自身免疫性肝炎诊断与治疗新进展.ppt

,自身免疫性肝病,自身免疫性肝病诊断与治疗新进展,蚌埠医学院一附院感染病科赵守松,自身免疫性肝炎原发性胆汁性肝硬化原发性硬化性胆管炎,自身免疫性肝炎肝小叶（中度或重度门静脉周围或间隔区淋巴细胞碎屑样坏死）原发性胆汁性肝硬化肝内最小胆管原发性硬化性胆管炎大胆管(肝内和/或肝外),自身免疫性肝病,自身免疫性肝炎病情严重,需免疫抑制治疗原发性胆汁性肝硬化病程进展缓慢,对UDCA反应良好原发性硬化性胆管炎病程多变,治疗反应差,自身免疫性肝病,RoyalFreeHospitalTrial:APKirk,SJain,SPocock,HCThomas,andSSherlock:Gut1980;21:78-83,自身免疫性肝炎:治疗对提高生存率至关重要!,自身免疫性肝炎:个体化治疗的平均预期寿命,Kanzleretal.;Z.Gastroenterol.2001,39:339-348,自身免疫性肝炎,自身免疫性肝炎在年轻女性中罕见,自身免疫性肝炎,自身免疫性肝炎在年轻女性中罕见,?,自身免疫性肝炎首发年龄分布,年龄(岁),患者（人数）,自身免疫性肝炎首发年龄分布,年龄(岁),患者（人数）,25%男性,发生在所有国家和种族不同的HLA相关(欧洲B8,DR3orDR4)患病率1:1000075%女性所有年龄组(中位发病年龄45岁),自身免疫性肝炎:流行病学,自身免疫性肝炎何时需要考虑诊断？,任何转氨酶升高的患者暴发性肝衰竭急性肝炎复发性肝炎慢性肝炎无症状患者,国际自身免疫性肝炎小组修订的诊断积分系统AlvarezFetal;J.Hepatol.1999;31:929-938,供科学研究使用临床验证数据有限过于复杂偏倚(如女性)假阳性和假阴性,自身免疫性肝炎诊断:新标准,血清总IgG升高自身抗体慢性肝炎组织学表现排除病毒性肝炎,HennnesEMetal.,Hepatology2008;48;169-76,自身免疫性肝炎诊断:新标准,血清总IgG升高IgG16g/l1分IgG18.5g/l2分自身抗体ANA,SMAorLKM1:401分1:80,orSLA/LPpositive2分慢性肝炎组织学表现符合AIH1分典型AIH表现2分排除病毒性肝炎2分,自身免疫性肝炎诊断:新标准,血清总IgG升高IgG16g/l1分IgG18.5g/l2分自身抗体ANA,SMAorLKM1:401分1:80,orSLA/LPpositive2分慢性肝炎组织学表现符合AIH1分典型AIH表现2分排除病毒性肝炎2分5=AIH可能;6=确诊AIH,自身免疫性肝炎诊断新标准,876543210,AIHPBCNASHHBVHCV,HennesEMetal.,Hepatology2008;48;169-76,AIH自身抗体,ANA:抗核抗体50-60%SMA:平滑肌抗体50-60%LKM:肝肾微粒体抗体1:10000女性:男性9:1年龄40-60岁症状隐匿疲乏大约占肝炎的20%(自身免疫性肝病第二位)(重叠综合征PBC/AIH),原发性胆汁性肝硬化(PBC),肝细胞,胆管,慢性、非化脓性胆管炎,原发性胆汁性肝硬化(PBC),原发性胆汁性肝硬化:诊断,临床表现:无症状或疲乏;10%出现干燥综合征疾病进展:皮肤瘙痒,黄疸实验室表现:碱性磷酸酶升高,球蛋白,IgM抗线粒体抗体(AMA)AMA-M2(丙酮酸脱氢酶复合体E2亚单位)ANA亚型核点型(sp100)or核周型(gp210)组织学:非化脓性胆管炎,核点型“,HEp-2-细胞,核周型“,肝组织,ANA:,AMA:,HEp-2-细胞,大鼠肾脏,靶抗原sp100,靶抗原gp210,肝组织,原发性胆汁性肝硬化:诊断,熊去氧胆酸(UDCA)12-15mg/kg/d早期阶段疗效较好延缓病情进展免疫抑制治疗：病情较重者和UDCA无效者治疗方案与AIH相似(剂量较低)预防骨质疏松(特别是伴有黄疸者),原发性胆汁性肝硬化:治疗,皮肤瘙痒润肤乳1-2次/天利福平干燥综合征保持室内空气湿润滴眼液疲乏保持作息规律,原发性胆汁性肝硬化:治疗2,Corpechotetal.,Gastroenterology2005;128:300,0.98,0.96,0.91,0.86,0.79,0.77,0.91,0.85,0.93,健康对照生存率(年龄、性别和观察时间匹配),UDCA治疗患者生存率(未进行肝移植),未使用UDCA患者预期生存率(Mayo-Score),时间年,UDCA对早期PBC生存率的改善(1-2期),存活率%,n=162,