问诊课件

,问题：喘和哮的区别？,第三章 问 诊,问诊是医生通过对病人或陪诊者进行有目的询问，以了解病情的方法。,内容简介,问诊,主 诉,现病史,既往史,个人史,家族史,发病情况,病变过程,诊治经过,现在症状,辨证的依据,一般情况,第一节 问诊的意义及方法,一、问诊的意义二、问诊的方法及注意事项 1.环境安静。 2.态度和蔼。 3.不用医学术语及病人不懂的方言。 4.避免资料片面失真。 5.重视主诉的询问。 6.危重病人抢救为先。,一、一般情况 包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、现住址、出生地、婚否、民族等。 二、主诉 定义：主诉是病人就诊时最感痛苦的症状或体征及其持续时间。,第二节 问诊的内容,注意点： 1.主症一般只有一个或两三个。 2.要将主诉所涉及的四个要素（部位、性质、程度、时间）询问清楚。 3.主诉不等于疾病的病名。 4.主诉要简明扼要。（少于20个字）。,第二节 问诊的内容,三、现病史1.发病情况2.病变过程 3.诊治经过4.现在症状,第二节 问诊的内容,主诉： 咳嗽1周。,现病史：,病人1周前因受凉后咳嗽，当时未在意。,继之病情渐重，伴咯少量黄痰，自服“头孢克肟”（2粒日3次）未见明显好转，昨夜出现低热遂来诊。,现症：咳嗽，咯黄痰，胸闷，低热（37.3），口干，饮食及睡眠欠佳，二便如常。,四、既往史 1.既往健康情况 2.传染病史、接种史、过敏史 3.其他疾病史,第二节 问诊的内容,五、个人生活史 1.生活经历 2.精神情志 3.饮食起居 4.婚姻生育 5.儿童询问出生前后的情况。 六、家族史 住院病历,第二节 问诊的内容,病案：,医生：您最近哪里不舒服？病人：最近咳嗽的厉害。医生：多长时间了？病人：快一个月了。医生：咳嗽白天厉害还是晚上厉害？病人：晚上。医生：有痰吗？病人：有。医生：什么颜色的？病人：黄色，早晨起来的时候多。,医生：发病一开始就咳嗽吗？病人：不是，当时是发烧，嗓子疼， 吃了感冒药，不发烧了，就开始咳嗽。医生：还有没有其他的不舒服？病人：时有胸闷医生：睡眠饮食怎么样？病人：还可以医生：二便呢？病人：便秘问题：归纳主诉和现病史？,问诊的一般流程图？问现在症是问诊的哪一部分？以下主诉是否正确：主诉：糖尿病10年主诉：头晕,？,第三节 问现在症,含义：问现在症是询问病人就诊时所感受到的痛苦和不适，以及与病情有关的全身情况。,现病史：患者1周前因劳累后出现头晕、目眩，经休息后无缓解，遂至当时卫生室就诊（具体用药不详）未愈，渐觉右侧手麻、肢体乏力，劳作后加剧，近2天上述症状加重而来诊。现在症：头晕，头痛，目眩，失眠惊悸，神疲乏力，时有肢体麻木，无口眼歪斜、无言謇，饮食尚可，睡眠欠佳，二便如常。,是辨证的依据,十问歌,一、问寒热寒热产生的机理： 阴阳失衡,第三节 问现在症问寒热,实：外邪性质,虚：阴阳亏虚,具体表现： 1.寒恶风：病人遇风觉冷，避之可缓者；见于伤风。恶寒：自觉怕冷，多加衣被或近火取暖不能缓解；实寒证。畏寒：自觉怕冷，多加衣被或近火取暖能够缓解者；虚寒证。 2.热： 体温升高,或自觉全身或局部发热。,第三节 问现在症问寒热,恶寒发热临床所见：（一）恶寒发热外感表证 1.恶寒重，发热轻 风寒表证 2.发热重，恶寒轻 风热表证 3.