医保知识培训

.,2013年总量管理核算体系介绍,.,.,第一部分实施范围,.,一、定点医疗机构范围,全区共计240家定点医疗机构纳入总量管理,.,二、医疗费用范围,.,第二部分指标确定,.,按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，确定海淀区总量管理指标。我区按照全市统一要求，结合本区实际情况，制定了我区2013年总量管理指标核算方案。,一、指标确定原则,.,以2012年各定点医疗机构或总量管理指标和实际执行情况为基础；门诊、住院、其他门诊分别确定；横比（同级同类）、纵比（历史数据）相结合；,二、指标确定方法,数据均由市医保提供。,其他门诊：门诊特殊病、急诊留观、急诊抢救死亡、家庭病床、计划生育门诊,.,以医保审核结算系统中医院等级和医院类型为基础医院等级分为三级、二级、一级、未评级医院类型分为综合、中医、专科，原类型中的“对内”、“社区卫生站”归为综合类专科医院进一步细分为精神病、妇幼、口腔等类型对具有专科特色的综合类医院按专业特点分为老年病、精神病特长、心血管特长等类型,医院级别与类型,同级同类,.,门诊指标=门诊基数（1+门诊增速）,住院指标=住院基数（1+住院增速）,其他门诊指标=其他门诊基数（1+其他门诊增速）,二、指标确定方法,指标由基数和增速计算生成：,各定点医疗机构总量额度指标=门诊指标+住院指标+其他门诊指标,指标=基数（1+增速）,.,指标=基数（1+增速）,三、指标确定基数,.,三、指标确定基数,门诊基数核定指标：拒付额、次均费用、人次人头比、药占比、指标完成情况住院基数核定指标：拒付额、次均费用、重复住院率、药占比、指标完成情况、日均费用（精神病专科医院）其他门诊基数核定指标：拒付额、人均费用、次均费用,基数=基金申报额核定系数+基数核增额,2013年,2012年,与核定指标相关（也叫管理指标）,与指标完成情况相关,.,指标=基数（1+增速）,四、指标确定增速,.,四、指标确定增速,总体增速：根据指标预算总额和基数总额确定,.,四、指标确定增速,各级增速：门诊向二级及以下医院倾斜，住院向三级医院倾斜，促进分级诊疗制度的形成。,.,四、指标确定增速,以同级总体增速为基础，确定各定点医疗机构增速拒付率（基金拒付额占基金审支额的比重）大于1%的，按超出的百分点核减增速对于存在违规行为的被区县约谈医院，对增速进行核减。对违规情况严重，被给予过市级通报批评和黄牌警示的医院，增速再次进行核减。根据其2012年指标完成情况，分档次对增速进行核减。,.,基数=基金申报额核定系数+基数核增额,例：基金申报额=1000万元，拒付20万元，拒付核定系数=0.98其他核定指标未核减，增速0.19，上一年指标1100万元基数=基金申报额A1A2A3A4+基数核增额=1000万元0.98+（1100万元-1000万元）50%=1030万元指标=基数（1+增速）=1030万元（1+0.19）=1225.7万元,.,例：若无拒付基金申报额=1000万元，拒付0万元，其他核定指标未核减拒付核定系数=1，增速=0.19，上一年指标1100万元基数=基金申报额核定系数+基数核增额=1000万元1+（1100万元-1000万元）50%=1050万元指标=基数（1+增速）=1050万元（1+0.19）=1249.5万元,差额=1249.5万元1225.7万元=23.8万元,该医院因20万元的拒付，在第二年将损失23.8万元指标额度。,.,单病种、定额、DRGs等付费方式按结算标准纳入总额。存在以下行为，对当年“结余留用”额度和下一年总额预付指标均相应核减：拒收、推诿病人；通过分解服务次数等手段，虚报服务量；降低服务数量和质量；其他违反卫生、医政、医保相关规定的行为。此次指标确定本着2013年指标不低于2012年指标的原则进行。,五、指标确定补充说明,.,第三部分数据口径,.,总额预付和总量管理工作的全面开展对我市医疗保险信息系统数据采集和维护管理等有关工作提出更高要求，需要我们在工作中加以重视，确保统计分析和日常监控工作得到更加及时和准确的数据支撑。,.,总量管理数据统计口径持卡结算数据的维护及上传手工报销数据的维护和录入,.,一、总量管理数据统计口径,年初预算按发生口径统计发生口径：即时结算门（急）诊按费用发生日期，住院、急诊留观按出院日期，手工报销按医保经办机构费用审核支付日期统计。举例：以2013年1月发生口径医保基金申报额包括即时计算门诊发生日期、住院患者出院日期、手工报销费用审核支付日期在2013年1月1日-1月31日内的医保基金申报额。