肝硬化腹水治疗原则PPT课件

.,1,内分泌肿瘤的外科诊治进展,.,2,甲状腺癌垂体肿瘤肾上腺肿瘤胰腺肿瘤甲状旁腺癌乳腺癌前列腺癌卵巢癌睾丸癌胃肠肿瘤异位内分泌肿瘤,主要的内分泌相关性肿瘤,.,3,内分泌肿瘤临床主要进展,肿瘤定位方法改进：内分泌肿瘤特点为体积小、发生部位变异多，传统检查方法的局限性使以肿瘤内分泌特征为基础的功能性定位诊断显示独特优势。术式的改进：经腔镜及内镜手术为肿瘤切除提供了微创治疗的机会。而术中定位技术的发展以及术中快速监测相关激素水平也为确保微创手术的效果提供了保证。,.,4,功能性定位诊断举例：99mTc-MIBI定位甲状旁腺肿瘤选择性动脉插管钙刺激肝静脉采血测定胰岛素水平定位胰岛素促胰液素刺激测胃泌素定位胃泌素瘤111In-生长抑素受体扫描定位多种胰腺十二指肠神经内分泌肿瘤,微创外科治疗举例：经腔镜或局部小切口摘除甲状旁腺腺瘤经腹腔镜切除胰腺或肾上腺内分泌肿瘤经消化道窥镜或内鼻窥镜摘除胃肠神经内分泌肿瘤或垂体肿瘤,术中定位技术举例：用探测器确定甲状旁腺肿瘤位置普通B超或腹腔镜B超定位胰腺肿瘤，明确其与胰管关系内窥镜探查十二指肠胃泌素瘤,术中快速监测举例：甲状旁腺肿瘤摘除后测定PTH胰岛素瘤手术中监测胰岛素水平胃泌素瘤手术中进行促胰液素激发实验,.,5,分化型甲状腺癌甲状旁腺瘤胰腺内分泌肿瘤胰岛素瘤胃泌素瘤多发性内分泌肿瘤,重点研讨的内分泌肿瘤,.,6,分化型甲状腺癌,分化型甲状腺癌：主要为乳头状癌和滤泡状癌,并不罕见：1999，美国新增甲状腺癌18000例2004新增病例23600例,大多数预后良好，但复发率及存活期差异较大,合理的以手术为主的治疗方案，不仅减少外科创伤，而且延长患者生命、提高无瘤生存率，是治疗的目标。,.,7,分化型甲状腺癌,AGES年龄、分级、范围、大小AMES年龄、转移、范围、大小TNM,分组,低危组1020年死亡率为2-5%肿瘤复发率为10%,高危组1020年死亡率为40-50%肿瘤复发率为45%,.,8,分化型甲状腺癌,原发肿瘤TT0：未及原发肿瘤T1：肿瘤1cmT2：1cm4cmT4：肿瘤侵出甲状腺包膜,TNM,区域淋巴结NN0：无区域淋巴结转移N1：有区域淋巴结转移N1a：同侧颈淋巴结转移N1b：双侧、中线、对侧颈淋巴结或纵隔淋巴结转移,.,9,分化型甲状腺癌,远处转移MM0：无远处转移M1：有远处转移,TNM(3),.,10,分化型甲状腺癌,TNM分期,.,11,分化型甲状腺癌,预后指数0.05年龄(40y)+1(肿瘤1级）+3(肿瘤3或4级)+1(肿瘤侵出甲状腺包膜外)+3(出现远处转移)+0.2肿瘤最大直径(cm),AGES(1),.,12,分化型甲状腺癌,预后指数与20年生存期3.99=99%4-4.99=80%5-5.99=67%6=13%,AGES(2),.,13,分化型甲状腺癌,低危组年轻患者(男性40y，女性50y)肿瘤局限于甲状腺内原发肿瘤40y，女性50y)且原发肿瘤5cm20年生存率67%,AMES(2),.,15,分化型甲状腺癌,不同分组的预后,.,16,分化型甲状腺癌,高危组甲状腺包膜外全切除+131I消融+TSH抑制低危组患侧腺叶切除+峡部切除双侧甲状腺包膜外全切除,手术治疗,.,17,分化型甲状腺癌,甲状腺包膜外全切除+131I消融+TSH抑制,高危组,.,18,分化型甲状腺癌,患侧腺叶切除+峡部切除肿瘤多中心性较少出现临床意义原位复发1.5cm肿瘤的相关死亡率单侧5%双侧2%复发的再次手术并发症率更高,低危组,.,22,近年来，无论对高危组还是低危组患者均进行双侧甲状腺全切除已在发达国家成为一种趋势。