胫骨高位截骨术

胫骨高位截骨术(HTO)用于治疗膝关节骨关节炎罗斯明定义膝关节骨关节炎通常伴有内翻畸形和关节内应力分布的变化，导致力线失衡，进而加速膝关节骨关节炎的病理变化并加重症状。HTO(胫骨高位截骨术):胫骨近端高位截骨术是治疗膝关节骨关节炎(早期和中期)的一种手术方法。两种不同的HTO外侧闭合楔形截骨术：考文垂1965；Jackson等人，1969年内部开放楔形截骨术：Blecha等人，2005年；Ryohei等人，2009年第二届HTO杰克逊历史首次提出胫骨上端截骨术和股骨髁上截骨术在1958年治疗膝关节骨性关节炎伴有内翻畸形，以减轻疼痛。杰克逊和沃在1961年报道了胫骨结节下截骨术治疗膝关节骨关节炎。所有10名患者的疼痛都得到缓解。沃德尔在1962年报道了胫骨结节下1-2厘米的截骨术。17名患者中除3人外，其他人的疼痛都减轻了。1963年，Conventry提出胫骨结节上方水平截骨术，或称HTO术，并将其称为一种安全有效的治疗方法。三HTO的初衷是通过胫骨近端截骨术将力线从发生炎症和磨损的膝关节内侧隔室转移到相对正常的外侧隔室，从而达到缓解关节炎症状的目的。对于力线正常的膝关节，内侧载荷较大(60%)，外侧载荷较小。如果胫骨仍有一定程度的内翻畸形，它将显著增加作用于内侧骨间软骨的压力，超过软骨的承受范围，导致软骨磨损和炎症的一系列恶性循环，形成内侧骨关节炎。在骨关节炎发展到外侧之前，HTO可以有效地防止软骨磨损，减轻疼痛症状，甚至允许磨损的软骨和受伤的半月板有条件地自我修复，通过矫正胫骨内翻畸形将下肢力线适当地转移到正常的外侧隔室，从而显著地降低内侧隔室中的压力并将其恢复到软骨能够承受的正常范围。HTO:德国出现在19世纪；1958年出现，1965年普及；Openhto:出现于1987年，2000年有所改进。优良率：5年85-90%；十年内70-80%。中国HTO:自1967年第一次报道积水潭骨科以来，HTO在20世纪80年代已成为治疗膝关节骨性关节炎的常规膝关节手术，总有效率超过85%。随着TKA技术的成熟和普及，HTO不再被中国大多数关节外科医生广泛使用。TKA已经成为中国膝骨关节炎手术的主流，但HTO在其他国家仍很流行，如韩国、日本、欧洲等国家。TKA流行的原因是：1 .止痛的效果是积极的；2.关节存活率非常高。3.医生的继续教育；4.大公司的商业推广；5.大多数医院没有整形外科的其他治疗传统。目前，大多数医生认为膝关节骨性关节炎手术要么是换关节，要么是等待换关节。TKA真的没事吗？TKA的目标是功能重建：使所有人的膝关节成一条均匀的力线并保持平衡，以便患者的软组织能够适应假体。通过牺牲十字韧带和固有的软组织张力，假体可以“适应”其形状并“引导”运动。TKA属于无交叉韧带状态，失去了固有的运动学和本体感觉。但是，以下条件不适合UKA，更适合HTO 1号，更年轻、更活跃，对膝关节功能要求高。2.膝关节有大的内翻畸形(主要是关节外畸形)；3、韧带损伤。但是骨头不适合HTO，而是适合UKA。对膝关节骨性关节炎病变进展的进一步认识和共识AMOA(前内侧骨关节炎理论)膝关节骨性关节炎可以通过内侧减压手术解决疼痛。UKA只替换了1/3的关节面，保留了病人所有的主要韧带。HTO不仅矫正了力线，还保留了关节、骨愈合和膝关节最自然的状态例“膝”手术。腓骨截骨术，理论：不均匀沉降，目前没有循证医学确认和长期随访结果。截骨术受到了新的关注。原因是什么？HTO随访文献中不同中心的结果非常不同，远不如TKA随访结果稳定，有些结果甚至非常不令人满意。因此，HTO也被许多医生认为是一个“寻找时间”的手术，这只能推迟关节置换的时间。TKA是最终结果。