高尿酸血症和痛风第二部分

高尿酸血症及痛风的诊治规范,诊断,具备以下三项中一项者可以确诊关节腔滑囊液有尿酸盐结晶痛风石典型的临床表现,鉴别诊断,临床上常需鉴别慢性肾衰引起的继发性高尿酸血症，后者特点：男女发病率无显著差异发病年龄较早，多见于30-50岁血尿酸水平较高，大多大于594.8umol/L尿酸排泄较少，24小时小于237.9umol/L病史中痛风少见，一般小于5%,迅速控制痛风性关节炎的急性发作预防急性关节炎复发减少痛风发作的频率纠正高尿酸血症，以预防尿酸盐沉积造成的关节破坏及肾脏损害，间歇期将血尿酸浓度控制在理想目标值（5-6 mg/dl) 手术剔除痛风石，对毁损关节进行矫形手术，以提高生活质量,治疗目的,HUA分型诊断,尿酸清除率=尿尿酸x每分钟尿量/血尿酸,治疗原则,一般治疗急性痛风性关节炎的治疗间歇期和慢性期的治疗肾脏病变的治疗无症状高尿酸血症的治疗,生活方式 戒酒、戒烟、减肥多饮水 3000ml/d以上、尿量2-2500ml/d低嘌呤饮食避免诱因受凉、过劳、关节受伤避免使用抑制尿酸排泄的药物防治伴发疾病,一般治疗,口服枸橼酸盐和碱化尿液,口服枸橼酸盐：枸橼酸根可干扰结石形成，常用枸橼酸钠、枸橼酸钾（10-20毫升,3/日） 碱化尿液:将尿pH维持在6.2-6.9，增加尿酸盐溶解度，常用的碱性药物为碳酸氢钠或枸橼酸钠,急性期治疗,卧床休息、抬高患肢，避免负重。暂缓使用降尿酸药物秋水仙碱：0.5mg，1/h；1mg，1/2h；总量4-8mg 注意骨髓抑制和对肝肾功能的影响 非甾体抗炎药：消炎痛25-50mg，3/日。不良反应较秋水仙碱少，但肾功能减退患者禁用糖皮质激素：ACTH 50 u，静滴；强的松 30mg/日，疗程23天；也可局部注射能迅速缓解急性发作,但停药后往往出现“反跳” 现象，不能长期使用,间歇期和慢性期的治疗,促进尿酸排泄： 丙磺舒 0.25 bid-0.5 tid 苯磺唑酮 50mg bid-100mg tid 苯溴马隆 25-100 mg qd 抑制尿酸生成：别嘌呤醇 100mg，3/日 上述药物均需小剂量逐渐增加生效后改为维持量长期服用,其它药物,尿酸酶 Uricase强效降尿酸药物 将尿酸分解为溶解度更高的形式，在美国用于肿瘤溶解综合征中的高尿酸血症，对于原发性痛风中的应用有待研究 副作用：过敏反应、溶血、高铁血红蛋白血症奥昔嘌醇 已获准应用，但过敏反应较多,GFR 20ml/min时，可使用别嘌呤醇或苯溴马隆等药物严重肾衰时，可用别嘌呤醇，但应低于常规用量（300mg/日），一般初始50mg/日，以50mg为单位逐渐增加，直到尿酸水平正常终末期肾衰：血透亦有助于控制高尿酸血症,慢性肾功能不全时痛风的治疗,纠正高尿酸血症,减少生成促进排泄,减少生成,很多因素可使尿酸生成，可逆转的主要包括：高嘌呤食物（动物内脏，海产品，蘑菇等） 食物对血尿酸的贡献20ml/min，无肾石用法及用量：50mg qd，可增至每日二次，长期服用副作用：轻，偶有胃肠道反应，过敏，粒细胞减少,苯溴马隆（立加利仙）,促进排泄,立加利仙作用部位,促进排泄-丙磺舒：少用,丙磺舒，羧苯磺胺0.25Bid 0.51.0gBid 维持量0.5qd,降尿酸药物服用方法,发作控制后3-5日使用小剂量开始7-10日渐加量，以免诱发急性关节炎发作,无症状高尿酸血症合并 心血管疾病治疗流程图,治 疗 规 范,2002年2月日本神户会议,血清尿酸值9mg/dl以上,有痛风发作或痛风结节,高尿酸血症,无痛风发作但有合并症,