高血压的合理用药.ppt

高血压的合理用药,河北省承德县医院药剂科,目录,心血管病死亡率,19902012年我国居民心血管病死亡率(1/10万)的变化趋势,心血管病死亡率（1/10万）,中国卫生统计年鉴2013,心血管病死亡率,0,2,4,8,115/75,135/85,155/95,175/105,6,2Xrisk,4Xrisk,8Xrisk,1Xrisk,一项由100万名高血压病人参与的研究表明，血压每升高20/10毫米汞柱，心脑血管危险性增加一倍。,我国高血压与心血管风险关系的特点,我国人群检测数据显示，心脑血管死亡占死亡人数的40%以上，其中高血压是首位危险因素，每年300万例心血管性死亡中至少一半与高血压有关。脑卒的年发病率为250/10万，冠心病为50/10万，脑卒中/心肌梗死发病比值，在我国高血压人群中约为（5-8）：1，提示脑卒是我国高血压人群中最主要的心血管风险。,高血压为什么会造成危害,血压高，动脉壁承受的负担大：其一，动脉逐渐失去弹性而变硬变脆，最终造成血管破裂，引起出血；,其二，动脉管壁增厚，动脉粥样硬化，管腔狭窄，造成供血不足，重者动脉阻塞，造成心肌梗死、脑梗死等并发症。,动脉硬化使血压进一步升高，血压升高又加剧动脉硬化，从而陷入恶性循环。同时，高脂血症、糖尿病，动脉硬化的进展速度加快。,高血压的危害,高血压并发症有“三高”,目录,未服抗高血压药情况下，非同日3次血压测量，血压均为收缩压140mmHg和/或舒张压90mmHg。有高血压病史，现服用降压药治疗，血压值虽正常，也诊断为高血压。,高血压的定义,血压水平分级,注：若收缩压和舒张压分属不同级别时，则以高的级别为准。,目录,高血压与哪些因素有关?,高血压的治疗,健康的生活方式是高血压防治的基石。合理使用降压药是血压达标的关键。,健康生活方式,服用降压药物,+,二者缺一不可,高血压非药物治疗及效果,合理膳食,戒烟限酒,适量运动,心理平衡,健康四大基石,坚持健康生活方式,1992年WHO维多利亚宣言,限制盐的摄入,目标:如果平时口味重，应在3-6个月减少原摄入量的1/3；6-12个月减到原摄入量的一半。只要坚持三个月以上口味就可变淡。窍门：蔬菜生吃或水煮蔬菜撒少许盐，做菜后放盐用调味品代替盐口味重者应先减少1/3的食盐量，逐渐减量达标。推荐使用富钾低钠盐（含氯化钾1/3，氯化钠2/3）。不喝剩菜汤，汤里含油、盐多；做菜和汤里少放盐、味精和酱油；早饭尽量吃喝粥不要加咸菜或豆腐乳。新鲜蔬菜和水果含钾高，是最好的排钠剂，应多吃。,中国营养学会钠盐日摄入总量,健康人6克,高血压患者3克,合理膳食,低盐饮食限制总热量，尤其是控制油脂类型和摄入量营养均衡,Dietandbloodpressure:ApplyingtheevidencetoclinicalpracticeAmericanHeart2005,5：804-813中国高血压防治指南2010,营养均衡,主食每天4两（女），6两（男）粗粮、细粮搭配适量补充蛋白质增加钾摄入，每天最好吃400克蔬菜，200克水果增加钙摄入：低脂或脱脂牛奶，虾皮、小鱼干。膳食纤维：会吸附并排泄掉肠内多余的盐分、脂肪和糖类。,增加不饱和脂肪酸的摄入每日烹调油用量小于25g(素油)。控制烹调温度，油温不宜太高。油温越高，烹调时间越长，不饱和脂肪酸氧化越快，营养成分流失越多。少吃或不吃肥肉和动物内脏。