0.78,0.91,0.83,0.77,0.48,0.68,0.76,0.57,0.82,健康对照生存率(年龄、性别和观察时间匹配),UDCA治疗患者生存率,未使用UDCA患者预期生存率(Mayo-Score),时间年,生存率%,n=115,Corpechotetal.,Gastroenterology2005;128:300,UDCA对进展期PBC生存率的改善(3-4期),PBC的治疗,UDCA“良好的生化学应答”标准“巴塞罗那”标准:治疗1年时AKP较治疗前水平下降超过40%或恢复正常“巴黎”标准:治疗1年后血清胆红素水平1mg/dl(17mol/L)，AKP3倍ULN且AST2倍ULN,Survivalwithouttransplantation,accordingtothe1-yearbiochemicalresponsetoUDCA.,Barcelonacriteria.,Hepatology48(2008),pp.871877,重叠综合征:PBC-AIH存在基因易感性,PBC,AIH,OVERLAPHLA-B8,DR3orDR4,重叠综合征AIH/PBC,相关患病率(占所有PBC患者的10-20%)从单纯PBC逐渐进展而来治疗方案的制定依据其炎症（AIH）成分:强的松龙+硫唑嘌呤+UDCA,原发性硬化性胆管炎,患病率1:10.000-20.000存在地区差异女性:男性1:2年龄30-50岁50%合并有炎症性肠病儿童患者多具有AIH的特点自身免疫性硬化性胆管炎,原发性硬化性胆管炎:诊断,胆管损害(MRCP/ERCP):肝内和/或肝外胆管狭窄排除其他原因引起的继发性硬化性胆管炎手术后感染组织学:硬化性胆管炎早期组织学表现假阴性(病灶性!),PSC诊断,组织学,ERC,MRC,CanJGastroenterol2008;22(8):689-698.,PSC,ERCP,Multifocalstrictureswithinterveningsacculardilation(“beads-on-a-string”appearance)ofbothintrahepaticandextrahepaticbileducts,PSC:治疗指南,PSC治疗使用高剂量的UDCA(B).(DGVS德国消化学会)临床资料有限无法推荐UDCA常用剂量.(EASL欧洲肝脏研究学会)对于成人PSC患者，不推荐使用UDCA治疗(1A).(AASLD美国肝病研究学会),ZGastroenterol2008;46:1094;JHepatol2009;51:237;Hepatology2010;51:660,原发性硬化性胆管炎:治疗,UDCA(熊去氧胆酸)12-15mg/kg/d实验室指标改善对预后的改善尚不明确;早期应用效果好?减少癌变风险(?)免疫抑制治疗强的松龙+硫唑嘌呤?扩张主要的狭窄,UDCA改善PSC肝功能,105例患者进行双盲安慰剂对照试验，应用UDCA13-15mg/kg2年。结果：血清肝功能改善，但症状和肝脏组织学分期未见改善,NEnglJMed1997;336:691-5,PSC推荐治疗意见,资料显示UDCA（15-20mg/kg/d）可以改善血清肝功能和预后生化指标（I/B1），但是对生存率受益并未证明()。基于目前有限的数据并没有作出特殊推荐UDCA作为PSC一般治疗药物的许可,EASLClinicalPracticeGuidelines:Managementofcholestaticliverdiseases,JHepatol2009;51:237-267,Stiehletal.JHepatol2002;36:151,Baluyutetal.GastrointestEndosc2001;53:308,原发性硬化性胆管炎:内镜治疗,重叠综合征AIH/PSC,GOT288U/lGPT312U/lAP986U/lIgG28g/l,重叠综合征AIH/PSC,GOT288U/l17U/lGPT312U/l18U/lAP986U/l323U/lIgG28g/l12g/l,重叠综合征AIH/PSC:治疗,LthSetal.;J.Clin.Gastroenterol2009,重叠综合征AIH/PSC:预后,LthSetal.;J.Clin.Gastroenterol2009,从PSC诊断之日起随时间而变化的胆管细胞癌（CCA）发生率,Buraketal.,AmJGastroenterol2004;99:523-526Rudolphetal.,EurJGastroe