发热轻，恶风自汗 伤风表证,第三节 问现在症问寒热,（二）但寒不热里寒证（虚、实） 久病畏寒里虚寒证 新病恶寒里实寒证,第三节 问现在症问寒热,（三）但热不寒里热证（虚、实） 1.壮热：高热(体温39以上)持续不退，不恶寒只恶热； 里实热证。 2.微热：轻度发热，热势偏低，多在3738间 ； 虚（阴虚、气虚、血虚） 实（血瘀、肝郁） 生理（小儿夏季热）,第三节 问现在症问寒热,3.潮热：按时发热或按时热甚，发热如潮汐之有定时。 （1) 日晡潮热(阳明潮热）：日晡(下午3-5时)之时发热明显，或热势更甚；见于胃肠燥热内结 。（2）湿温潮热：身热不扬，午后发热，时高时低。见于湿遏热伏之湿温病。（3）阴虚潮热（骨蒸潮热）：午后或入夜低热，有热自骨内向外蒸发的感觉。 见于阴虚证。,第三节 问现在症问寒热,（四）寒热往来 恶寒与发热交替发作。 寒热往来无定时 邪在半表半里，见于少阳病。寒热往来有定时 见于疟疾,第三节 问现在症问寒热,作者：汪曾祺 摘自 2013,19 读者,医生：你觉得怎么不好？病人：我觉得身体发热，手脚心发烫。医生：这种情况多长时间了？病人：大约3周了。医生：有发冷的感觉吗？病人：没有。医生：什么时候发热明显？病人：一般在下午。医生：测过体温吗？病人：基本都是37左右。,医生：晚上睡觉出汗不？病人：最近经常有。医生：吃饭怎么样？大小便的情况呢？病人：吃饭可以，就是口干，但喝水不 多。大便偏干，2天一次。医生：平时饮食有没有特殊的嗜好？病人：就是喜欢吃辣的。医生：看一下舌头（舌红少苔）。问题：请概括本案的发热类型？ 主要特点和病机？,三种潮热的鉴别？恶寒与畏寒的鉴别？,？,临床问题： 感冒时常常无汗，为什么？ 有些老年人夏天穿棉裤却不出汗，为什么？,第三节 问现在症-问汗,玄府,第三节 问现在症-问汗,二、问汗,汗的形成：,阳气 +,津液,汗,（动力）,（物质基础）,（途径）,问汗的意义：,判断病邪性质、了解阴阳盛衰、判断预后,（一）病理有汗无汗 表证无汗 表寒证 里证无汗 阳气不足、津血亏耗 表证有汗 中风表虚证，或表热证 里证有汗 里热证、阳气虚,第三节 问现在症-问汗,（二）特殊汗出1.自汗：病人醒时经常汗出，活动尤甚的症状； 阳气虚。2.盗汗：病人睡时汗出，醒则汗止，兼见潮热、颧红等；阴虚。3.战汗：病人先恶寒战栗而后汗出的症状；正邪剧争，是疾病发展的转折点。,第三节 问现在症-问汗,4.绝汗（脱汗）：病情危重的情况下，出现大汗不止的症状。亡阳：冷汗淋漓如水。亡阴：汗热黏如油。,第三节 问现在症-问汗,（三）局部汗出 1.头汗 上焦邪热、中焦湿热上蒸、虚阳上越 2.半身汗 患侧经络阻闭 3.手足心汗 脾虚、阳明燥热内结、阴经郁热。,第三节 问现在症-问汗,临床问题：有人从来没有痛感，是好事吗？头好痛，为什么？ 一着凉，就胃痛？ 天气预报腿? 熬夜学习就头痛？ 胸痛？危及生命的疼痛？,第三节 问现在症问疼痛,第三节 问现在症问疼痛,疼痛,实不通则痛,虚不荣则痛,外邪、气滞、血瘀、痰浊、食滞、虫积,气血精亏,三、问疼痛（一）问疼痛的性质1.胀痛气滞 头胀痛或目胀痛肝阳上亢、肝火上炎2.刺痛瘀血,第三节 问现在症问疼痛,3.冷痛阳气不足、寒邪阻络4.灼痛火邪窜络、阴虚阳亢5.重痛湿证 头部重痛肝阳上亢,第三节 问现在症问疼痛,6.酸痛湿证 腰膝酸痛肾虚7.绞痛有形实邪阻闭气机,第三节 问现在症问疼痛,8.