,.,一、总量管理数据统计口径,月度费用监控按入库口径统计由于医保数据上传日期滞后于费用发生日期，为保证月度监控数据的及时性和稳定性，每月对总量指标使用情况和评价指标的动态监控按入库口径统计。入库口径：即时结算费用按定点医疗机构数据上传入库日期，手工报销按医保经办机构审核支付日期统计。举例：2013年1月入库口径基金申报额包括即时结算上传入库日期、手工报销费用审核支付日期为2013年1月1日-1月31日内的医保基金申报额。,.,二、持卡结算数据的维护及上传,门（急）诊人次采集标准及维护要求普通门（急）诊人次以北京市基本医疗保险信息系统门诊实时结算HIS改造接口规范规定的“医疗类型”为“挂号交易”的交易数量为计算依据。挂一次号，数量计为1，退一次号，数量计为-1；未收取挂号诊疗费的，应产生一条数量为1，金额为0的挂号交易。,.,二、持卡结算数据的维护及上传,数据上传时间要求门（急）诊：结算后48小时内将结算信息上传；住院或急诊留观：自出院之日起3个工作日内完成费用结算，结算后48小时内上传并向经办机构报送纸介材料。定点医疗机构因特殊情况需缓期申报费用的，按照医疗保险有关规定申报审批。当年发生的所有医疗费用交易信息应于次年1月10日前上传及入库，逾期未入库的，医保基金不予支付。,关于做好医疗保险费用审核结算有关问题的通知（京医保发2007年23号文）,.,第四部分海淀区1-5月指标情况,.,海淀区指标情况,1.医院分类方式本数据医院分为综合、中医、专科三类，以系统中医院分类方式为准。2.指标计算方法本数据来源于首信。横比指标以全区同级同类平均水平为参考。纵比指标以去年全年情况作为参考。3.补充说明因区内同级同类中医及专科医院较少，故不进行排名分析。,本数据仅供参考以市局下达指标为准,.,2013年1-5月海淀区指标完成情况,2013年全区一级及以下定点医疗机构总量指标为86592万元，1-5月已申报基金27907万元，完成全年指标的32.23%。,1-5月应完成比例=（1月）7%+（2月）7%+（3月）8%+（4月）8%+（5月）8%=38%,.,2013年1-5月海淀区指标完成情况,1-5月应完成额度=86592万元38%=32904.96万元,1-5月超指标情况=（基金申报额应完成额度）/应完成额度100%=（27907万元32904.96万元）/32904.96万元100%=-15.19%,负值说明未超过应完成指标。,.,2013年1-5月全区指标总体情况,.,2013年1-5月全区指标总体情况,.,2013年1-5月全区指标总体情况,.,一级及以下指标情况,.,一级及以下指标情况门诊指标,.,一级指标情况住院指标,.,第五部分管理措施,.,建立总量管理过程监控机制加大监督检查力度注重宣传引导,管理措施,.,制定海淀区基本医疗保险补充协议，依托协议，根据定点医疗机构月度医疗费用发生规律，按月考核定点医疗机构总量管理指标完成情况。对超过当月总量管理指标的定点医疗机构，按照超额比例，采取区内通报，缓支费用，黄牌警示直至停止协议等措施，控制不合理费用。,一、建立总量管理过程监控机制,.,第四条根据定点医疗机构月度医疗费用发生规律，我区将按月考核定点医疗机构总量管理指标完成情况。一月至二月每月按全年指标的7%考核；三月至十月每月按全年指标的8%考核；十一月至十二月每月按全年指标的11%考核。,一、建立总量管理过程监控机制,.,对超过总量管理指标小于10%的，下发预警通知单，2个月未见效果，缓支超额费用；超过总量管理指标10%-20%的，区内通报，缓支超额费用，3个月后仍超支的，继续缓支超额部分；超过总量管理指标20%-30%的，区内黄牌警示；超过总量管理指标30%以上的，即刻缓支全部医疗费用，上报北京市医疗保险事务管理中心停止协议。,一、建立总量管理过程监控机制,.,每月对区内定点医疗机构指标及费用情况进行分析，以明察、暗访等多种方式加强管理，不定期对每家医院进行实地检查，注重对违规费用的查处。对医疗费用增长过快或存在拒收、推诿病人；通过分解服务次数等手段，虚报服务量；降低服务数量和质量等行为，将采取约谈、通报、缓支直至取消定点医疗机构服务协议等措施。对于停止医疗保险服务协议或取消定点资格的定点医疗机构，自停止协议或取消定点资格之日起，停止资金拨付。,二、加大监督检查力度,.,加强对各定点医疗机构要加强对医务人员的宣传，使广大医务人员了解总额管理的重要意义，理解配合支持改革。,三、注重宣传引导,.,通知,档案袋中的补充协议一式两份，一份医院留存，一份装在原袋中返还海淀区医保中心。请于7月5日前将填好的协议返还至中关村人才发展中心128房间。请注意补充协议