PCI的适应证和禁忌症PPT课件

.,1,从适应证变迁看PCI的进步,.,2,PCI适应证选择考虑,冠脉血管和病变的部位及解剖手术成功把握及对风险的估测,.,3,理想PCI适应证,从技术上能成功扩张所有病变：达到完全血运重建对伴有肺、肾功能损害或肿瘤患者：成功扩张罪犯病变达到部分血运重建降低术后再狭窄率从临床上能显著改善术后症状和左室功能有效提高远期生存率,.,4,PCI成功的影响因素,器械的改进和完善新技术、新思想的问世术者技术熟练程度和经验水平,.,5,PCI适应证和禁忌证的年代变更,.,6,七十年代PCI适应证和禁忌证,PCI初期单纯球囊扩张（PTCA）年代适应证局限,.,7,七十年代PCI适应证,稳定型心绞痛单支血管病血管近端孤立病变短病变（1cm）向心性不累及分支无钙化非完全闭塞无血栓溃疡病变左室功能良好为冠脉搭桥术适应证患者,.,8,适应证局限的原因,器械粗糙经验不足急性血管并发症,.,9,八十年代PCI适应证和禁忌证,PCI发展期以球囊扩张为主要手段的一组介入治疗技术年代冠心病介入治疗适应证明显拓宽，早期的禁忌证变为适应证，早期的绝对禁忌证变成相对禁忌证，使更多冠心病患者受益,.,10,八十年代PCI适应证,临床适应证稳定型和不稳定型心绞痛变异性心绞痛急性心肌梗死的PTCA（择期直接PTCA）左室功能明显受损（LVEF30%）冠脉搭桥术后心绞痛高龄心绞痛患者（75岁）血管适应证多支血管病冠脉搭桥术后的冠状动脉自身病变及桥病变被保护的左主干病变,.,11,八十年代PCI适应证,病变适应证：简单病变各类型复杂病变远端、长节段（10mm）、偏心、钙化、不规则分叉病变（bifurcation）一支多处病变（tandem）位于血管转弯处成角病变（angularlesion45）完全闭塞病变（totalocclusionlesion）3个月，新近阻塞；3个月，慢性阻塞冠脉口病变（ostiallesion）溃疡或血栓病变,.,12,冠脉病变分型（ACC/AHA，1988）,.,13,Ellis分类法：B型：B1、B2C型：C1、C2阿拉伯数字代表该病变具有B或C型特征的多少：“1”具备其中任一个特征“2”具备2个或2个以上特征,冠脉病变分型,.,14,八十年代PCI禁忌证,未被保护左主干病变左主干有50%的狭窄，未经外科搭桥术/无侧枝循环逆行供血至LAD和LCX者严重弥漫性病变狭窄程度50%的狭窄病变不适合心外科搭桥术的患者，如发生急性严重血管并发症无法进行紧急冠脉搭桥术,.,15,八十年代PCI适应证的变迁原因,八十年代PCI术中急性血管并发症的发生机理、预防和处理是人们研究的热点，也是适应证和禁忌证选择考虑的重点发展原因：经验积累和技术水平的不断提高器械的改进新器械、新技术的出现DCA、Rotablator、TEC、Laser、Stent并发症处理能力提高，即刻成功率提高,.,16,器械设备进展,.,17,.,18,器械设备进展,支架,旋切,旋磨,切割球囊,.,19,PCI适应证的变迁,八十年代早、中期考虑重点：病人安全性,八十年代晚期考虑重点：远期再狭窄,明显降低术中急性血管并发症冠脉内支架术提高术中处理急性并发症能力,.,20,九十年代PCI适应证和禁忌证,PCI成熟期以支架术为主要技术的年代,.,21,冠脉内支架术是PCI的第二个里程碑,二十世纪九十年代的PCI因支架术而闪光适应证的拓宽成功率的提高并发症的降低并发症的处理再狭窄的降低,.,22,九十年代PCI发展原因,支架性能的不断改进和完善支架术的广泛应用及经验积累支架应用提高了手术成功率急性血管并发症因支架而得以妥善解决循证医学证据,.,23,九十年代PCI适应证,1988年ACC/AHA制订的“治疗指南”不再作为病变特征与成功率的相关性考虑，只作为病变特征与手术风险的参考冠脉内支架术改变了PCI技术总格局改变了手术结果改变了术后再狭窄率改变了适应证和禁忌证,.,24,九十年代PCI适应证,未被保护左主干病变急性心肌梗死直接PCI急性冠脉综合征早期介入治疗支架术+GPb/a（FRISC、TACTICS）血栓性病变抗栓治疗药物的进步机械取栓装置远端保护装置多支血管复杂病变,.,25,九十年代PCI适应证未被保护左主干急性心肌梗死ACS早期介入治疗血栓性病变多支血管复杂病变,.,26,九十年代PCI适应证,未被保护左主干病变适应证：病变位置：LM口部、体部病变心功能正常AMI或PCI术中合并LM急性撕裂致LM闭塞不能耐受CABG或其他外科高危情况的LM