高血压及其药物治疗

抗 高 血 压 药 (antihypertensive drugs),又称降压药,高血压的分类与诊断标准(WHO,1999）,类别 收缩压 (SBP) 舒张压 (DBP) 靶器官损害 (mmHg) (mmHg) 程度,1 级高血压 140159 9099 尚无器官损伤,2 级高血压 160179 100109 已有器官损伤,（中度） 但功能尚可代偿,3 级高血压 180 110 损伤的器官功能,（重度） 已失代偿,中国高血压防治指南（国家卫生部，1999年10月）,（轻度）,抗高血压药,主要用于治疗原发性高血压和继发性高血压。发病率: 最高, 我国可能有1.1亿人患高血压,高血压,原发: 90% 机制尚未阐明,继发: 10% 肾A狭窄、肾实质病 变、嗜铬细胞瘤、妊娠,直接并发症,脑血管意外,肾功衰竭,心力衰竭,冠心病,定义： 是一类能够降低血压，减轻靶器官损伤的药物。,第一节 抗高血压药物的分类,分类：,一.利尿降压药 氢氯噻嗪二.钙拮抗药(CCB) 硝苯地平三.抑制RAS药物,ACEI 卡托普利AT1阻断药(ARB) 氯沙坦肾素抑制药 雷米克林,四.交感神经抑制药 1.中枢性降压药 可乐定 2.神经节阻断药 美加明 3.抗NA神经末梢药 利血平、胍乙啶 4.肾上腺素受体阻断药 1受体阻断药 哌唑嗪 受体阻断药 普萘洛尔 、受体阻断药 拉贝洛尔,五.血管扩张药 1.直接扩张血管 肼屈嗪、硝普钠 2.钾通道开放药 二氮嗪、米诺地尔 3.其他扩血管药 酮色林,一. 肾素-血管紧张素系统抑制药(renin-angiotensin system inhibitor),ACEI 卡托普利AT1阻断药(ARB) 氯沙坦肾素抑制药 雷米克林,第二节 常用抗高血压药,肝细胞,血管紧张素原,Ang,Ang,ACE,糜酶旁路,缓激肽,失活肽,Ang ,肾素,肾小球旁器颗粒细胞,氨基转肽酶,AT1,AT2,收缩血管+醛固酮促细胞增殖,释放NO对抗AT1,ACEI 降压机制：1.循环血液和组织部位AngII生成2.缓激肽降解3.减弱Ang对交感突触前膜AT1受体作用，NA4.防止血管平滑肌增生和血管重构5.肾脏Ang 醛固酮,ACEI常用药物,化学结构与分类（1）含有巯基（-SH）：卡托普利（开博通） （2）含有羧基（-COOH）：依那普利(悦宁定) （3）含有次磷酸基（POO-）：福辛普利,ACEI特点：,1.肾血管阻力降低、肾血流量增加肾病2.增强机体对胰岛素的敏感性，对脂质代谢无明显影响糖尿病3.不产生耐受性、停药不反跳4.抗心肌缺血与保护作用，防止心肌肥大与血管重构左室肥厚, 左心功能障碍、心梗,临床应用: 各型高血压,伴糖尿病及胰岛素抵抗, 左室肥厚, 左心功能障碍、急性心梗高血压者-首选,注意：轻度血钾高血钾倾向患者注意 血管神经性水肿少见而严重 顽固性咳嗽停药原因,卡托普利（captopril,甲巯丙脯酸）,1.-SH对ACE直接抑制作用、自由基清除作用2.起效快，口服易受食物影响3.青酶胺样反应: 如皮疹、瘙痒、E 、L 、 淋巴结肿大、肝功能损害等。,依那普利(enalaapril),1.前药（依那普利依那普利酸），作 用出现缓慢2.作用比卡托普利强，维持时间长3.口服不受食物影响4.