2017年人感染H7N9禽流感知识学习

人感染H7N9禽流感病毒 防治知识培训,陈家桥医院急诊重症医学科 曾洪飞,1.2017年重庆市H7N9疫情及流行病学特点2.H7N9禽流感病毒实验诊断3.医院感染防控,重庆市H7N9疫情及流行病学特点,一、疫情概况发病：9例；死亡：5例。【全国25个省（直辖市）报告病例，24.7例/省市】病死率：55.6%（5/9）活禽宰杀：67%其他职业：50%流行强度：散发，未发现聚集/暴发,病例发病初期临床症状,发病到使用奥司他韦时间间隔及转归,慢性基础疾病高血压、冠心病、矽肺、类风湿性关节炎、糖尿病,小结,初期症状：发热、咳嗽发热至出现呼吸困难：4-9天，第几天首次使用奥司他韦：4-9天，平均6.1基础疾病/抽烟/喝酒/孕妇：占78%,重庆市H7N9流感病例发病时间分布,2017年1-5月重庆市H7N9流感地区分布,1.主城区：4例，远郊区县：5例2.区7例，县：2例,病例年龄分布,职业分布,活禽宰杀：病死率67%其他职业：病死率50%,感染来源与传播方式,一、感染来源调查活禽或活禽环境暴露:100%人传染人：0%二、感染来源场所宰杀活禽（活禽市场或餐馆）22.2%活禽市场购买活禽 33.3%生活/工作于活禽污染环境 33.3%活禽市场路过 20%,感染来源证据流行病学证据：100%病原学证据：56%，原因？4个区：渝北区、沙坪坝区、江北区、潼南区鸡有，环境无（环境管理好）；采样和暴露时间相差较大：18天左右,病毒基因测序9个病人的毒株：长三角分支未发现：珠三角分支,病例基本情况介绍,传播方式分析：密切接触者：813人，未发现二代病例。未发现人传人。可疑暴露者：126人，未发现新病例，未发现聚集措施：医学观察10天：是否出现症状采集鼻咽喉样本，检测核酸采血：2次，检测抗体,其他控制行动启动应急监测2周；及时发现新病例。感染来源地消毒；消除传播来源活禽市场关闭：中断活禽市场与人的接触机会。中断活禽流动：防止禽流感病毒的污染扩散,小结,一、我市疫情特点1.散发2.发病水平：低于全国平均3.传播方式：禽到人，尚未发现人传人,4.分布： 8个区县；4-5月为高峰； 人群特征：男性为主、以活禽宰杀人员为主 40-49岁最多 男性病例：主要发生在既往有基础疾病或抽烟/喝酒 女性病例为孕妇 活禽宰杀人员和孕妇：发病后果更严重。5.活禽市场：污染地区范围扩大，污染率显著增高。,二、风险评估1.我市散发病例常态化，可能出现聚集病例发病地区将逐渐增多发病数将逐渐增多2.高风险人群：暴露于活禽或活禽市场、既往有基础疾病或抽烟/喝酒的男性和怀孕的女性。,三、存在的主要问题不明原因肺炎监测工作力度不够医疗机构对H7N9病例识别能力不足实验室检测能力严重不足区县CDC：无能力开展或能力不足市CDC：病毒分离设备落后，无第二代基因测序设备、耐药检测设备等活禽市场的污染状况：管理缺位,四、建议1.建立活禽市场H7N9流感病毒的检测项目为风险评估提供依据；追踪病毒的变化趋势2.进一步增强发现和处置能力培训临床医生：提高发现能力培训CDC：提高调查处置能力完善检测的设施设备3.强化联防联控运行机制,H7N9禽流感病毒实验诊断,流感病毒分型,1.甲型可感染多个特种，如：人、猪马和禽类等；毒力最强；分为18个H亚型（H1-H18）和11个N亚型（N1-N11）。禽流感病毒属于甲型流感病毒属，除感染禽外，还可感染人、猪、马、水貂和海洋哺乳动物。可感染人的禽流感病毒亚型为H5N1、H7N9、H9N2、H7N7、H7N2、H7N3、H5N6、H10N8等，近些年主要为H7N9。2.乙型感染人，引起局部暴发；暂未找到存在于人之外的其他宿主的证据。3.丙型可感染人（婴幼儿）和猪，局部散发。,流感病毒特点,由于流感病毒的基因组是分节段的，因此容易产生同形不同株之间的基因重配。甲型流感病毒因宿主范围广等原因，特别容易发生基因突变，造成抗原性不断改变流感病毒变异，特变是一个新的亚种出现时，几乎所有人都是易感人群，引起大流行。