脊柱和骨盆骨折本科讲课幻灯片.ppt

脊柱和骨盆骨折,遵化市人民医院骨科白新明,1,教学,一、目的要求1掌握脊柱骨折分类、临床表现、诊断、急救和治疗原则。2掌握脊髓损伤病理、临床表现、诊断和治疗原则。3掌握骨盆骨折分类、诊断、并发症及治疗。4复习脊柱的解剖概要。二、重点难点脊柱骨折分类、临床表现、诊断、急救和治疗、脊髓损伤病理、临床表现、诊断和治疗。骨盆骨折的分类、临床表现、诊断、并发症和处理。,2,第一节脊柱骨折,3,比较常见，约占全身骨折的5-6%以胸腰段多见。脊柱骨折可以并发脊髓或马尾神经损伤，特别是颈椎骨折-脱位，合并脊髓损伤最高可达70%。,4,一、解剖概要,1.脊柱的组成脊柱由7个颈椎，12个胸椎,5个腰椎，5个骶椎及4个尾椎组成，共33块。每个椎体分为椎体和附件两部分。颈椎、胸椎、腰椎为活动部；骶尾段为不活动部；骶、尾椎各融合为1块。生理弯曲。,5,6,支持人体传导负荷运动维持稳定保护脊髓,2、脊柱功能,Load,Force,一、解剖概要,7,六个自由度的灵活运动,脊柱功能,左右侧弯,屈伸运动,左右旋转,8,运动节段是脊柱功能单位，能够反映脊柱生物学特征的最小单位,运动节段,组成如下肌肉（发起运动）韧带（被动紧张）相邻椎体三个连接两个小关节一个椎间盘,9,前柱前纵韧带椎体前半纤维环前半,中柱后纵韧带椎体后半纤维环后半,不仅是基于解剖更是概念性的基于生物力学研究,后柱椎弓黄韧带关节突关节囊棘间韧带,一、解剖概要,3、脊柱的三柱理论,10,二、病因和分类暴力是引起胸腰椎骨折的主要原因。暴力的方向可以通过X、Y、Z轴。根据暴力的方向和脊柱的运动可以将胸腰椎骨折和颈椎骨折分为六种类型。,X轴,Y轴,Z轴,11,12,（一）胸腰椎骨折的分类,13,1、单纯性楔形压缩性骨折前柱损伤，X轴旋转力量，通常为高空坠落伤，足、臀部着地，身体猛烈屈曲。,14,2、稳定性爆破型骨折脊柱前柱和中柱损伤。Y轴的轴向压缩。后柱无损伤，保留了脊柱的稳定性。破裂的椎体与椎间盘可以突出于椎管前方，损伤了脊髓而产生神经症状。,15,3、不稳定性爆破型骨折是脊柱前、中、后三柱同时损伤。由于脊柱的不稳定，会出现创伤后脊柱后突和进行性神经症状。,16,4、Chance骨折椎体水平状撕裂性损伤，暴力来自沿着X轴旋转的力最大，使脊柱过屈或者过伸而产生损伤。为不稳定性骨折。,17,5、屈曲-牵拉型损伤前柱压缩，而中、后柱牵拉，中柱后纵韧带撕裂，后柱黄韧带、棘间韧带和棘上韧带断裂，关节囊破裂，关节突脱位、半脱位或骨折，为潜在性不稳定型。,18,6、脊柱骨折-脱位（移动性损伤）三柱均有损伤，脱位重于骨折，可有关节突交锁，脊髓损伤难免，预后差。,19,20,（二）颈椎骨折的分类,21,1.屈曲型损伤2.垂直压缩所致损伤3.过伸损伤4.不甚了解机制的骨折,22,是前柱压缩、后柱牵张损伤结果。前方半脱位双侧脊椎间关节脱位单纯性楔形骨折,1.屈曲型损伤,23,1.1前方半脱位,见于过曲型扭伤，是脊椎后柱韧带破裂的结果，是一种隐匿型颈椎损伤。