空痛、隐痛虚证9.走窜痛气滞、风邪入络10.固定痛瘀血、寒湿、湿热阻滞或热壅血瘀。11.掣痛经脉失养、阻滞不通,第三节 问现在症问疼痛,（二）问疼痛的部位 1.头痛头痛连项背、颈项不利 太阳经两侧头痛者 少阳经前额连眉棱骨痛者 阳明经巅顶痛者 厥阴经,第三节 问现在症问疼痛,2.胸痛心：胸痛掣背，面色青灰，手足青至节 心脉闭塞（真心痛）肺：痰阻、肺热、肺阴虚、外伤胸痛，咳嗽，盗汗、潮热、颧赤？胸痛，伴壮热、咳吐脓血腥臭痰 痰热郁肺热壅血瘀（肺痈）,第三节 问现在症问疼痛,3.胁痛 肝胆有关4.胃脘痛胃脘冷痛，得热痛减寒邪犯胃胃脘胀痛，嗳气酸腐伤食,第三节 问现在症问疼痛,5.腹痛喜按为虚，喜暖为寒，拒按为实，喜冷为热。,第三节 问现在症问疼痛,6.腰痛腰部冷痛沉重，阴雨天加重寒湿腰痛腰部绵绵作痛，酸软无力肾虚,第三节 问现在症问疼痛,阴虚常表现为 ？汗阳气虚常表现为？汗病情危重时常表现为？汗鉴别诊断： 自汗、盗汗鉴别？亡阴、亡阳的鉴别？,问题1：,？,常见的疼痛表现有：常见的疼痛部位有：腹痛的鉴别诊断？,？,问题2：,认识症状：头晕、心悸、胸闷、目眩眠、食、便的临床意义,第三节 问现在症问头身胸腹,四、问头身胸腹（一）头晕病机：风、火、痰、瘀、虚,第三节 问现在症问头身胸腹,（二）胸闷心、肺气机不畅,第三节 问现在症问头身胸腹,（三）心悸病人自觉心跳不安的症状。1.惊悸：受惊而致心悸，或心悸易惊，恐惧不安 外因引起，病情轻，心之用病2.怔忡：心跳剧烈，上至心胸，下至脐腹者。 内因引起，病情重，心之体病。,第三节 问现在症问头身胸腹,（四）胁胀 多见于肝胆病变 （五）脘痞（脘胀）患者自觉胃脘部胀闷不舒，为脾胃病变。,第三节 问现在症问头身胸腹,（六）耳鸣、耳聋 实：突发耳鸣，声大如雷，按之尤甚； 肝胆火盛 虚：渐起耳鸣，声细如蝉，按之可减； 肝肾亏虚,第三节 问现在症问头身胸腹,（七）目昏、雀盲、视歧目昏：视物昏暗不明，模糊不清。雀盲：若白昼视力正常，每至黄昏视物不清。视歧：视一物为二物。肝肾亏虚,第三节 问现在症问头身胸腹,五、问睡眠（一）失眠（不寐）：阳不入阴，神不守舍 虚证：心肝血虚、阴虚火旺、心胆气虚 实证：心火、肝火、痰热、食积、瘀血等（二）嗜睡：阳不出阴痰湿困脾、脾气虚弱、心肾阳衰,第三节 问现在症问睡眠,六、问饮食与口味大渴喜冷饮兼见面赤壮热，烦躁多汗，脉洪大 里热炽盛 大渴喜热饮，但饮量不多，或水入即吐 痰饮内停口干，但欲嗽水而不欲咽 内有瘀血口渴多饮，多尿，消瘦 消渴病,第三节 问现在症问饮食口味,（二）食欲与食量 意义：脾胃功能、疾病的轻重和预后 。,第三节 问现在症问饮食口味,1.食欲减退： 兼见消瘦乏力，腹胀便溏，舌淡脉虚 脾胃气虚 兼脘闷，腹胀，头身困重，苔腻脉濡 湿邪困脾,第三节 问现在症问饮食口味,消谷善饥：即病人食欲过于旺盛，进食量多，食后不久即感饥饿的症状，见于胃火亢盛。兼多饮、多尿、消瘦消渴病兼见大便溏泻胃强脾弱,第三节 问现在症问饮食口味,饥不欲食：即病人虽有饥饿感，但不想进食，勉强进食量亦很少的症状。胃阴不足，虚火内扰 。,第三节 问现在症问饮食口味,问口味：口淡脾胃虚弱、寒湿内阻口苦实热（心火、肝火、胆气上泛）口甜脾胃湿热口咸肾虚或寒证口黏湿困中焦,第三节 问现在症问饮食口味,病历,医生：你有什么不舒服？