不良反应较少,AT1受体阻断药,氯沙坦(losartan),缬沙坦(valsartan),厄贝沙坦( irbesartan),坎地沙坦(candesartan) 强大 持久,替米沙坦( telmisaryan),与ACEI相比的优点1.选择性强，不影响缓激肽系统2.对Ang拮抗更完全，对ACE途径及糜蛋白酶 途径产生的Ang均有作用3.不良反应少：无咳嗽, 无血管神经性水肿,氯沙坦（losartan),1.对AT1受体选择性阻断作用2.用于高血压治疗3.增加肾血流量，促进尿酸排泄4.逆转左室肥厚和血管增厚5.不增加对胰岛素的敏感性,二、肾上腺素受体阻断药 （一）受体阻断药,降压机制：（-）心脏1-心率，心力 ，输出量（-）肾脏1-肾素分泌 ，RAS（-）中枢受体-外周交感张力 （-）交感突触前膜2受体-正反馈-NA分泌 （+） 前列环素生成,适用于： 轻、中度高血压，伴高肾素性、心绞痛、脑血管病、快速型心律失常者尤佳。不良反应： 心动过缓 撤药综合症 禁用：支气管哮喘、心衰、窦性心动过缓、 传导阻滞、糖尿病，外周血管痉挛,分类： 非选择性受体阻断药: 普萘洛尔 选择性1受体阻断药：美托洛尔 、-R阻断药：拉贝洛尔,各种程度原发性高血压 单用或合用 伴高排血量、肾素水平高者、心绞痛、偏头痛、焦虑症,非选择性1 、2受体阻断药-普萘洛尔 (propranolol),缺点: 血脂,注意：个体差异大，小剂量开始，逐渐增量 (-)2 扩张小A、V 优点 1.不引起反射性心率 2.降低血脂 TC TG LDL HDL 用于轻中度高血压,（二）1受体阻断药哌唑嗪(prazosin),不良反应,首剂现象,防:首剂减半用0.5mg 卧位或睡前,（三）、-R阻断药-拉贝洛尔(labetalol),适用于: 各种程度高血压及高血压急症，对血 脂影响小，老年高血压患者使用安全,大量: 直立性低血压 少数: 疲乏.眩晕.上腹不适,三、钙拮抗药,BP,机制,（-)心脏,（-)血管,应用：轻.中.重度高血压均有效 伴心绞痛.冠心病.外周血管痉挛性疾病.肾病.糖尿病.高脂血症.哮喘及恶性高血压,优点： 作用温和，同时降低收缩压和舒张压 降压时不减少肾血流量肾病 不引起脂质和糖代谢异常糖尿病高脂血症 长期服用无耐受性,缺点： 反射性交感活性增强，尤其短效制剂 非二氢吡啶类抑制心脏，不宜用于心力衰竭，窦房结功能低下或心脏房室传导阻滞,分类：,按化学结构分为： 二氢吡啶类：硝苯地平 血管 苯烷胺类：维拉帕米 地尔硫卓类：地尔硫卓,血管和心脏,长效类，起效平缓 t1/2长反射性作用小防止和逆转心血管重构效佳；,尼群地平(nitrendipine): 中效,拉西地平(lacidipine)：长效,氨氯地平(amlodipine)长效,注意：剂量不易过大，以免血压急剧下降，引 起心肌缺血，增加猝死率,硝苯地平(nifedipine)：短效,四、利尿药- 噻嗪类,排钠 Na+ Na+-Ca2+ Ca2+ 血管平滑肌舒张,2.长期应用:,降压机制 1.早期：排钠利尿 减少细胞外液和血容量,剂量应尽量小 25mg 24W达效 限制钠盐摄入,1.单用作为轻度高血压首选药2.与其他药物合用治疗各期高血压,3.伴氮质血症或尿毒症肾功不全-高效利尿药,临床应用,降压作用温和、持久 降低并发症和死亡率,1.电解质紊乱 K+ Na+ Mg2+ Cl- 2.血糖 糖尿病患者禁用 3.