其他动物食品每日不应超过50-100g,控制油脂类型和摄入量,适量运动,注意事项：安静时血压未能很好控制或超过180/110mmHg的患者暂时禁止中度及以上的运动。应避免短跑、举重等短时间剧烈使用肌肉和需要屏气一蹴而就的运动，会使血压瞬间剧烈上升，引发危险。,运动的最佳形式：有氧运动，特点：强度低、有节奏、不中断、持续时间长如步行、慢跑、游泳、骑车、爬楼、登山、球类、健身操适合老年人的运动：散步，太极拳，瑜伽，体操,每周3-5次每次大于30分钟强度:运动时的适宜心率=170年龄,超重和肥胖,体重：BMI体重（公斤）身高2（米2）。18.5BMI24.0为体重正常；24.0BMI60度减半）葡萄酒、黄酒100毫升啤酒300毫升每日烹调油用量小于25g(半两)。,戒烟、限酒,目录,指南明确指出：降压是治疗获益的根本,降压治疗的主要获益源自降低血压本身控制血压和降低危险同样重要2007年ESC/ESH高血压防治指南,降压治疗的收益主要来自降压本身2005年中国高血压防治指南,与降压带来的保护益处相比较，降压外的治疗益处相当的小（仅占5%-10%）。,BP,BP,BP,BP,代谢综合征血脂异常高血压,LVHIMT微量蛋白尿轻度肾病近期糖尿病,MI卒中CHFESRD,心绞痛TIA跛行蛋白尿中度肾病糖尿病,亚临床器官损害,危险因素,临床疾病,心血管事件,死亡,Zanchettietal.,JHypertens2005;23:1113,早期降压治疗能延缓疾病进展，获益更大,在高血压进展的越早期，降压带来的获益越大,降压目标,总目标：使血压达标，最大限度地降低心脑血管病发病及死亡的总体危险。一般高血压患者140/90mmHg；老年（65岁）患者150/90mmHg；高风险患者130/80mmHg舒张压低于60mmHg的冠心病患者，应在密切监测下，逐渐实现降压达标。血压并非越低越好，收缩压降至110mmHg以下并不能带来更多的获益。,用药原则,小剂量开始，逐渐增加剂量或联合用药，以获得疗效而使不良反应最小。优先应用长效制剂，尽量使用一天1次给药而有持续24小时降压作用的长效药物，可24小时控制血压平稳，更有效地预防心脑血管事件。联合治疗，对二级以上的高血压或高危患者可采用不同作用机制的降压药联合治疗。个体化治疗，根据患者具体情况选用适合该患者的降压药。综合干预所有心血管危险因素和并存的临床疾患。,血压达标的要求和时间,对血压达标的要求：平稳达标、长期达标。经过412周的治疗使血压达标避免血压下降速度太快以及降得过低。,理想的降压药的标准,好的降压疗效，使血压平稳达标、尽早达标、长期达标；除了有效降压，还要有肯定的心血管保护作用；长效制剂，24小时平稳降压，避免血压波动；且一日一次，简化服药方案，服用方便，减少漏服错服；副作用小，安全性、耐受性好，易于长期坚持服药。,常用的降压药物,钙通道拮抗剂利尿药血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)血管紧张素受体拮抗剂(ARB),-受体拮抗剂肾上腺素受体拮抗剂直接血管扩张药复方制剂,钙拮抗剂（CCB)（首选推荐）,优势无绝对禁忌症CCB具有较好抗动脉硬化效果是联合空间最广的药物联合应用小剂量利尿剂或ACEI/ARB，可以减轻下肢水肿。,钙通道拮抗药的临床药物分类,第一代CCB地尔硫卓,地尔硫卓口服能几乎完全吸收，但在随后肝脏首关效应代谢，生物利用度仅剩40%，代谢产物活性仅为原有活性的25%-50%。