分两种：完全性棘上韧带、棘间韧带，甚至脊椎关节囊和横韧带都有撕裂。不完全性仅有棘上韧带和部分棘间韧带撕裂。,24,1.2双侧脊椎间关节脱位,因过度屈曲后中后柱韧带断裂，暴力使脱位的脊椎关节突越至下一个节段小关节的前方与上方。椎体脱位程度至少要超过椎体前后径的1/2,脱位椎体的下关节突移位于下一个节段上关节突的前方。大部分有脊髓损伤。,25,1.3单纯性楔形（压缩性）骨折,较为多见。X-ray：椎体前缘骨皮质嵌插成角，或椎体上缘终板破裂压缩骨质疏松症病理：椎体骨折、不同程度后方韧带破裂,26,2.垂直压缩所致损伤,暴力系经Y轴传递，无过屈或过伸力量。（1）第一颈椎双侧性前、后弓骨折（2）爆破型骨折,27,2.1第一颈椎双侧性前、后弓骨折,又名Jefferson骨折，X线片上很难发现。CT：可以清晰显示骨折部位、数量及移位情况。MRI:只能显示脊髓受损情况。,28,2.2爆破型骨折,为下颈椎椎体粉碎性骨折，一般多见于C5、C6椎体；破碎的骨折片不同程度凸向椎管内，瘫痪发生率高达80%；椎体骨折粉碎状，骨折线多为垂直状。,29,3.过伸损伤,（1）过伸性脱位（2）损伤性枢椎椎弓骨折：又名缢死者骨折，hungmanfracture,30,3.1过伸性脱位,机制：发生于高速驾驶汽车，急刹车或撞车，由于惯性作用，头部过度仰伸，接着过度屈曲。病理：前纵韧带破裂，椎间盘水平状破裂上一节椎体前下缘撕脱骨折和后纵韧带断裂。后果：颈椎向后移动，脊柱后凸，脊髓中央管周围损伤。特征性体征：额面部有外伤痕迹。,31,3.2损伤性枢椎椎弓骨折（hungmanfracture）,又名溢死者骨折，多见于交通事故。暴力来自颌部，使颈椎过度仰伸，枢椎后半部形成强大的剪切力量，使枢椎椎弓发生垂直骨折。,32,4.不甚了解机制的骨折,齿状突骨折，暴力机制不明。分成三型：1.齿状突尖端撕脱骨折。并发症少，预后较佳。2.齿状突基部、枢椎体上方横行骨折。血供不佳，不愈合率高达70%，需手术者多。3.枢椎体上部骨折，累及枢椎的上关节突，一侧或为双侧性。骨折稳定性好，血供良好，愈合率高，预后较好。,33,(三）临床表现、检查和诊断,34,1、有严重外伤史。2、胸腰椎损伤后，主要症状为局部疼痛，站立及翻身困难。腹膜后血肿、腹胀。3、详细询问受伤方式，受伤时姿势，伤后有无感觉及运动障碍。4、注意多发伤，先处理紧急情况，抢救生命。5、脊柱、神经系统的检查。,35,6、影像学检查：X线、CT、MRI。颈椎前方半脱位是一种隐匿性损伤，其特征性X线表现有：棘突间间隙增宽；脊椎间半脱位；脊椎旁肌痉挛使颈椎丧失了正常的前凸弧；下一椎体前上方有微小突起。,36,四、急救搬运,正确搬运方法为滚动法或平托法。,37,五、治疗,（一）胸腰椎骨折的治疗1、单纯性压缩性骨折的治疗1.1椎体压缩不到1/5：仰卧硬板床1.2椎体压缩高度超过1/5的青少年及中年伤者：两桌过仰复位法，双踝悬吊法。复位后石膏背心固定。