,病毒抵抗力,普遍对热敏感，65C加热30分钟或煮沸（100C）2分钟以上可以灭活。对低温抵抗力较强，病毒在较低温度下可存活1周，在4C水中或有甘油存在的情况下可保持活力1年以上。,标本的采集、运送,上呼吸道标本（如咽拭子、鼻拭子、鼻咽拭子、咽漱液和鼻洗液）下呼吸道标本（气管吸取物、肺洗液、肺组织标本）下呼吸道标本检测阳性率高于上呼吸道标本血清标本（必要时）必要时采集死亡病例尸体组织（如肺组织、气管、支气管组织）标本。,标本的采集、运送,应当尽量采集病例发病早期的呼吸道标本（尤其是下呼吸道标本）和发病7天内急性期血清以及间隔2-4周的恢复期血清。医疗机构采集的呼吸道标本每份不少于3ml，血清标本分为2管，每管不少于0.5ml。标本留取后应及时送检。必要时多次采样,临床标本的运输,新鲜采集的临床标本应在4C条件下48H内运送至实验室。未能48H内送到实验室的，应置-70C或以下保存。有病原学检测条件的医疗机构应尽快检测，无病原学检测条件的医疗机构应留取标本尽快送指定机构检测。冻存的临床采集标本应在冻存的条件下，低温送至实验室。标本应避免反复冻融。临床标本采集管建议使用带螺口的塑料管。运输时在包装箱内填充吸水材料。,人感染H7N9禽流感医院感染 预防与控制技术,医院感染预防与控制措施,发热门诊-应当建立疑似、确诊患者隔离、转出和救治的工作流程，其建筑布局和工作流程应当符合医院隔离技术规范等相关要求。发热门诊出入口应设有手卫生设施。-医务人员在诊疗工作中应当遵循标准预防原则，接触所有患者时应当戴外科口罩，严格执行手卫生等措施。接触疑似患者或确诊患者时应当戴医院防护口罩。,医院感染预防与控制措施,-医务人员应当掌握人感染H7N9禽流感感染的流行病学特点与临床特征，对疑似或确诊患者立即采取隔离措施并及时报告。患者转出后按医疗机构消毒技术规范进行终末处理。-医务人员进入或离开发热门诊时，要按照有关要求，正确穿脱防护用品。-陪伴者及病情允许的患者应当戴外科口罩。,医院感染预防与控制措施,急诊-应当建立预检分诊制度，制定并完善重症患者的转出、救治应急预案并严格执行。-应当设置一定的隔离区域以满足疑似或确诊患者就地隔离和救治的需要。-医务人员应当严格遵照标准预防的原则进行个人防护和诊疗环境的管理。-诊疗区域应保持良好的通风并定时清洁消毒,医院感染预防与控制措施,普通病区（房）-应当备有应急隔离室，用于疑似或确诊患者的隔离与救治，建立相关工作制度及流程，备有充足的应对急性呼吸道传染病的消毒和防护用品。-病区（房）内发现疑似或确诊患者，启动相关应急预案和工作流程，对患者实施及时有效隔离和救治。-疑似或确诊患者宜专人诊疗与护理，限制无关医务人员的出入，原则不探视；有条件的可以安置在负压病房或及时转到有隔离和救治能力的专科医院。患者转出后按医疗机构消毒技术规范进行终末处理。,医院感染预防与控制措施,收治疑似或确诊人感染H7N9禽流感感染患者的病区（房）-建筑布局和工作流程应当符合医院隔离技术规范等有关要求。-对疑似或确诊患者应当及时采取隔离措施，疑似患者和确诊患者应当分开安置；疑似患者进行单间隔离，经病原学确诊的同类型感染患者可以同室安置。,医院感染预防与控制措施,-根据人感染H7N9禽流感的传播途径，在实施标准预防的基础上，采取飞沫隔离和接触隔离等措施，具体措施包括：医务人员进入或离开隔离病房时，应当遵循医院隔离技术规范的有关要求，并正确穿脱防护用品。原则上患者的活动限制在隔离病房内，若确需离开隔离病房或隔离区域时，应当采取相应措施如外科口罩，防止造成交叉感染。用于疑似或确诊患者的听诊器、体温计、血压计等医疗器具应专人专用。非专人专用的医疗器具使用后，应当进行彻底清洁和消毒。严格探视制度，原则上不设陪护。,医院感染预防与控制措施,-医务人员应当根据感染的风险程度采取相应的防护措施。接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、呕吐物及污染物品时应戴清洁手套，脱手套后洗手。可能受到患者血液、体液、分泌物等物质喷溅时，应戴外科口罩或者医用防护口罩、护目镜、穿隔离衣。