病人：我这里总疼（手指着两胁）。医生：多长时间了？知不知道怎么开始的？具体描述怎么个疼法？病人：我一年前得过急性肝炎，但后来治好了，肝功能检查报告正常（病例记 载与病人所述吻合）。这次疼有半年多了，开始的时候累了或是生气了就有点疼，我也没有在意，后来就一直隐隐的疼，好象火烧的一样，累了就会疼的厉害些。医生：还有哪里不舒服？患者：总觉得嗓子干，有时还觉得头晕。两只眼睛也特别涩，经常得点眼药水，可减轻点儿。医生：二便情况怎么样？患者：大便有点干，小便还可以。医生：平时吃饭怎么样？脾气怎么样？患者：吃饭还可以，就是口干。我这个人脾气特别躁，有一点不顺心的事情，就会生气，最近特别心烦，觉也睡不好，老做噩梦。医生：你躺下，我给你检查一下。按诊右胁下未触及肿块，无明显压痛。同时望诊所见：两颧潮红，舌红少津，脉弦细。问题：主诉？现病史？证名诊断？,七、问二便1.便次异常 便秘：大肠传导失职 热结、寒凝；阴虚、血少、气虚 泄泻：脾虚湿盛,第三节 问现在症问二便,腹痛肠鸣，泻后痛减，每因恼怒紧张而泄泻，伴溏结不调肝郁乘脾 泻下黄糜而臭或下痢脓血湿热大便清稀如水样，完谷不化，或如鸭溏寒湿泄泻,第三节 问现在症问二便,大便如粘冻，夹有脓血痢疾大便白如陶土黄疸黎明之前，腹部作痛，肠鸣即泻，完谷不化，腰膝痠软，形寒肢冷，脉沉细五更泻（肾阳虚衰）,2.便质异常便血：远血：血色暗红或紫黑，或大便色黑如柏油状，出血部位离肛门远，多为胃脘部位出血。近血：便血鲜红，血附在大便表面或于排便前后滴出，出血部位离肛门近，多肛门部位的病变引起，如痔疮。,第三节 问现在症问二便,3.排便感觉异常：（1）肛门灼热：大肠湿热（2）里急后重：排便前腹痛，急迫欲便，便时窘迫不畅，肛门重坠，便意频数的症状。 见于痢疾（湿热内阻，肠道气滞）,第三节 问现在症问二便,第三节 问现在症问二便,（二）问小便,小便频数、短赤而急迫 下焦湿热小便频数而色清量多，夜间明显 下焦虚寒 小便不畅，点滴而出（癃）、小便不通，点滴不出（闭） 瘀血、结石、湿热等阻塞尿路（实） 脾气虚、肾阳虚（虚）,第三节 问现在症问二便,第三节 问现在症问二便,小便清长量多虚寒证小便短少黄赤实热或阴虚尿中带血，排尿困难而痛血淋尿中有砂石石淋,（一）问月经月经生理：肾、肝、脾、胞宫、冲任、气血病理表现：期、量、质地异常经期异常：月经先期：提前1周以上，且持续两个月经周期月经后期：错后1周以上，且持续两个月经周期月经先后不定期：先后不定1周以上，且持续两个月经周期,第三节 问现在症问经带,经期异常,经量异常：崩漏：非行经期间，阴道内大量出血，或持续下血，淋漓不止热迫血妄行、瘀阻冲任、脾肾气虚，冲任不固（热、瘀、虚）,第三节 问现在症问经带,闭经：女子年逾18周岁，月经尚未来潮，或已行经后又停经三个月以上。 血海空虚（阴虚、气血虚弱） 血行不畅（气滞血瘀、痰湿阻滞）,第三节 问现在症问经带,经色、经质异常 经色淡红质稀气虚、血少经色深红质稠血热经色紫暗，夹有血块，兼小腹冷痛寒凝血瘀痛经：经期或行经前后，周期性小腹疼痛，或痛引腰骶，甚至剧痛难忍。 实：肝郁、血瘀、寒湿凝滞、湿热蕴结 虚：气血两虚、肝肾亏虚,第三节 问现在症问经带,（二）问带下色白、质稀寒湿色白质稠，呈豆腐渣状，味酸臭湿浊下注色黄质粘、味臭湿热下注 白带中混有血液，赤白杂见 肝经郁热、湿毒蕴结 绝经后出现则预后不良,第三