很多药物也经该代谢途径，与地尔硫卓代谢相互影响。地尔硫卓与蛋白质结合率高，在体内分布广。最后经肾脏排泄35%，其余经粪便排泄。代谢清除率在老人和肝功能不全患者减慢，但不受肾脏影响。新剂型包括缓释胶囊（SR）、控释胶囊（CD）以及基质控释胶囊，常用剂量60-120mg3次/d或4次/d，服后4-6小时达峰值，平均半衰期为10小时,第一代CCB维拉帕米,维拉帕米在胃肠道吸收率超过90%，但经过肝脏首关效应后仅剩下10%-30%的生物利用度。药物在口服后6-8小时起效，峰效见于1-4周。缓释胶囊在口服5-6小时起效，进食可延迟起效时间。控释胶囊口服4-5小时开始释放，是最理想的夜间服用剂型，血药浓度在夜晚血压波动小的时候低，而清晨6-12点升高，并能维持24小时。,第一代CCB硝苯地平,硝苯地平是二氢吡啶类CCB的原型药，能减少外周阻力而不影响房室传导、窦房结恢复时间或窦性心律。硝苯地平的平片剂型可扩张血管，反射性提高交感活性，促使心排血量和心率的轻度升高。总的来说硝苯地平可在良好的耐受下适度降压，但其在部分老年人中可使心肌梗死、脑卒中、死亡的风险升高3倍。因此，硝苯地平仅适用于短期应用，且不宜用于急性冠脉综合征（ACS）患者。另外，嚼服或者舌下含服并不能带来临床获益。,冠状动脉痉挛是指心外膜下冠状动脉发生的一过性收缩，引起血管部分或完全闭塞。临床上，可见于变异型心绞痛，混合型心绞痛，猝死等急性冠脉综合征（ACS）是供应心脏血液的主干道，当冠状动脉内的动脉粥样斑块破裂、糜烂引起血栓形成时，就可能导致的心脏急性缺血，从而引发一系列严重的、不断进展的疾病和症状，包括不稳定性心绞痛（UA）、心肌梗死（AMI）和心脏猝死，这组症状被称为急性冠状动脉综合征。,第二代CCB非洛地平,非洛地平属二氢吡啶类药物，口服后经胃肠道几乎完全吸收，经肝首关效应后生物利用度仅剩18%左右，但同时服用葡萄汁或大餐时可提高50%。在肝脏代谢为无活性产物由尿排出。非洛地平缓释片半衰期是11-16小时，并呈三项。临床上在4周内出现药物峰效应，一般在2周左右调整剂量。非洛地平对于血管平滑肌的亲和力高于心肌，有助于减少外周血管阻力。,第三代CCB氨氯地平,第三代CCB自身半衰期长，不需要使用特殊的药物释放剂型。作用更持久，且谷峰波动更小，还能改善依从性。氨氯地平无肝脏首关效应，其生物利用度到达88%。口服6小时达到血药浓度峰值，并在第七日实现最大效应。药物剂量与血药浓度呈线性关系，且不受患者年龄影响。在肝脏代谢为无活性产物，清除半衰期是30-50小时。氨氯地平还能结合非二氢吡啶类钙通道，扩张外周动脉而不引起代偿性交感活性升高。,临床效应CCB,CCB的血流动力学研究,CCB最主要的血流动力学影响是扩张血管。同时选择性扩张动脉而不影响静脉，较少引起体位性低血压，但仍有引起外周水肿的情况。长期应用可降低总外周血管阻力和局部血管阻力。二氢吡啶类药物（尤其是氨氯地平和非洛地平）较少减低心排血量，相对较安全。它们都能不同程度上扩张冠状动脉，改善心脏灌注。因为他们能扩张冠状动脉和减轻后负荷，且临床不引起负性肌力作用，有助于治疗高血压所致的舒张性心力衰竭。,CCB药物对于肾脏的影响,CCB有利于治疗高血压伴肾脏病的患者。CCB直接抑制远端肾小管钠通道的重吸收作用，并且增强心房利钠肽效应。