,38,39,石膏背心固定图,40,腰背肌功能锻炼,41,五、治疗,（一）胸腰椎骨折的治疗2、爆破型骨折的治疗：2.1椎管内无骨块：双踝悬吊复位2.2椎管内有骨块和有神经症状：不可手法复位，需手术减压、椎体间植骨融合，必要时前、后路内固定。,42,五、治疗,（一）胸腰椎骨折的治疗3、Chance骨折，屈曲-牵拉型损伤及脊柱移动性骨折-脱位者，都需作经前后路复位及内固定。,43,44,45,46,（二）颈椎骨折的治疗,1、对颈椎半脱位的病例，石膏颈围固定3个月2、对稳定型的颈椎骨折2.1轻度压缩：颌枕带卧位牵引复位，重量3kg，复位后头颈胸石膏固定3个月。2.2压缩明显，C1前后弓骨折和有双侧椎间关节脱位：持续颅骨牵引，重量3-5kg，可增至6-10kg，复位后头颈胸石膏固定3个月。2.3有四肢瘫及牵引失败：手术复位，同时内固定。,47,颌枕带牵引,48,49,头颈胸石膏,50,51,（二）颈椎骨折的治疗,3、单侧小关节脱位可无神经症状，牵引复位，如困难需手术复位，植骨融合。4、爆破型骨折有神经症状者，原则上早期手术治疗，减压，植骨融合及内固定术。5、对过伸性损伤，大都采用非手术治疗。,52,（二）颈椎骨折的治疗,6、齿状突骨折的治疗：第1型、第3型和没有移位的第2型，牵引复后头颈胸石膏固定3个月，第2型骨折如移位超过4mm，一般主张手术治疗。,53,第二节脊髓损伤,54,55,颈膨大水平,胸段水平,56,脊髓损伤是脊柱骨折的严重并发症，由于椎体的移位或碎骨片突出于椎管内，使脊髓或马尾神经产生不同程度的损伤。截瘫：胸腰段损伤使下肢的感觉与运动产生障碍。四肢瘫痪(四瘫）：颈段脊髓损伤后双上肢及下肢神经功能障碍。,57,58,病理,1.脊髓震荡最轻微的脊髓损伤。伤后立即发生驰缓性瘫痪，感觉、运动、反射、括约肌功能暂时丧失，数分钟或数小时恢复。脊髓组织形态学无改变。2.脊髓挫伤出血脊髓实质性破坏，外观完整，但脊髓内可有出血、水肿、神经细胞破坏、神经传导纤维束中断。损伤不同，预后不同。3.脊髓断裂脊髓的连续性中断。恢复无望，预后恶劣。,59,4.脊髓受压碎骨片、破碎的椎间盘、黄韧带、血肿均可压迫。及时去除，可部分或全部恢复；压迫时间过久，可发生软化、萎缩或疤痕形成，难以恢复。5.马尾神经损伤L2以下骨折脱位可发生，受伤平面以下弛缓性瘫痪。完全断裂者少见。6.脊髓休克各种较重的脊髓损伤后均可立即发生损伤平面以下弛缓性瘫痪。2-4周后可根据脊髓实质性损害程度的不同而发生损伤平面以下不同程度的痉挛性瘫痪。与脊髓震荡完全不同。,60,临床表现,1.脊髓损伤休克期表现为弛缓性瘫痪，2-4周后痉挛性瘫痪。上颈椎，四肢瘫均为痉挛性；下颈椎，上肢弛缓性，下肢痉挛性。脊髓半切征（Brown-Sequard征）损伤平面以下同侧肢体的运动及深感觉消失，对侧肢体痛觉和温觉消失。脊髓前综合征脊髓前中央动脉闭塞，出现四肢瘫，下肢重于上肢，但下肢和会阴部仍保持位置觉和深感觉，有时有浅感觉。脊髓中央管周围综合征过伸性损伤。损伤平面以下的四肢瘫，上肢重于下肢，没有感觉分离，预后差。,61,2.