血脂 尿酸 注意：合并留K+ 利尿药或ACEI,不良反应,吲哒帕胺(indapamide),非噻嗪类吲哚衍生物强效、长效降压药肾功能损害时大部分从胆汁排泄，无蓄积作用无血脂增高, 不良反应少,五. 交感神经抑制药,可乐定,甲基多巴,莫索尼定 利美尼定,（一）中枢性降压药,受体,唾液腺,篮斑核,孤束核,I1-咪唑啉受体,可乐定,甲基多巴胍法新胍那苄,莫索尼定利美尼定,口干,嗜睡,降血压,血管收缩,交感N活性,NA释放,1.降压作用 机制： A.(+)1咪唑啉-R-Bp B.(+)中枢2-R 镇静、口干 C.大量 (+)血管-R-,可乐定(clonidine),D.内源性阿片肽的释放,作用特点：降压中等偏强抑制胃肠分泌和运动C. CNS：嗜睡 、幻觉D. 突然停药反应E. 不影响肾血流量和肾小球滤过率，适用于肾性高血压,可乐定,中度高血压（尤其伴溃疡者），可用于长期 治疗 合用利尿药治疗重度高血压戒毒治疗，可消除戒断症状开角型青光眼,临床应用,可乐定,莫索尼定 ( moxonidine)选择性(+)1咪唑啉受体, 降压弱可逆转心肌肥厚不良反应少：无镇静、无便秘,（二）神经节阻断药,竞争N1受体 降压 过强 过快副作用多：便秘、扩瞳、口干、尿潴留用于高血压危象、主A瘤、手术中控制血压,樟磺咪芬 六甲溴铵 美卡拉明,（三）NA神经末梢阻滞药,利血平胍乙啶,六. 血管扩张药,扩张小A : 肼屈嗪缺点： 1.激活交感神经心率加快 诱发心绞痛 2.肾素和醛固酮分泌水钠潴留 3.久用易产生耐受性 +利尿药及受体阻断药,扩张小A、小V: 硝普钠 (sodium nitroprusside),降压作用 特点：降压迅速、强大、短暂,机制：+血管内皮c释放NO (+)GCcGMP -舒张平滑肌,应用高血压危象（首选）、急性心衰 、急性心梗、 麻醉时控制血压,不良反应及注意 1.恶心、呕吐、精神不安 2.久用氰化物或硫氰化物硫代硫酸钠防治 3.现用现配,避光! 监测血压，控制滴速,硝普钠(sodium nitroprusside),钾通道开放药,米诺地尔(minoxidil) 长压定吡那地尔(pinacidil)尼可地尔(nicorandil),钾通道开放剂,激活平滑肌细胞的k（ATP）胞内K+外流胞膜超极化Ca2+内流小A舒张BP缺点： 反射性引起交感活性增加，水钠潴留 利尿药和R阻断药 多毛症,（一）前列环素合成促进药,沙克太宁(cicletanine,西氯他宁),PGI2合成, NO扩血管, H1-R阻断,轻度利尿.作用温和,（二）肾素抑制药,依那克林(enalkiren)雷米克林(remikiren),六. 新型抗高血压药物,（三）5-HT受体阻断药,酮色林（ketanserin） 阻断5-HT2A、1R、H1受体 抑制交感N放电 作用温和，血压波动性小 老年患者疗效优,（四）内皮素(ET)受体阻断,波生坦(bosentan, Ro47-0203),ET-R,ETA-R, 心血管,ETB-R, 肾.肾上腺.CNS,(-)非选择性ETB-R, 降压较强,药物作用靶点总结,第三节 抗高血压药的合理应用,1.有效治疗与终生治疗2.保护靶器官3.平稳降压 4.个体化治疗5.联合用药,降压治疗方案:,1级高血压 无并发症或合并症 单独使用一线抗高血压药物2级高血压两种或以上降压药联合 三种联合必须有利尿药 良好依从性 36个月达到血压控制目标值,，,根据并发症选药,合并严重CHF 心室扩大,宜用氢氯噻嗪、ACE