CCB能扩张入球小动脉，增加肾小球灌注率（GFR）；但长期治疗时不影响GFR。当CCB联合RAS阻断药时，能更好地降压，延缓慢性肾病的进展；为联合RAS阻断药时，CCB虽能提高肾小球灌注率，却没有上述的肾脏保护作用非二氢吡啶类药物（地尔硫卓和维拉帕米）作为单药治疗时可减少蛋白尿,CCB药物对于治疗的影响,所有CCB都能有效的降低收缩压和舒张压，初始CCB治疗者应适时考虑联合治疗，并选用长效降压药，有助于平稳降压和提高依从性。长效CCB能减少心肌耗氧量，改善心肌灌注，维持收缩力并减少室性心律失常。CCB还能减少冠心病患者的心绞痛（尤其变异型心绞痛），减轻心肌肥厚所致的梗阻等心血管事件。短期应用CCB能改善舒张功能；长期应用，CCB能更好地逆转左心室肥厚（LVH）。高血压早期的起始治疗启用CCB时能改善小动脉的阻力，修复内皮功能不全，从而防止高血压的进展,地尔硫卓和维拉帕米被证实有利于心肌梗死后的二级预防。变异型心绞痛或舒张性心力衰竭的患者突然停用非二氢吡啶类药物能诱发心绞痛发作。受体拮抗药不能耐受者，如伴有外周血管疾病或支气管痉挛（如哮喘），CCB时重要的替代用药。CCB逆转血管粥样硬化斑块，对于代谢综合征或糖尿病的高危患者尤为重要。,CCB药物相互作用,维拉帕米/地尔硫卓+地高辛：可提高地高辛浓度二氢吡啶类药物+胺碘酮：可加重病态窦房结综合征或房室传导阻滞地尔硫卓+甲泼尼龙：使甲泼尼龙血药浓度上升50%，需调整用量,利尿药,利尿药的不良反应,低钠血症、低血容量低钾、高钾血症（噻嗪类低钾血症，保钾利尿药高钾血症）酸碱平衡紊乱（袢利尿药和噻嗪类代谢性碱中毒，保钾利尿药代谢性酸中毒）低镁血症高尿酸血症（与ACEI合用可减少不良反应发生）脂质代谢和糖代谢紊乱（脂质代谢呈剂量依赖性，可抑制胰岛素释放和利用）阳痿（多见于噻嗪类利尿药）药物过敏药物相互作用,药物相互作用,呋塞米联用两性霉素B、氨基糖苷类及多粘菌素可增强肾毒性和听神经毒性袢利尿药和非甾体解热镇痛药合用，可减弱袢利尿药的利尿作用袢利尿药噻嗪类利尿药与肾上腺皮质激素、促皮质激素及雌激素合用，增加电解质紊乱螺内酯减少肾分泌地高辛，应注意洋地黄中毒螺内酯与ACEI联用，注意血钾糖皮质激素与袢利尿药，注意血钾监测，长期应用易诱发或加重糖尿病与骨骼肌松弛药联用增强肌松药的肌松作用,利尿药与氯丙嗪或苯巴比妥联用，可引起体位性低血压苯妥英钠能抑制呋塞米在肠中的吸收，使其利尿作用减弱螺内酯与碳酸锂联用治疗躁狂症有协同作用（两者均有抗醛固酮作用）噻嗪类利尿药与碳酸锂联用时引起低血钠，导致锂中毒利尿药可降低抗凝药和抗纤溶药的作用,利尿药治疗一般适用于轻中度且无肾功能障碍的高血压患者，尤其适用于收缩期高血压或高血压合并心功能不全的患者，降压治疗时多选用中效利尿药，如氢氯噻嗪,ACEI通过减少血管紧张素2的形成和缓激肽的降解发挥降压作用。ARB通过在受体水平阻断血管紧张素2的作用发挥降压作用。在改善心室重构、减轻蛋白尿有优势。