而逐渐缩小，从1.12减至0.95，IUGR时由于肝脏缩小，故HC/AC比值无缩小3、小脑横径（TCD） 妊娠中期平均每周增加1-2mm，38周后 平均每周增长0.7mm，小脑横径与胎儿体重有良好的相关性，可用来估计胎儿体重 胎儿体重=-5002.6998+163.1263xTCD值,4、脐动脉血流与频谱图 收缩期最大流速S与舒张末期血流流速D比值S/D，正常足月妊娠3，3为异常，越高，说明胎盘循环阻力越大，新生儿体重越低。,（六）生化测定,1、表皮生长因子（epithelial growth factor，EGF），促进细胞增长分化及器官成熟，IUGR时孕妇血浆、胎儿脐血及羊水中EGF浓度明显低于正常妊娠2、胰岛素样生长因子（insulinlike growth factors，IGFs），促进细胞有丝分裂和肽的合成代谢，母体血浆及脐血中的IGFs均随孕周增加而增加。IUGR儿脐血中IGF-1低于正常儿,3、胎盘生乳素（HPL） 母血HPL值与胎儿体重成正相关，足月儿HPL3ug/L时，IUGR发生率为81.48%4、雌三醇（E3） 内因性均称性IUGR，E3值正常，而外因性不均称性IUGR，E3呈低值，提示有胎盘功能不足5、母血及羊水甲胎蛋白（AFP） 母血及羊水AFP值均与胎儿体重呈高度负相关,（七）出生后诊断,新生儿体重与全国15城市不同胎龄新生儿体重表相比较，体重在同胎龄平均体重的第10 百分位以下者称为SGA，如合并有宫内缺氧或其他异常者为IUGR.,表2 我国15城市不同胎龄新生儿出生体重值（g），儿科学P95,五、孕期及产时监测,IUGR围生儿病死率比正常高4-6倍宫内缺氧、酸血症、胎死宫内是主要原因 辨认“正常的小胎儿”还是危险的IUGR儿监护焦点为胎盘功能状态和胎儿储备能力,(一) 生物物理检测,1、胎动 胎动的形式有：全身运动，上下肢单独运动，肢体的阵挛性动作，呼吸运动，打嗝动作，颤动等。 体会胎动的规律及变化比机械性计数更重要，胎动的多少因孕周和“个性”而异，需自身对照，胎动减少时需用客观的方法进行评估,2、羊水量 羊水的主要来源为胎儿尿液及肺液，32周之前羊水量逐渐上升，32-39周平均700-800ml，40周之后每周下降8%左右。 羊水量少，胎盘过早进入期对IUGR的诊断和预后评估很有价值 羊水过多：最大羊水深度8cm 羊水过少：最大羊水深度3cm，羊水指数 5 羊水偏少：羊水指数5.1-8 正常足月妊娠羊水过少发生率为1%,3、电子胎心监护（NST、CST） （1）NST：IUGR胎儿应尽早施行 28周后，65%的正常胎儿可表现为有反应型，34周时约有95%的胎儿表现为NST反应型。反应型NST是胎儿健康的可信指标，1周内胎死宫内的发生率为4-5 。无反应型NST预测异常结局的假阳性性率50-80%，可延长监护时间，加做CST或BPP后补实验,（2）CST 指征：NST无反应型而孕周 34周，了解胎儿对宫缩的耐受能力 CST（+）定义：在不伴有过度宫缩（每10分钟 6次）或每10分钟有3次宫缩时LD连续出现3次或超过宫缩的20% 意义：胎盘功能不足 假阳性率：25-30%,4、胎儿生物物理评分 内容: 呼吸运动, 胎动，肌张力, 羊水量 评分：8分正常，1周内胎死宫内者占1 6分伴羊水减少，为慢性宫内缺氧 4分以下胎儿窘迫高度可能，应立 即分娩,5、多普勒超声血流图 正常 36周S/D 3，如胎盘灌注阻力增加，舒张末期血流缺失，D值可明显下降到零，S/D增加，提示严重宫内缺氧,6、产程中胎儿头皮血气分析 分娩后脐血血气分析，可与CST结果对照，积累诊治经验,IUGR胎儿的评价与处理,六、预防,1、戒除不良嗜好 吸烟、饮酒、偏食、吸毒2、不用对胎儿有害药物 避孕药、抗癫痫药、抗甲亢药、四环素类、喹诺酮类、肾上腺皮质激素、安定、奎宁、双香豆素、华法令、开普通,3、防止感染 风疹、巨细胞、弓形虫、单纯疱疹、B19病毒、TORCH筛查 弓形虫（+）可进行治疗，螺旋霉素0.5 q6h*2周，间歇2周后再用一疗程 病毒感染无特效药物，早期妊娠感染应行产前诊断，晚期妊娠感染可应用干扰素，加服阿昔洛韦4、治疗妊娠并发症和合并症 妊高征、慢性高血压、妊娠晚期出血、心脏病、糖尿病、肾病、甲亢,七、治疗,1、卧床休息2、补充营养：氨基酸、叶酸、微量元素（锌、钙、铁、碘等） 途径： 口服 静脉注射 羊膜腔注射葡萄糖、复方氨基 酸，胎 儿有吞咽功能 IUGR时胎盘灌注不良，胎儿经羊水吞咽过程吸收氨基酸, 增加了胎儿获取营养的途径,3、改善子宫血流, 阿司匹林，可纠正前列环素/血栓素A2的比例失衡，但效果各家报道不一 Wallenburg研究，在一项非随机的实验中，Asprin治疗组IUGR发生率为13.3%，对照组为61.5%。在欧洲的一个多中心随机对照研究显示，对高危妊娠病人使用阿司匹林及阿司匹林+潘生丁IUGR发生率为13%，对照组为26%。 意大利的一项研究，对妊高征或有中度风险的孕妇随机给予50mg/d Asprin或安慰剂，结果两组无差异。 有一组研究认为60mg/d Asprin不能降低IUGR发生率，但有增加胎盘早剥的危险, 肝素：可纠正孕妇凝血机制的异常，减轻胎盘纤维蛋白沉积，防止微血栓形成 25mg+低右500ml，iv drip，qd*7 硝酸甘油：可提供NO，一种血管舒张因子，对抗内皮素（ET）的缩血管作用，纠正NO/ET的平衡失调 受体兴奋剂 硫酸舒喘灵2.4-4.8mg/次，3-4次/d，舒张血管，降低子宫张力，改善子宫胎盘血流,4、供氧5、适时终止妊娠 指征：