脊髓圆锥损伤L1骨折可发生，会阴部皮肤鞍状感觉缺失，括约肌功能丧失致大小便不能控制和性功能障碍，两下肢感觉和运动正常。3.马尾神经损伤起自L2的骶脊髓，终止于S1下缘，为不完全性，弛缓性瘫痪。4.截瘫指数记录自主运动、感觉及两便的功能情况，0，1，2。,62,诊断,病史神经系统检查：感觉、运动、反射、病理征和括约肌功能检查，有定位意义。反复检查、记录、标记迟缓性瘫痪和痉挛性瘫痪转换（3-6周）辅助检查：电生理检查-肌电图、神经传导速度、诱发电位；X线片及椎管内造影；MRI检查可发现脊髓损伤部位及程度。,63,64,65,并发症：1、呼吸衰竭与呼吸道感染：颈脊髓损伤的严重并发症。气管切开，辅助呼吸指征：1、上颈椎损伤；2、出现呼吸衰竭者；3、呼吸道感染、痰液不易咳出者；4、已有窒息者翻身、拍背、吸痰雾化吸入、化痰药防止肺不张、感染、抗生素护理：口腔卫生、消毒、气温,66,2、泌尿生殖道的感染和结石保持局部清洁导尿管管理：无菌、防返流、定期开放更换膀胱冲洗膀胱训练：尿管夹闭、压迫排尿防结石：冲洗、饮水、食物,67,3、压疮可分四度1）皮肤发红，周围水肿；2）皮肤出现水疱，色泽紫黑，有浅层皮肤坏死，有浅二度与深二度之分；3）皮肤全层坏死；4）坏死范围深达韧带与骨骼。4、体温失调,68,治疗原则,1、合适的固定、防止因损伤部位的移位而产生脊髓的再损伤。采用颌枕带或者持续的颅骨牵引。,69,治疗原则,2、减轻脊髓水肿和继发性损害的方法：（1）地塞米松：1020mgivdrip57d后改0.75mg，T.i.d维持2w左右（2）甘露醇：250mlivdripBid连续57次（3）甲泼尼龙冲击疗法：30mg/kg，iv（15分钟），休息45分钟，后23小时以5.4mg/(kgh)ivdrip，适用于受伤8小时以内者。（4）高压氧治疗：46h内应用效果好。,70,治疗原则,3、手术治疗解除脊髓的压迫和恢复脊柱的稳定性。手术指征：脊柱骨折脱位有关节交锁；骨折复位不满意或不稳定；碎骨片或髓核压迫脊髓；截瘫平面不断上升。手术效果术前难以预料。,71,第三节骨盆骨折FractureofthePelvis,72,骨盆骨折为高能量损伤，发生率较低而病死率较高。发生率大约为20/10万37/10万人，约占所有骨折的0.3%6%。未合并软组织或内脏器官损伤的骨盆骨折的病死率为10.8%，复杂的骨盆创伤病死率为31.1%。出血为主要致死原因。,73,一、骨盆的结构与生物力学特征,74,(一)骨盆的结构骨盆是一个完整的闭合骨环，由骶、尾骨和两侧的髋骨组成，借助坚强有力的韧带将诸盆骨连结成为一个整体。髋骨包括髂骨、坐骨与耻骨。骶骨位于骨盆的后正中部，上三个骶椎两侧的耳状关节面和两侧髋骨的耳状关节面连接，构成骶髂关节。骶髂关节属真正的滑膜关节，但一般只能作上下的微动。,75,(二)骨盆的生物力学特征,骨盆是躯干和下肢的桥梁，躯干重力是通过骨性骨盆结构向下肢传递。以髋臼为界，可将骨盆环分为前、后两部分。骨盆后部是承重的主要部分，故称承重弓或主弓。