,死亡,肾小球滤过率,蛋白尿,醛固酮分泌,肾小球硬化,血管紧张素,动脉粥样硬化,血管收缩,血管过度增生,内皮功能障碍,左室肥厚,纤维化,重构,细胞凋亡,中风,高血压MI,心力衰竭,肾功能衰竭,肾素-血管紧张素-醛固酮(RAAS)系统：血管紧张素和靶器官损害,血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和血管紧张素受体拮抗剂(ARB),RAAS抑制剂：ACEI和ARB,ACEI/ARB具有较好的改善胰岛素抵抗和肾脏保护作用,血管紧张素转化酶抑制药ACEI,ACEI的药效学及循证医学证据,降压作用，伴慢性心力衰竭、心肌梗死后伴心功能不全、糖尿病肾病、非糖尿病肾病、代谢综合征、蛋白尿、微量白蛋白尿患者对充血性心力衰竭（CHF）的治疗作用对心肌梗死和脑卒中的治疗作用（病死率降低10%-27%）对糖尿病肾病变的治疗作用抗动脉粥样硬化（AS）作用对心肌缺血的治疗作用（与硝酸异山梨酯合用增强对稳定型心绞痛的抗缺血效果，并有效延长药物有效时间）对癌症可能有预防作用（对比降低23%，3年以上下降43%),ACEI的不良反应,咳嗽（刺激性、持续性干咳，停药后易恢复）血管性水肿（卡托普利依那普利伴有呼吸困难，可能危及生命）高钾血症低血压、体位性低血压（多见老年患者或合用利尿药或具有内原性高肾素活性的患者）肾功能损伤（多见长期持续用药9个月内）其他不良反应（皮疹、瘙痒、眩晕、头痛、恶心、疲劳、倦怠、腹泻、肌痉挛、肝功能异常、罕见急性粒细胞减少和休克）巯基有关的不良反应（见下页）致畸作用（妊娠期胎儿损害和死亡，肾损伤和面部颅骨畸形）锂中毒禁忌症和注意问题（见下页）,巯基有关的不良反应,妊娠期妇女低钠和血容量不足心排血量相对减少状态忌与非甾体类抗炎药并用（诱发高钾血症和加重肾衰竭）忌与钾制剂并用（易引发钾中毒）忌与潴钾利尿药并用（肾衰竭和糖尿病患者，易发生高血钾症）不良反应：刺激性干咳和血管神经性水肿,味觉障碍蛋白尿（多见卡托普利，伴水肿）其他：卡托普利多见皮疹、急性痛风、红斑性结节，依那普利引起严重舍恩莱茵-亨诺赫紫癜（SHP）,禁忌证和注意问题,ACEI用于高血压治疗的中国专家共识,类适应证：控制血压伴有心力衰竭、左心室收缩功能异常、糖尿病、慢性肾病、心肌梗死或脑卒中病史或冠心病高危患者,ACEI与其他药物相互作用不利的药物相互作用,抗酸药物（降低ACEI生物利用度）非甾体抗炎药（减少ACEI血管扩张效应）保钾利尿药、钾盐或含高钾的低盐替代品（加重高钾血症）地高辛促红细胞生成素（EPO）,ACEI有利的药物相互作用,噻嗪类利尿药（除增强降压效果外，减少高肾素血症以及对血尿酸及血糖的不良影响）保钾利尿药（拮抗ACEI的高钾倾向）二氢吡啶类钙通道拮抗剂（加强降压作用，并增加抗动脉粥样硬化和靶器官保护作用）受体拮抗药（治疗慢性心力衰竭有协同作用）,ARB分类与特性（血管紧张素受体拮抗药）,ARB药物临床应用,ARB家族不良反应,不良反应轻微短暂，较少发生咳嗽和低血压反应头晕、头痛、乏力、腹泻、腹痛、关节痛、背痛、恶心、咳嗽、鼻窦炎偶尔可导致高钾血症和肾功能损害孕妇可能导致畸胎,受体拮抗药,注意事项哮喘或高度房室传导阻滞患者禁用受体阻滞剂；慢性阻塞性肺疾病、心率60次/min者慎用,受体拮抗药在其他心脏病应用,梗阻性肥厚型心肌病（大剂量普萘洛尔）用于维持窦率的二尖瓣狭窄伴有慢性房颤的二尖瓣狭窄（受体拮抗药、维拉帕米、地高辛联用，受体拮抗药与维拉帕米联用可能导致心脏传导阻滞，可与地高辛二联）二尖瓣脱垂主动脉夹层，急性期静脉血管神经性晕厥法洛四联症,受体拮抗药不良反应,心力衰竭房室传导阻滞和窦房结功能障碍支气管痉挛肢端循环障碍中枢神经经系统反应（幻觉失眠抑郁症）性功能障碍影响血脂低血糖反应妊娠哺乳期（拉贝洛尔为妊娠高血压及高血压危象的二线用药