病变75岁、既往心脏手术史、LVEF35%、远端冠脉条件差、呼吸衰竭、肾功能不全LM+多支血管弥漫病变，解剖特点不适合CABG,.,27,九十年代PCI适应证,未被保护左主干病变相对禁忌证：左心功能差（40%）LM病变合并多支弥漫性病变但解剖特点适合CABG且左心功能差LM严重钙化病变短LM病变（长度8mm）,.,28,九十年代PCI适应证未被保护左主干急性心肌梗死ACS早期介入治疗血栓性病变多支血管复杂病变,.,29,溶栓,直接PCI,STEMI12小时,.,30,有效性已被很多大规模、多中心实验证实（GISSI-1、ISIS-2、ASSET）时间=心肌=生命不同溶栓剂之间无显著差异时间窗扩大：LATE试验显示612小时内溶栓死亡率下降25%，1224小时则无效院前使用,急性心肌梗死治疗的溶栓治疗,.,31,再灌注治疗策略：溶栓治疗,溶栓治疗不足之处再通率为6080%且残留狭窄TIMI3级者约为5060%TIMI2级者再梗塞率高临床缺少可靠再灌注指标仅25%AMI患者适合溶栓12%出血并发症再发心肌缺血率高心源性休克患者效果差,溶栓治疗的好处有效对设备和人员培训要求低使用方便、快速易普及推广,.,32,AMI直接冠脉介入治疗优于静脉溶栓,适用于溶栓禁忌证及早明确冠脉病变情况及危险分级可立即开通血管，达到TIMI-3级血流提高高危患者生存率,可减少再灌注心肌损伤和心脏破裂颅内出血发生率低再缺血、再闭塞和再梗塞率低可缩短住院日期,.,33,比较直接PCI和溶栓疗法的23个随机研究的汇萃分析,PCI,Lytics,7%,7%,5%,9%,死亡(包括心源性休克),1%,P=0.0002,P=0.0003,(n=7739),(%)Events,死亡(排除心源性休克),非致命性再次心梗,中风,HemorrhagicCVA,0.05%,2%,1%,7%,3%,P0.0001,P0.0001,P200例/年，直接PCI36例/年有胸外科支持,.,43,ACC/AHA2004指南:直接PCI应用于急性ST段抬高心梗,ClassI直接PCI越快越好,目标：就诊-球囊开通血管时间1小时,溶栓疗法更好症状发作时间3小时，直接PCI更好,.,44,首诊到基层医院的AMI病人，应采取何种再灌注策略：溶栓治疗？直接PCI？,.,45,AMI转院进行直接PCI？存在溶栓禁忌，梗塞面积较大-YES！溶栓失败，12小时内-YES！心源性休克，36小时内-YES！没有溶栓禁忌，时间窗以内-？,.,46,.,47,PRAGUEStudy(N=300),p0.001,23.0%,15.0%,8.0%,.,48,PRAGUE-2（N=850）,胸痛12h溶栓组n=421转院PCIn=429主要终点：30天死亡率次要终点：30天死亡/再梗/中风距离3小时病人死亡率,.,49,转院的可行性和安全性（PRAGUE1+2）,共转运626例病人转运距离:5120km共死亡2例(0.3%)转运期间共5例发生VFs(0.8%)转院是安全、可行的,.,50,.,51,-6项对比研究-3750例病人-转院时间3小时,溶栓Vs转院PCI荟萃分析,结论：转院PCI优于当地溶栓,P=0.08,P=.015,P400例/年的医疗中心由手术例数75例/年的术者（证据级别：C）注：理想的手术例数600例的医疗机构工作III类手术例数200400例/年的医疗中心由手术例数75例/年的术者（证据级别：C）注：手术例数50例/年的医生约350人有心血管造影机的医院700家全国PCI约5万例/年PCI约占冠心病患者总数的510%（欧美为3040%），中国PCI可达到20万例/年。按每位医生手术量100例/年，中国将需要2000名冠脉介入医生。,.,118,PCI发展极不均衡,20年完成PCI总量不到20万例80%PCI病例在最近5年内完成80%PCI病例在20%的医院完成我国仅有150250名可独立完成介入医生80%左右的医院需要请人手术或指导,.,119,卫生部关于培训基地的拟行方案,年介入量1000例对于培训医生要保证足够的实际操作量对于PCI50例/年的医院需要有介入资格的专家在场指导，实行责任制有必需的国内外学术会议交流经验,.,120,中国介入医生的成长曲线,循序渐进式,跳跃式,经验积累专家指导正规培训,.,121,中国PCI的未来,今后5年心血管病介入数目将以每年递增3050的数目增长冠心病介入治疗在今后5年内药物涂层支架将会占主导位置先心病介入治疗将会以100递增速度增长，介入