多器官功能衰竭护理查房.ppt

多器官功能不全患者护理检查室，老年病科中医科王红莲，一，病情介绍，床号： 50床位：简锐性别：男性年龄： 82岁诊断： COPD，住院时间： 18-1-28主管医师：尤勇包干护士：杨花丽，一，病情介绍，咳痰发热前1天患者无明显诱因出现咳痰发热，咳嗽剧烈，生活严重呼吸困难，上了年纪很厚。 无呼吸，无坐，无下肢浮肿。 在家服药，用药不详，未缓解，在我院就诊，门诊以“慢性阻塞性肺疾病”收入我科，患病，饮食、精神正常，睡眠差，大小正常，体力下降，体重未明显减轻。 既往有高血压病史多年。 一、病情介绍，入院意识清楚，T37.8，馀正常，行一级护理，因氧气3L/min，3/2呼吸困难，诊断心内科诊记24h进出量，诉肺部感染、心力衰竭、低蛋白血症，4/2夜间，心前区不适，7/2持续微热，纵隔内、双侧肺门、 腋区多发淋巴结在血液科考虑：肿瘤性疾病可能性感染性疾病，1/3患者精神状况差，意识昏迷，T39.4，按医嘱诉病，进行一级护理，进食清淡，Barade评分： 19分，ADL评分： 35分，跌倒评分： 14分，2/3危急值血红素二、检查结果诊断：1.肺气肿、肺大泡、双肺小结节、冠脉钙化、肺a干肥大、纵隔内、双侧肺门和腋区淋巴结多发，双侧胸腔积液、盆腔积液、肝囊肿、胆囊毛躁、脾肿大、肝内高回声病灶2 .脑白质病变伴多发梗死、局部软化灶、胶质增生。 血管彩超示：双颈总动脉内膜不均匀增厚和斑块形成。 心脏彩超：心包积液，二尖瓣，三尖瓣轻度逆流，左室扩张功能下降，二，检查结果：电解质： ca:1.79mmol/L，c-反应蛋白25.2ng/L，肌酐144umol/L，白蛋白32.1g/L，血沉160 mol/l 摩尔血浆氨59.7 ca 19973.62 u/mlca 125116.7 u/ml，降钙素原3.95ng/ml，前列腺抗原7.77ng/ml，三，体检结果，T，p次/分，h次/分，BPmmhg。 神志清醒，表情痛苦，两侧瞳孔为等圆，瞳孔直径约2.5mm，反射光。 体检：头部无畸形，毛发分布正常，眼睑无浮肿，无下垂，结膜苍白，巩膜无黄染，鼻畸形，无鼻翼煽动，鼻腔通畅，无鼻中隔偏曲，鼻粘膜正常，口唇苍白无发绀，口腔粘膜溃疡，无牙龈红肿，舌体大小正常，舌中突出，无咽部充血，两侧扁桃体无红肿。 肺底可闻及干湿罗音，少量哮喘音，心脏无明显杂音，腹部有青蛙状腹，压痛，肝脾肋下未触及肝脏、脾脏，肠鸣音正常，双下肢无浮肿，表面未触及淋巴结肿大，胸骨无压痛，脊柱生理弯曲度，无畸形活动自如，关节无肿胀，双侧膝腱反射对称，患者体型消瘦，皮肤粘膜无黄染，无出血点，无发绀报告结束。 治疗，抗感染，胃保护，肝脏保护，利尿治疗。 给予改善周期，营养脑细胞，脑保护治疗给予酸碱不均衡治疗，应用糖皮质激素抗血小板聚集、脂质调节、稳定斑块治疗，护理诊断、感染气体交换障碍活动的无耐力生活自立能力降低的舒适变化有伤的潜在并发症：二次感染休克、梗塞、心力衰竭、猝死， 有皮肤完整性损伤危险，多器官功能衰竭，病情观察和护理要点，1，关于感染和病原菌引起的肺部感染(1)监测生命体征的变化，特别是体温的变化，高热者给予降温。按医嘱应用抗生素(2)保持室内空气清洁，早晚开窗换气10分钟，多指导患者饮用水。 (3)合理饮食，富含易消化、高蛋白等营养类，避免油腻食物(4) .保证充足的睡眠.保持大便通畅，多吃菠菜、芹菜、火龙果、猕猴桃等蔬菜、水果，适量饮用蜂蜜水或在医生指导下使用通便药。 病情观察和护理要点，2、换气损伤与肺部炎症、痰液粘稠等引起呼吸面积减少有关1 .患者采取有利于呼吸的体位，如半卧位或高枕位，适当体位有利于呼吸和咯痰，减轻呼吸困难。 2 .按医师指示持续吸入低流量氧气，一般为2-3l/min，浓度为30%-35%，同时保持输氧装置流畅，定时检查管道是否流畅。 3 .鼓励患者锻炼收缩唇呼吸和腹式呼吸： (1)收缩唇呼吸：坐位，经鼻呼吸，稍停气后口服呼吸，呼吸比1:2，不停气。 (2)腹式呼吸：一只手放在上中腹，另一只手放在胸部的前壁，闭上口，鼻腔慢慢吸气，腹部隆起，通过口慢慢吸气，腹部凹陷。 4 .定期监测动脉血气分析。 5 .保持呼吸道畅通，及时清除呼吸道分泌物，使用雾化吸入和体位引流，帮助患者翻身，促进痰液排出，促进呼吸。 6 .教会患者适当咳痰方法7 .保持大便流畅，多吃水果、蔬菜等含纤维食物，避免摄入产气剂食物，避免腹胀加重呼吸困难。 8 .按医嘱合理使用抗感染药物，消除肺部炎症，促进换气，观察用药后效果。 9 .仔细观察患者呼吸频率、节律、血氧饱和度的变化。 病情观察和护理要点3、活动耐力和营养不足、疾病相关措施：巡视病房，积极询问有无需求，解决患者问题进行生活护理使患者易于消化高蛋白、高热量的食物，摄取充足的营养，保证身体的基本需求，饮食从稀薄到浓厚， 从少量到大量与患者和家属合作制定适当的活动计划，以患者能够承受为标准，逐渐增加活动量和活动时间，必要时对患者进行身体功能训练、病情观察和护理要点，4、降低生活自我管理能力和体力与耐力的相关措施：寻呼机、 当病人呼吁将日常用品放在病人能够到的地方时，应立即回应配合洗脸、更衣、擦床等，帮助病人完成各自的瓣膜活动帮助病人采取适当的饮食体位，饮食配置合理，饭后立即清理床单位，病情观察和护理要点，5、 舒适的变化和病情措施：清洁、安静、空气新鲜、光线柔和的病房供患者休息、避免环境刺激、加强头晕患者无法自律时协助患者完成生活护理，如梳头、洗脸、上厕所、穿衣服等， 患者入睡时感觉清洁舒适卧床、给予舒适卧位，保证每天睡眠8小时以上，指导患者不要突然扭转体位或颈部，观察病情及护理要点，6、关于受伤危险和无力的措施：将常用物品放在患者易取的地方患者活动期间，使地面干燥为清除室内障碍物，保证患者安全，对患者和家属说明预防跌倒、跌落的措施，揭示危险警告牌，提示注意、病情观察和护理要点，保持病房环境安静，清洁地面，按医生指示服用降压药物。 降血压服药后有晕厥、恶心、乏力感，即平卧，头低足高，促进静脉回流，增加脑血流量，服药后不宜站立久，外出时陪伴，防止跌倒，洗澡时间不得长，外出活动要注意安全出现头晕、头晕的症状时必须卧床休息。 指导患者三十秒：起床十秒，一动不动地站十秒，十秒后走。病情观察及护理要点，潜在并发症： (1)皮肤颜色及肢端温度：颜色苍白，甲床青紫，肢端发凉，出冷汗，均为微循环障碍，休克严重表现。 全身皮肤出现花纹、泥斑，提示分散性血管内凝血。 (2)详细记录尿量：尿量是休克进化和舒张治疗等重要参考依据。 (3)输液中要注意输液速度和量，输液过快或过剩可能引起心力衰竭、肺水肿、脑水肿的输液速度过慢或量少不能补充血容量。 输液中突然出现胸闷、气短、面色苍白、冷汗不安、泡沫样血痰、肺部恶心等情况，应考虑急性心力衰竭、肺水肿等可能性，应及时放松或停止输液，吸入半卧位氧气，告知医生处理。 (4)注意口腔清洁卫生，早晚刷牙，饭后口即保持呼吸道畅通，指导有效咳嗽，深呼吸运动，必要时雾化痰，饮水，按时翻身按压背部，护理皮肤，防止压疮。 对病情的观察和护理要点、基础护理，加强心理护理MODS的患者，除了进行上述并发症的护理外，还要保持室内的清洁卫生，保持适当的温度、湿度，注意口腔、鼻饲和皮肤的护理。 定期清洁口腔，翻身，防止口腔炎和褥疮。 饭菜清淡，饮食少，应该保持大便通畅。 发热患者应采用温和的降温方法，使用大量激素使体温骤降，避免虚脱。 既要做基础护理，又要做心理护理。 病情危重，患者易产生恐惧、焦虑悲观的心理。 护理人员首先要有强烈的同情心，给予患者同情心，耐心指导，实施有效的心理护理，消除患者的各种心理障碍，积极配合治疗，促进疾病的恢复，MODS方面的知识，器官功能障碍综合征(MODS )也称为多系统器官衰竭(MSOF )或多器官衰竭(MOF ) 严重感染、外伤或大手术等急性疾病过程中同时或相继合并一个以上系统或器官急性功能障碍或衰竭，一般肺首先受损，其次是肾、肝、心血管、中枢系统、胃肠、免疫系统和凝血系统功能障碍。 多器官功能障碍综合征的发病特点是继发性、顺序性和进展性。 病因，1 .严重创伤：多发性创伤、大面积烧伤、压迫综合征等。 2重症感染如急性梗阻性化脓性胆管炎、严重腹腔感染、外伤后继发感染等。 3外科大手术：心血管手术、胸外科手术、脑手术、胰十二指肠切除术等。 4 .各种冲击。 5 .多种原因引起的低氧血症：吸入性肺炎和急性肺损伤等。 6 .心脏突然恢复不完全或恢复迟缓。 7 .妊娠中毒症。 8 .其他：急性出血性坏死性胰腺炎、狭窄性肠梗阻、大量快速输血、输液等。 9 .也有可能存在高龄、免疫功能下降、营养不良、慢性疾病、器官储备功能下降等潜在原因的患者。 临床类型1，1期快发型1期快发型是指原发急性病因发病24后出现2个以上系统器官功能障碍，这类常为原发急症。 发病24小时内死于器官衰竭的人，一般起因于复苏失败，不是MODS。 2、第二期迟发第二期迟发是指首先出现系统器官功能障碍(多为心血管、肾脏和肺功能障碍)，然后似乎处于稳定阶段，不久后出现其他系统器官功能障碍。 发病机制、正常情况、感染和组织损伤时，局部炎症反应是去除细菌和修复损伤组织所必需的，具有保护作用。 炎症反应异常扩大或失控，炎症反应对机体的作用由保护性转变为损害性，导致自组织细胞死亡和器官衰竭。无论是感染性疾病(重症感染、重症肺炎、重症急性胰腺炎后期等)，还是非感染性疾病(创伤、烧伤、休克、重症急性胰腺炎早期等)，都会引起MODS。 引起机体免疫炎症反应紊乱的疾病可引起MODS。 本质上MODS是机体炎症反应失控的结果。 发病机制、感染、创伤是机体炎症反应的诱发因素，机体炎症反应失控，最终导致机体自身破坏，是MODS的根本原因。 