许多医生也引用了这篇文章的结论。关节成形术，1998，3 (4) : 309-311)。然而，本文对影响HTO长期坐果的原因分析并不成功。在仔细阅读了本文引用的文献后，我们发现了一些因素：伯曼等人报道了一组39个HTO病例，在12年的随访中存活率为64%。然而，在该组患者中，4例被诊断为广泛多隔室骨关节炎，2例为炎性关节炎，1例为既往关节感染，1例为创伤后关节炎并发严重关节内畸形。这些病人不是HTO的理想目标。如果将他们排除在外，这组患者12年随访的满意度可以达到79%。显然，病人选择不当会影响HTO的结果。Chillag等人报告了一组30例HTO病例。经过51个月的随访，满意度仅为43%，57%的患者对术后结果不满意。通过对17例不满意患者的分析，发现有5例矫正不足，3例矫正过度，2例切骨入关节。共有11例出现手术并发症。糟糕的外科技术严重影响了临床效果。让我们来品味一下赫尼古的名言：“随着时间的推移，HTO的临床结果似乎只受那些矫正不足或矫正过度的病例的影响。”在早期的OWHTO文献中，内固定的选择是多种多样的，并且临床结果也是非常不同的。在一组采用门栓内固定的病例中，随访7.5年的满意率仅为60% (2003年)；另一组采用角钢板内固定，随访8.4年，满意率仅为61.1% (2006年)；然而，使用非锁定普度钢板内固定的总并发症发生率高达43%。相比之下，Saito等人使用Tomofix锁定钢板作为内固定，6.5年内满意率为98.5%(2014年)。因此，内固定的选择也是HTO手术成功的关键。四个HTO指标比TKA的“广义”指标窄得多。目前，对HTO适应症的共识如下：1 .患者不到65岁(女性不到60岁)；2.膝关节活动基本正常，屈曲畸形应小于10；3.胫骨内翻畸形大于5，胫骨内侧的内侧近角(MPTA角)小于85，外侧软骨和半月板功能正常。简而言之：HTO适合于相对年轻、活跃且有一定程度胫骨内翻的膝关节内侧骨关节炎患者。HTO的成功至少包括三个要素：1 .适当的患者选择2。安全准确的外科技术。可靠的内固定和开放楔形截骨术与封闭楔形截骨术。从单独矫正畸形的角度来看，开放楔形截骨术在矫正简单冠状畸形或轻微矢状畸形方面有一定优势。然而，当遇到严重畸形或复合畸形时，例如胫骨内翻畸形非常大，或内翻伴有旋转畸形时，闭合楔形截骨术可能更有效。内侧开放楔形胫骨高位截骨术的缺点是影响髌骨高度，截骨愈合缓慢。当开放空间超过13毫米时，需要自体骨移植，因此不建议同时进行双侧手术。从技术上讲，开放式楔形截骨术可以更准确地控制下肢力线。在手术工具中，一根长金属杆被安排来帮助测量下肢力线。在C臂透视的帮助下，一根长金属杆被用来连接股骨头中心和踝关节中心。然后通过调节开口楔的大小，可以精确调节穿过胫骨平台的长金属杆的位置，即下肢力线的位置，大大提高了手术的准确性。MPT断层骨(胫骨近端内侧钢板)被证明是一种非常坚固的内固定。同时，OWHTO属于不完全截骨术，在外侧留下1cm的骨铰链。它也是一种双平面截骨术，分为水平截骨平面和上升截骨平面。双平面结构更加稳定。前升截骨平面位于血供丰富的松质骨区，愈合快。外侧骨铰链和前升截骨平面的快速愈合，以及内侧的牢固内固定，为OWHTO提供了三点稳定结构，患者可以快速康复。患者在术后第2天开始承受部分体重，4周后体重逐渐增加，6-8周后可以承受全部体重。该方法位于胫骨平台近端的内侧，从关节线的水平到鹅足的上边缘，在那里没有重要的肌肉、血管和神经组织，并且暴露很小。然而，外侧截骨铰链位于胫腓骨上关节面的近端，所以OWHTO只是一个简单的胫骨截骨术，没有腓骨截骨术，从而避免了腓骨外侧神经的损伤和前、外侧筋膜室综合征的可能性。OWHTO是一种标准化操作。