肾动脉狭窄的诊断和治疗

.肾动脉狭窄的诊断和治疗、钱永、引言、肾动脉狭窄(RAS )是多发性高血压最常见的原因之一。 多发性大动脉炎、动脉粥样硬化和肌纤维发育不良是RAS的常见原因。 到20世纪90年代为止，大动脉炎是我国肾动脉狭窄的第一原因。 但是，近十年来，动脉粥样硬化性RAS已经取代大动脉炎成为RAS的主要病因。 在流行病学、年龄65岁人群中，有诊断意义的RAS总发生率约为6.8%，男性高于女性。 肾动脉粥样硬化性狭窄是一种进行性的疾病。 合并重度狭窄、糖尿病或重症高血压的患者容易发生肾动脉闭塞。RAS结果显示，肾血管性高血压：RAS会导致肾脏缺血刺激肾素分泌，引起机体肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活，外周血管收缩，水钠聚集而形成肾血管性高血压，引起脑出血、心力衰竭、失明等多种严重并发症RAS结果显示，缺血性肾病：RAS由肾脏缺血引起肾小球缺血性萎缩和硬化，肾小球萎缩和肾间质纤维化引起缺血性肾病。 肾脏萎缩，进行性肾功能衰竭，最终发展为尿毒症，需要透析治疗。RAS结果显示，心血管事件风险为：RAS患者的高水平血管紧张素，可使周围血管收缩，诱发冠状动脉缺血、心肌梗塞。 反复发作的肺水肿，提示RAS的临床情况，以下的高血压表现为30岁前出现高血压和35岁后出现重症高血压急进性高血压顽固性高血压恶性高血压、RAS的临床情况，应用ACEI和ARB类药物，新的氮血症和肾功能恶化(血肌酐上升。 难以解释的肾萎缩和两侧肾脏的大小差异超过了1.5cm。 突然出现的难以解释的肺水肿。 诊断手段、肾脏超声波作为一种初步的筛选手段，计算机断层扫描血管造影(CTA )和磁共振动脉造影(MRA )的灵敏度和特异性较高，但病变程度被夸大了。 选择性肾动脉造影是诊断肾动脉狭窄的“金标准”。 治疗、内科药物治疗ACEI、ARB能有效地治疗单侧RAS引起的高血压。 双侧RAS、孤立肾的RAS或有代偿性充血性心力衰竭的患者应用ACEI、ARB可能引起急性肾功能衰竭。 证明钙离子拮抗剂、受体阻断剂也是有效的。 介入治疗、介入治疗是RAS优先的治疗措施介入治疗，包括肾动脉球囊扩张术和血管内支架留置术。， 介入治疗适应症有明显的血流动力学异常，急性高血压、顽固性高血压、恶性高血压、原因不明的合并单侧肾脏缩小的高血压、不能忍受药物治疗的高血压、合并介入治疗适应症进行性慢性肾脏疾病的两侧RAS和孤立肾的RAS患者，血流动力学意义显着的RAS患者和RAS的原因不明， 复发性充血性心力衰竭或原因不明的突然肺水肿患者合并不稳定心绞痛，有血流动态意义的RAS患者，介入治疗禁忌症：狭窄肾动脉为大动脉瘤或重症病变部肾动脉瘤的目标肾脏萎缩肾脏的长度 225umol/L难以通过的闭塞性病变，伴有其他重症疾病，预后术后氯吡格雷为75mg/日，通常必须保持12个月，最短3个月的阿司匹林为100mg/日，一生服用。 所有患者均选择非离子型造影剂，肾功能衰竭患者术前、术后少量服用碳酸氢钠。 肾功能衰竭患者术前2天开始服用少量DA(1-2ug/kg.min )，配合水合疗法(1500-2000ml/日量)进行到术后72h。