对疑似或确诊患者进行气管插管操作时，应戴医用防护口罩、护目镜、穿隔离衣。外科口罩、医用防护口罩、护目镜、隔离衣等防护用品被患者血液、体液、分泌物等污染时应当及时更换。正确穿戴和脱摘防护用品，脱去手套或隔离服后立即洗手或手消毒。处理所有的锐器时应当防止被刺伤。每个患者用后的医疗器械、器具应当按照医疗机构消毒技术规范的要求进行清洁与消毒。,分级防护,一级防护-发热门诊医务人员 （帽子、外科口罩、隔离衣） 二级防护-留观室、隔离病房、采集标本、处理分泌物等 （帽子、医用防护口罩、隔离衣/防护服、鞋套、手套）三级防护-实施可引发气溶胶操作的医务人员和气管插管、气管切开等 （二级基础+面罩/全面呼吸防护器）,人感染H7N9禽流感诊疗方案 2017年第1版,流行病学,传染源：为携带H7N9禽流感病毒的禽类。目前大部分为散发病例，有数起家庭聚集性发病，尚无持续人际间传播的证据，应警惕医院感染的发生。传播途径：呼吸道传播或密切接触感染禽类的分泌物或排泄物而获得感染；或通过接触病毒污染的环境感染。高危人群：在发病前10天内接触过禽类或者到过活禽市场者，特别是中老年。,发病机制和病理,人类上呼吸道和气管主要分布有唾液酸a-2，6型受体（人流感病毒受体）；肺组织分布有唾液酸a-2，3型受体（禽流感病毒受体）和唾液酸a-2，6受体。H7N9禽流感病毒可同时结合唾液酸a-2，3型受体和a-2，6受体，H7血凝素与唾液酸a-2，3型受体亲和力更高，较季节性流感病毒更容易感染人的下呼吸道上皮细胞，病毒可持续复制，重症病例病毒核酸阳性可持续3周以上。感染人体，诱发细胞因子风暴，如IP-10、单核细胞趋化蛋白-1、IL-6、IL-8等，导致全身炎症反应，出现ARDS、休克及MODS。病理检查显示肺急性渗出性炎症改变，肺出血、弥漫性肺泡损伤和透明膜形成等。,临床表现,潜伏期多为7天以内，也可长达10天。一、症状、体征 肺炎为主要表现，常出现发热、咳嗽、咳痰，可伴有头痛、肌肉酸痛、腹泻或呕吐等症状。重症病情发展迅速，多在发病3-7天出现重症肺炎，体温持续39C，呼吸困难，可伴有咯血痰，快速进展为ARDS、脓毒性休克、MODS。 少数患者可为轻症，仅表现为发热伴上呼吸道感染症状。,临床表现,二、实验室检查1.血常规，早期白细胞总数一般不高或降低，重症淋巴细胞、血小板减少。2.血生化检查，多有C反应蛋白、乳酸脱氢酶、肌酸激酶、AST、ALT升高，肌红蛋白可升高。3.病原学及相关检测，核酸检测：首选，对重症病例定期检测呼吸道分泌物核酸，直至阴转。甲型流感病毒通用型抗原检测：阳性率低。病毒分离、血清学检测。,临床表现,三、胸部影像学检查发生肺炎患者肺内出现片状阴影。重症患者，呈双肺多发磨玻璃影及肺实变影像，可合并少量胸腔积液。四、预后。人感染H7N9禽流感重症患者预后差。影响预后的因素可能包括：年龄、基础疾病、并发症等。,诊断,一、诊断1.流行病学史。发病前10天内，有接触禽类及其分泌物、排泄物，或者到过活禽市场，或者与人感染H7N9禽流感病例有密切接触史。2.诊断标准A 疑似病例：符合上述流行病学史和临床表现，尚无病原学检测结果。B 确诊病例：有上述临床表现和病原学监测阳性。,诊断,C 重症病例：符合下列1项主要标准或3项次要标准，可诊断为重症病例。主要标准：需要气管插管行机械通气治疗；脓毒性休克经积极液体复苏后仍需要血管活性药物治疗。次要标准：呼吸频率30次/分；氧合指数250mmHg；多肺叶浸润；意识障碍和（或）定向障碍；血尿素氮 7.14mmol/L；收缩压90mmHg需要积极的液体复苏。,诊断,D 易发展为重症的危险因素年龄65岁合并严重基础病或特殊临床情况，如心脏或肺部基础疾病、高血压、糖尿病、肥胖、肿瘤、免疫抑制状态、孕产妇等发病后持续高热39C淋巴细胞计数持续降低CRP、LDH、CK持续增高胸部影像学提示肺炎快速进展。,治疗,一、隔离治疗 对疑似病例和确诊病例应尽早隔离治疗。二、对症治疗 根据患者缺氧程度采用鼻导管、经鼻高流