骨盆承接和向下传递躯干重力是通过两个承重弓来完成的，骨盆传递应力部位的骨小梁呈弧形排列，主要集中于骶骨翼、弓状线、髋臼上部及坐骨结节。立位时，躯干重力是通过两侧骶髂关节、髂骨后部及髋臼至股骨，该承重弓称为骶股弓。坐位时，重力经髂骨后部及坐骨上支抵坐骨结节，称为骶坐弓。,76,骨盆前部由两侧耻骨上、下支与耻骨联合构成的弓形结构称为联结弓(或称副弓)。联结弓有两个，个经耻骨体及其水平支连接骶股弓，另一个经耻骨体及其下支与坐骨支连接骶坐弓。副弓的力学作用是稳定和加强主弓。骨盆骨骼在力线经过的部位骨质增厚，骨小梁亦按应力线排列。主弓骨质粗厚坚实，副弓则较薄弱。因此，骨盆受损时副弓常先折断，而主弓骨折时副弓常多同时骨折。承重弓骨折将破坏骨盆环的稳定性，影响承重功能。有关骨盆环稳定性结构的认识，是对这类损伤评估和治疗的基础。,77,78,骶股弓：站立时承重,79,骶坐弓：坐位时承重,80,二、骨盆骨折的分类,81,（一）按骨折位置与数量分类1.骨盆边缘撕脱性骨折髂前上棘撕脱：缝匠肌收缩髂前下棘撕脱：骨直肌收缩坐骨结节撕脱：腘绳肌收缩髂骨翼骨折：直接暴力所致,82,2.骶尾骨骨折：骶骨翼部骶骨骨折：骶孔处尾骨骨折：正中骶管区3.骨盆环单处骨折：不引起骨盆环的变形髂骨骨折闭孔环处有1-3处骨折轻度耻骨联合分离轻度骶髂关节分离,83,84,4.骨盆环双处骨折：多伴有骨盆环的变形双侧耻骨上、下支骨折一侧耻骨上、下支骨折合并耻骨联合分离耻骨上、下支骨折合并骶髂关节脱位耻骨上、下支骨折合并髂骨骨折髂骨骨折合并骶髂关节脱位耻骨联合分离合并骶髂关节脱位,85,86,（二）按暴力的方向分类,1.暴力来自侧方（LC骨折）：LC-型：耻骨支横行骨折，同侧骶骨翼部压缩骨折。LC-型：耻骨支横行骨折，同侧骶骨翼部压缩性骨折及髂骨骨折。LC-型：耻骨支横行骨折，同侧骶骨翼部压缩性骨折；髂骨骨折；对侧耻骨支骨折，骶结节和骶棘韧带断裂以及骶髂关节轻度分离。,87,2.暴力来自前方（APC骨折）：APC-型：耻骨联合分离。APC-型：耻骨联合分离，骶结节和骶棘韧带断裂，骶髂关节间隙增宽，前方韧带已断，后方韧带仍保持完整，骶髂关节轻度分离。APC-型：耻骨联合分离，骶结节和骶棘韧带断裂，骶髂关节前后方韧带断裂，骶髂关节分离。但是，半个骨盆很少向上移位。,88,3.暴力来自垂直方向的剪力（VS骨折）暴力很大，前方骨折，后方骶髂关节脱位，骶结节韧带和骶棘韧带断裂，半个骨盆多向上移位。4.暴力来自混合方向,89,Tile骨盆骨折分类法类型表现A稳定A1未涉及骨盆环骨折A2稳定，骨盆环骨折轻度移位B旋转不稳定，纵向稳定B1“开书”型骨折B2侧方压缩骨折，同侧B3侧方压缩骨折，对侧(桶柄型)C旋转与纵向均不稳定C1单侧C2双侧C3伴有髋臼骨折,90,1、有外伤史，可有并发症-低血压和休克2、体检：（1）骨盆分离与挤压试验（+）（2）肢体长度不对称（3）会阴部的瘀斑是耻骨和坐骨骨折的特有体征3、X线，CT,三、骨盆骨折的临床表现,91,四、骨盆骨折的并发症-常比骨折本身更严重,1、腹膜后血肿2、腹腔内脏损伤3