炎症细胞的活化和炎症介质的异常释放、组织缺氧和自由基、肠道屏障功能破坏和细菌和毒素转移都是生物体炎症反应失控的表现，构成MODS的炎症MODS的发病机制反应失控的3个重复的发病机制学说、自由基学说和肠道动力学说、发病机制、MODS的发病机制非常复杂机体受到打击后，发生系统性自毁性炎性反应过程，称为系统性炎性反应综合征(systemicinflammatoryresponsyndrome，SIRS )。 在感染或无感染的情况下发生SIRS，SIRS最终会引起MOF。 1 .微循环障碍2 .重症感染3 .肠道细菌和内毒素的位移、发病机制，(1)mof病理生理基础1.应激反应2 .氧代谢障碍3 .代谢障碍4 .凝血机制障碍(2)各器官的病理生理特征：1.肺功能障碍：肺是MOF发病过程中最容易且最早受损的器官。 2 .肾功能障碍：肾血流灌注不足，以及毒素和炎性介质损伤组织是MOF时肾功能障碍的主要原因。 3胃肠功能障碍：其病理生理基础是胃肠黏膜屏障功能障碍，应激下由于胃肠微循环障碍、黏膜上皮细胞缺血、黏膜通透性增加所致。 这促进肠内细菌的移位，诱发SIRS和MOF。 发病机制，4 .肝功能障碍：肝脏在代谢、解毒、免疫、凝血等方面具有重要功能，一旦受到低血流灌注、炎性介质、细菌、内毒素等损害，就会发生功能障碍。 代谢障碍免疫系统血液凝固系统5 .心功能障碍：根据机体的调节功能和心脏自身具备的储备能力，心功能障碍多在MOF比较晚期才明确。 临床表现为：急性肾不全尿量明显减少或无尿。 尿比重恒定，血尿素氮、肌酐和血钾增高。 急性心力衰竭患者往往呼吸急促，发绀。 心率快，心音迟钝，奔马律，心律失常。 患者心率不快或有比较缓慢的脉搏，但颜色较暗，出现手足发绀，也是心功能衰竭的征兆。 急性肺功能不全(ARDS)表现为进行性呼吸困难和发绀，吸氧不缓解，无节律紊乱。 肺底可以听到细微潮湿的声音和呼吸声。 x线胸片示散在小片状浸润暗，逐渐扩散融合。 血气分析PO9.33kPa(70mmHg )，体重6.65kPa(50mmHg )。 脑功能障碍可引起昏迷、短暂性痉挛、肢体麻痹、瞳孔、呼吸变化等。 其他肝功能衰竭会引起昏迷、黄疸等。 胃肠功能障碍包括腹部膨胀、消化道出血等，预防和治疗，1 .积极治疗核电站：核电站是MODS发生的根本原因。 2 .控制感染：核电站的严重感染和创伤后的二次感染会引起MODS。 3 .改善全身状况：尽可能保持水、电解质和酸碱平衡，提高营养状态等。 尽快发现SIRS症状，尽快治疗。 为了不形成MODS，先早期治疗继发的器官功能障碍，阻断病理连锁反应。 临床经验证明，治疗单一器官功能障碍的效果优于治疗MODS。 防治，1 )治疗MOF的主要措施1 .消除引起MOF的原因和诱因，治疗原发性疾病。 2 .充分改善和维持组织氧结合3 .保护肝、肾功能4 .营养支持和代谢调整5 .抗生素的合理应用。6 .抗氧化剂、自由基清除剂的应用7 .特异性治疗(2)mof的治疗方法1 .呼吸系统： (1)确保呼吸道畅通，(2)吸氧、防治，(3)呼吸道支持疗法(4)肺水肿的防治2 .保持循环系统、正常的循环功能，是保证组织血液灌流、恢复各器官功能的基础。 (1)维持有效循环血容量(2)血管活性药物(3)