）其他不良反应,肾上腺素受体拮抗药,中枢性交感神经抑制药、外周神经节阻断药和肾上腺素能受体拮抗药（受体拮抗和受体拮抗剂）三大类,中枢性交感神经抑制药,可乐定、胍法辛、甲基多巴、利血平、胍那苄不做第一线药物对脂质和糖代谢无影响，不改变运动耐受量，能逆转左心室肥厚,肾上腺素能受体拮抗药分类,临床应用,非选择性受体拮抗药用于防治肾上腺嗜铬细胞瘤患者的阵发性高血压以及预防手术时儿茶酚胺引起的高血压危象，也用于外周血管痉挛性疾病和休克患者哌唑嗪、特拉唑嗪等对血管的接头后膜1肾上腺啊素受体具有高度选择性将诶抗作用乌拉地尔选择性阻滞外周血管1受体，降低外周血管阻力，引起血压下降，对心率心排血量无影响拉贝洛尔、卡维地洛用于高血压和心绞痛，有症状的心里刷街阿罗洛尔抗高血压治疗，可治疗原发性震颤和心绞痛、心律失常等,1受体拮抗剂首次使用会产生低体位性低血压和晕厥，被称为首剂现象。首次的剂量大小与首剂现象有关，治疗时应从小剂量开始，每隔2-3天增加一次，逐步调整的满意治疗剂量。影响首剂现象加重因素还包括禁食、低钠饮食、血容量不足。可致外周水肿。可出现鼻塞，偶有恶心不适、疲乏、困倦,联合用药方案,两种药物联合：钙拮抗剂和ACEI/ARB；钙拮抗和受体阻滞剂；钙拮抗剂和小剂量利尿剂；ACEI/ARB和小剂量利尿剂。三种药物联合：钙拮抗剂、ACEI/ARB和利尿剂；钙拮抗剂、ACEI/ARB和受体阻滞剂。,患者常需要联合应用2种降压药，才能使血压达标。联合使用3种降压药可使约90%的患者血压达标。联合用药包括临时联合和固定复方制剂。优化的降压联合方案要求：降压作用协同，降低副作用。对有代谢异常者（血糖、血脂）选钙拮抗剂+ACEI/ARB；对冠心病（陈旧心梗、稳定性心绞痛）钙拮抗+受体阻滞剂；对老年、高血容量：钙拮抗剂和小剂量利尿剂,固定复方制剂（SPC）,传统SPC：北京降压0号、复方降压片。新型的SPC：缬沙坦/氨氯地平、氯沙坦/氢氯噻嗪、厄贝沙坦/氢氯噻嗪、缬沙坦/氢氯噻嗪、培哚普利/吲达帕胺等。多效SPC：氨氯地平/阿托伐他汀、依那普利/叶酸。,单片复方制剂（SPC）：是联合用药的一种方式。,(1)传统SPC：复方利血平氨苯蝶啶片(北京降压0号)、复方利血平片(复方降压片)，价格低，降压疗效明确，为基层用药的选择之一。(2)新型的SPC：最多的是ARB+小剂量利尿剂。缬沙坦/氨氯地平、氯沙坦/氢氯噻嗪、厄贝沙坦/氢氯噻嗪、缬沙坦/氢氯噻嗪、培哚普利/吲达帕胺等。这些新型的SPC由于ARB或ACEI与低剂量利尿剂或CCB的合理搭配，使得疗效更好，副作用更低，目前在我国广泛应用。(3)多效SPC：由于高血压往往同时存在多种心血管危险因素，故常需要综合干预。常用有降压、调脂、抗栓等治疗。有报道高同型半胱氨酸血症可能与脑卒中发生有关，补充叶酸可能有助于脑卒中的预防。我国上市的多效SPC有氨氯地平/阿托伐他汀、依那普利/叶酸片。,C+AA+DC+DC+BF,C+D+AC+A+BA+D+,C+A+DC+A+BA+D+,C+AA+DC+BC+DF,CADB,降压治疗初始小剂量单药或两种药选用参考,确诊高血压,血压160/100mmHg低危，中危患者,血压160/100mmHg高危患者（伴心脑血管病或糖尿病）,对象：,第一步,第二步,加其它降压药，如可乐定等,第三步,注：A：ACEI或ARB，B：阻滞剂C：钙拮抗剂D：利尿剂F:复方制剂ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素受体拮抗剂；：阻滞剂治疗中血压未达标，可原药加量或加另外一种药,顽固性高血压,在生活方式改善的基础上，规律服用足量3种作用机制不同的降压药，其中之一是利尿剂，而血压仍不能达标，为顽固性高血压。