经过AO的膝关节保留截骨专家组的不断归纳和总结，这项技术已经高度程序化。从皮肤切开、暴露、导销插入、截骨、调整力线，到上钢板，甚至哪个螺钉应该先插入，哪个螺钉应该后插入，都有一个固定的过程。只要按照标准流程一步一步地完成，结果并不总是可重复的，大大缩短了初学者的学习曲线。五HTO术前截骨规划思路1、获得良好术前截骨规划的条件2、术前截骨规划思路3、术前截骨规划微卡法获得良好定位负重位全长x光片应注意下肢旋转位置：当处于中立位置时，可以获得良好的下肢力线体现；如果是在旋后位，膝关节会有假内翻畸形。如果是内旋姿势，膝关节会有假外翻畸形。考虑截骨术前规划1、下肢力线分析2、铰链位置选择3、截骨线设计4、如何获得正确的中立位置进行截骨角度矫正？一个重要的标志是髌骨应该在正前方。大多数病人可以得到它，但有些病人遭受髌骨半脱位。此时，髌骨不能作为中立位置的解剖标志，而可以作为第二好的标志。触摸股骨内外上髁，并将其放在正确的位置，即中间位置。另一个重要的标志是腓骨头的1/3与胫骨重叠，这也是下肢的一个很好的中性标志。膝关节骨性关节炎畸形分析这两幅图像是一样的吗？在左侧，畸形主要来自关节外部分，即胫骨为内翻畸形，关节平行。右胫骨没有关节外畸形。只有关节内磨损和骨缺损会导致内翻畸形。下肢畸形的来源1、冠状动脉股骨畸形2、冠状动脉胫骨畸形3、冠状动脉膝关节松弛、膝关节软骨磨损4、股骨髁或胫骨平台缺损然后分析相同的内翻畸形。下肢畸形的分析步骤在这种情况下，首先确定下肢的力线，这可以称为内翻畸形，然后确定内翻的来源。LDFA 94，大；MPTA 87，正常；然后画出股骨髁和胫骨平台的切线，两条切线平行。所以倒置来自股骨侧。在这种情况下，首先确定下肢的力线，这可以称为内翻畸形，然后确定内翻的起源。LDFA 87，没问题；MPTA 82，小于87，表示胫骨内翻。然后画出股骨髁和胫骨平台的切线，两条切线平行。在这种情况下，首先确定下肢的力线，这可以称为内翻畸形，然后确定内翻的起源。LDFA 94，大；MPTA 82，小于87，表明内翻来自股骨和胫骨侧。然后画出股骨髁和胫骨平台的切线，两条切线平行。在这种情况下，对于腓骨头被认为是戴帽子的小人，铰链位置指向小人戴的帽子。通过这种分析，我们可以知道畸形是来自股骨、胫骨还是韧带。在鹅足上方进行水平截骨，然后进行上斜截骨以绕过胫骨结节并形成双平面，两条截骨线之间的夹角为110。如果不合适，也可以通过x光和克氏针。入口点刚刚确定。我们可以看到针尖是否对准腓骨小头的尖端。拉伸后调整力线的最佳位置是哪里？Hernigou等人发现，术后机械外翻角度在3-6时患者的临床效果较好，当矫正角度较小(小于3)或较大(大于6)时，临床效果较差。Dugdale等人提出，截骨后的力线穿过冠状面上胫骨外侧平台的62%-66%，这通常对应于胫骨平台外侧嵴的侧斜率以及股骨和胫骨的3-5机械外翻角。藤泽等人发现，如果力线经过HTO后的最佳区域，软骨破坏将不会进展，并将这个最佳区域定义为外侧平台的30%-40%。该区域基本符合Miniaci等人(胫骨平台宽度的60%-70%)和Dugdale等人(胫骨平台宽度的62%)的建议。截骨术前计划的Miniaci方法预先确定股骨或胫骨畸形；只有一个角旋转中心位于干骺端。这是目前最精确的手动测量方法。计算机测量原理。设定目标力线如果患者患有严重的骨关节炎，我们会将力线移至外侧。如果骨关节炎不严重并且没有疼痛，只是为了矫正畸形，此时我们应该把它放在一个中立的位置。也有必要为外翻膝盖设置目标力线。和下面的病人一样，症状是不典型的，并且左力线是从踝关节中心到膝关节中心。右侧磨损严重，力线略微偏向膝关节的内侧。和下面的病人一样