、并发症的处理、穿刺部位血肿和假性动脉瘤的形成：需要精通解剖，有效地压迫暂时性肾动脉痉挛：避免反复刺激，能造成利多卡因等痉挛肾功能的损伤：应选择非离子型造影剂，用量小，术前、术后充分放置水合支架后位移、移位临床疗效、治愈：降压药无效，扩张压低于90mmHg。 好转：在不增加降压药量的情况下，扩张压低于90mmHg的扩张压高于90mmHg，低于110mmHg，但与术前相比至少降低了15mmHg，给药方案相同前或减量。 无效：上述以外的病例。 肾功能改善的标准是血浆肌酐正常降低或比术前降低20%。术后随访内容、临床事件、患者死亡率、心血管死亡和非致命心血管事件。 血压变动情况的肾功能评价，不仅要观察肌酐去除率的绝对值的变化，也要观察其曲线变化。高血压的预防和健康管理，高血压是引起中风、冠心病等心脑血管病的第一危险因素，具有极高的残疾率和病死率，也能使其他病情恶化。 高血压医疗费高：我国每年有150万脑卒中和75万冠心病患者新发病，溶栓费每例30006500元，心肌梗塞治疗费按2万元计算，消耗卫生资源的数量非常庞大。高血压的预防和健康管理，我国居民存在明显的高血压认知率、服药率和控制率低的情况。 2002年全国营养和健康调查结果显示，成人高血压认知度为30.2%，治疗率为24.7%，控制率仅为6.1%。 相比之下，美国实施多年高血压教育计划，高血压认知度达到69%、服药率达到53%、控制率达到35%的日本高于美国高血压的三率，日本政府将高血压和中风作为提高国民健康水平、降低高额医疗费的主要措施，经过多年努力，提高了、高血压的预防和健康管理，必须从限制钠盐摄取量的几个方面开展新鲜蔬菜、水果的摄取，增加钾、镁离子补充饮酒和限制戒酒减少体重的适度体力活动和运动以及禁烟、维持良好的心理状态等。 限制钠盐摄取量，限制钠盐摄取的方法：改变尽量不吃咸食品，如咸鱼、香肠、咸菜、咸鸭蛋等的烹调方法，减少烹调用盐和含盐调味料，改变饮食习惯：吃面时，包含在面汤中只吃面的话，留下面汤，可以大幅减少食盐的摄取量，还可以养成喝茶、喝粥的习惯，减少喝咸汤的次数，增加新鲜蔬菜和水果的摄取，补充了钾和镁离子最近美国的大规模随机对照试验(DASH试验)也表示，富含蔬菜和水果的饮食有明显的降压作用(8周的收缩压力降低7mmHg )。 新鲜蔬菜、瓜果富含钾、镁离子，在限制钠盐的同时，适量增加钾和镁的摄取量，促进肾脏的钠排放，减少钠水在体内的积存，起到预防和降低血压的作用。 对于伴有高血压和肾功能障碍的人，大量摄取蔬菜水果有可能引起高钾血症，应该注意。减轻体重适度的体力活动和运动，高血压健康管理程序，一般情况调查(年龄、性别、身高、体重、腰围)和血压测量最好6个月测一次。 基本资料收集：分析评价收集的基本资料，发现主要危险因素，开展生活方式指导的生活方式指导效果的评价，一般最好是两个月。 评价生活习惯，1 .味道咸的味道的评价食盐的90%从尿中排出(一天食盐总量=24小时尿中氯化钠含量的90% )理想的食盐摄取量必须控制在1天6g以下。2 .总能量摄取状况的评价，参考基准是理想总能量摄取=理想体重生活强度即理想体重=22身高(m)2； 生活强度：轻度-25，中度-30，重量-35。 评价生活习惯，3 .在进行身体活动指导时，建议每周2000kcal，约1天300kcal，体重60kg的成人，走约1万步的话会消耗约300kcal的能量。 所以，一般的标准是每天一万步。 有氧运动一般是走路、