首先排除“假性顽固性高血压”测血压方法不当。药物相关原因：患者顺从性差，降压药物选择不当(剂量偏低、联合用药不够合理)，以及在用升压的药物。未改变不良生活方式或未控制其它危险因素。容量负荷过重(利尿剂治疗不充分、高盐摄入、肾功能不全进展)。伴慢性疼痛和长期焦虑等。,顽固性高血压,排除上述原因后血压仍未达标者，应建议转有高血压专科医院检查，除外继发性高血压，进一步诊治。顽固性高血压，控制其它危险因素，很多患者有血脂异常、糖代谢异常、肥胖等，要降压、降脂、降糖都综合达标。,高血压教育和患者自我管理,目前还缺乏针对高血压病因进行根本性治疗的方法，大多数高血压患者需长期、甚至终生服用降压药。患者要遵医嘱，提高治疗的依从性。,药物不会使不服用它们的患者获益C.EverettKoop,M.D.,患者需要有长期治疗的理念，要学会血压的自我管理，定期自测血压，在长期治疗中尽可能使血压达到或接近目标血压。,家庭自测血压,家庭自测血压了解患者生活常态下的血压情况鉴别白大衣性高血压和发现隐蔽性高血压改善治疗依从性,推荐使用经过国际标准认证的上臂式电子血压计（ESH,BHS,AAMI），逐步淘汰汞柱血压计。,血压测量方法,测血压前30分钟不吸烟、饮酒、喝茶、喝咖啡，排空膀胱，至少休息5分钟；测压时患者务必保持安静，不讲话；坐位，双脚自然平放；上臂置于桌上；触摸肘窝肱动脉跳动处，将袖带的胶皮袋中心置于肱动脉上，裸臂绑好袖带，袖带必须与心脏保持同一水平。袖带下缘距肘线2-3厘米，松紧以能插入1-2指为宜。袖带型号要合适，袖带过窄或缠得过松测的血压会偏高，袖带过宽或缠得过紧测的血压会偏低。初诊、血压未达标及血压不稳定的高血压患者，每日早晚各测1次，早上在起床排尿后、服药前，晚上临睡前，连续测量7天，以后6天的血压平均值做为治疗的参考。对少数无法连续测量7天者，至少连续测量3天。每次连续测量血压23遍，每遍间隔1min，取后两遍血压的平均值，因为第一遍测量的血压值往往因突然加压刺激而偏高。血压达标且稳定者每周自测1天，早晚各1次。,病例1：高血压合并代谢综合征,男，37岁，公务员，新近发现高血压。血压146/96mmHg，空腹血糖6.5mmol/L，LDL-C3.9mmol/L，TG2.0mmol/L，BMI27Kg/m2，腰围94cm，将军肚。,诊断与治疗,危险评估：高危血压水平：1级3个危险因素：肥胖、空腹血糖受损、血脂异常治疗：需要服用降压药，可选用ACEI/ARB，钙拮抗剂；改变生活方式，控制血糖、血脂水平；运动减重；掌握高血压、糖尿病及代谢综合征防治知识。代谢综合征:超重或肥胖，高血压，高血糖，血脂异常，中有三项即可诊断为代谢综合征,男，42岁，私企老板，饭局不断，肥胖，吸烟，饮酒，高血压病史8年；有冠心病史，放过一个心脏支架，有心绞痛发作。BP148/92mmHg，心率85次/分，BMI28Kg/m2，血胆固醇高。,病例2：高血压伴冠心病,诊断与治疗,危险评估：极高危血压水平：1级3个危险因素：肥胖、吸烟、血脂异常一个临床疾病：冠心病治疗：