,.,23,分化型甲状腺癌,美国1500家医院5584例分化型甲状腺癌无论组织类型及分级77.4%甲状腺全切除我国患侧腺叶包膜外切除+对侧包膜内全切除,手术方式选择,.,24,分化型甲状腺癌,各医疗中心建立分析预测数学模型手术并发症率肿瘤复发率甲状腺癌死亡率,样本数目随访时间,.,25,分化型甲状腺癌,预防性颈淋巴结清扫标本阳性率一般切片：30-80%连续切片：90%仅10%的微转移灶有临床意义,颈淋巴结清扫,.,26,分化型甲状腺癌,术前高频B超检查颈部淋巴结肿大术中肿大淋巴结活检中央组淋巴结清扫+改良根治术降低复发，提高生存,颈淋巴结清扫,阳性,.,27,原发性甲旁亢,.,28,多年来，原发性甲状旁腺功能亢进症(pHPT)多依靠骨质疏松、泌尿系结石等临床症状作出诊断。自二十世纪七十年代血钙普查广泛开展以来，血钙及PTH的同步增高成为主要诊断标准。,.,29,原发性甲旁亢,血钙普查发病率0.1-0.4%典型症状出现率15-20%,发病趋势,无症状的pHPT需要手术治疗吗？,.,30,原发性甲旁亢,神经精神症状软弱、乏力、倦怠、情绪波动、记忆力差、焦虑、抑郁、易激惹、注意力分散、嗜睡潜在生化指标异常脑脊液单胺代谢产物浓度,非特异性症状,无典型症状无症状,.,31,原发性甲旁亢,纠正生化指标异常增加骨密度21%的非手术治疗患者10年后骨密度阻止肾功能进一步恶化90%患者不再发生肾结石，肌酐无改善,手术意义(1),.,32,原发性甲旁亢,缓解非特异性症状术后7-10天起改善持续至术后1年改善生活质量QOL（QualityofLife）量表,手术意义(2),.,33,原发性甲旁亢,降低死亡风险pHPT的死亡风险指数：男1.3，女1.61主要死亡原因：心血管疾病术后1年起增加的风险开始下降手术组的死亡风险明显低于非手术组(0.65),手术意义(3),.,34,原发性甲旁亢,血钙高于正常值0.25mmol/L以上尿钙100mmol/24h肌酐清除率低于正常30%以上骨密度低于正常2-SD以上年龄1cm复发病例,胃神经内分泌肿瘤,MEN-I型,.,86,手术方式(2)扩大的胃底切除/全胃切除进展期浸润性肿瘤多发性、弥漫性病变复发病例,胃神经内分泌肿瘤,MEN-I型,.,87,手术方式：扩大的胸腺全切除完整切除肿瘤切除周围组织清扫纵隔淋巴结手术路径经胸骨正中切口经胸腔镜,胸腺类癌,MEN-I型,.,88,手术指征促生长激素释放素瘤药物治疗无效的泌乳素瘤手术路径经蝶腺瘤切除经内鼻窥镜微创手术,垂体肿瘤,MEN-I型,临床表现(1),MEN-型,.,90,MEN-a甲状腺髓样癌嗜铬细胞瘤甲状旁腺功能亢进家族性甲状腺髓样癌(FMTC)甲状腺髓样癌,临床表现(2),MEN-型,.,91,MEN-b甲状腺髓样癌嗜铬细胞瘤小肠及口腔粘膜神经节瘤样变马凡样体形,临床表现(3),MEN-型,.,92,目的预防及治疗致死性肿瘤甲状腺髓样癌依基因诊断结果决定手术时机甲状腺全切除+中央组淋巴结清扫出现颈淋巴结转移时行改良颈清,手术治疗(1),MEN-型,.,93,肾上腺髓质肿瘤出现症状前定期进行生化及影像检查预防卒死经后腹腔镜肾上腺切除甲状旁腺功能亢进同MEN-I型,手术治疗(2),MEN-型,.,94,综上所述，内分泌外科领域近年取得了长足的发展，