查房6月

骨科护理查房,病情简介,42床 辜锡，女， 73岁，患者因“车祸伤致右前臂、腰部、右髋部肿胀、疼痛、活动障碍2小时”于6、3急诊入院、平车入病房，医嘱予以二级护理， 吸氧、多功能监护、监测血糖等处理， X片示：右侧尺骨中段骨折、腰1、2椎体压缩性骨折，压缩二分之一，头颅CT示：多发性腔隙性脑梗塞。初步诊断为：右侧尺骨中段骨折、腰1、2椎体骨折（陈旧性）右股骨大转子骨折？2型糖尿病？入院时意识清醒，T36.9 P85、BP148/75,予以右上肢石膏固定，右上肢及右下肢抬高置功能位，肢端血液循环及感觉运动功能正常，入院时右臀部及右胫骨前端有皮肤擦伤，予以小换药。6月5 日，患者右下肢行皮牵引治疗。,辅助检查与治疗,予以完善检查、择期手术处理，6、4，三大常规，小便常规：葡萄糖+3，白细胞34（+），大便无异常，血常规，红细胞3.61*1012/l,D-二聚体 4.71mg/l,钾2.86mmol/l,予以静脉补假处理，葡萄糖 mmol/l，监测血糖，血管彩超示：双颈动脉及椎动脉弹性差，血流信号充盈可、右侧椎动脉流速加快：痉挛？双下肢动脉管壁毛糙，管腔里血流信号充盈可。予以指导功能锻炼，肢体气压治疗 心脏彩超示：二、三尖瓣轻度反流，左心舒张功能减退。腹部彩超示：脂肪肝。CT、MRI示：右侧尺骨中段骨折、右侧股骨大转子骨折，OGTT实验阳性，糖化血红蛋白8.20%，内科会诊：门冬胰岛素30注射液皮下注射控制血糖， 6-10复查血钾正常，葡萄糖7.37mmol/l,D-二聚体 4.01mg/l, ，复查尿常规示：亚硝酸盐1+，白细胞酶酯1+，6-13 D-二聚体 5.2mg/l，葡萄糖7.05mmol/l。,患者于6月11 号在全麻下行右侧尺骨中段骨折切开复位内固定术，术毕于 回室，医嘱予以一级护理，吸氧、多功能监护处理，小牛血清、血必净、参穹葡萄糖改善微循环，术后BI评分35分，导管评分 ，术后伤口敷料干燥，指端血液循环及感觉运动功能正常，保留尿管引流出黄色清亮小便，于6月12 号停尿管，自解黄色清亮小便。患者术后生命体征正常，于6月 17 日停一级护理，吸氧、多功能监护。,转子间骨折临床非常常见，治疗方法很多，手术来讲髓内髓外外固定关节置换等等，然而没有统一的标准来指导如何选择手术方式。与股骨颈骨折相比较而言，转子间骨折更易发生于高龄人群。老年人更易受骨质疏松和医疗条件的影响，而且他们的行动比较困难，更不稳定的、粉碎的骨折发生率正在增加，这与世界人口老龄化是成正比的。当转子间骨折发生在年轻的患者，或由于高处坠落、交通伤所致时，需要按照高能量损伤来处理。比如年轻人下肢股骨干、胫腓骨骨折，如果受伤暴力较大，需要同时查骨盆平片,股骨转子间骨折多见于耉年人，保守牵引治疗使患者长期肢体制动和卧床，骨折并发症的发生难以避免；骨折无法获得良好复位，常愈合于短缩、髓内考的畸形状态，从而造成患者步态异常。据文献报道，保守治疗引起髓内考的发生率高达40%50%，死亡率高达35%左右。因此，手术治疗、牢固固定已成为目前治疗股骨转子间骨折的基本原则。手术治疗的目的是使骨折得以良好复位、牢固固定，以允许患者术后早期肢体活动及部分负重，从而尽快恢复功能。,骨折分型：Evans将股骨转子间骨折分为稳定型与不稳定型，并将不稳定型进一步分为复位后稳定和复位后仍不稳定两组。,AO分型和Evans-Jensen分型 这两种是最为常用的转子间骨折的分型。 在这两种分类中，AO分型又更为通用。我们应该注意到，这些分类的中心是稳定性的概念。稳定的骨折是指后内侧皮质仅在一个平面发生骨折，且在复位后能够抵抗压应力而不发生再次移位。不稳定骨折是指后内侧大的骨折块，多个骨折块或者反转子间骨折，尽管经过复位和固定，骨折依然不稳定且会由于轴向负荷而产生塌陷。这些直观的、可重复的、简单的关于稳定和不稳定的描述，可以指导治疗和了解预后。,治疗：转子间骨折的治疗主要目的是让患者早期恢复活动，尽快恢复伤前的功能状态，减少并发症。股骨转子间骨折的治疗如仅考虑骨折愈合，保守治疗(牵引)即可奏效。但由于保守治疗合并症较多，如褥疮、尿道感染、关节挛缩、肺炎以及血栓等。因此，近年来一致认为，如患者伤前能活动，股骨转子间骨折的治疗原则是骨折的坚强内固定及病人术后早期肢体活动。保守治疗只适于不能耐受麻醉及手术的患者(如近期心梗患者)，以及伤前不能活动且伤后无明显不适患者。,保守治疗：,转子间骨折有一定的保守治疗适应症，包括那些不能行走的患者，脓毒症患者和手术切口周围有皮肤破损的患者。Lyon和Nevins认为，如果患者不能行走或没有机会重新行走，非手术治疗将比入院手术更安全，更人道，而且费用更低。闭合治疗有两种方案：早期活动而不考虑患者正常解剖位置（不考虑骨折），或者利用牵引维持骨折位置，希望骨折能近似解剖位置愈合。前一种治疗方法以患者将来没有希望行走为前提，患者可坐在床上或椅子上，可用止痛剂控制疼痛。对可能获得行走能力的患者，通常使用胫骨近端骨牵引，患肢平衡牵引轻度外展，维持力线，避免髋内翻或短缩畸形。维持牵引812周，骨折完全愈合前允许患者部分负重。治疗期间加强护理及康复治疗。,患肢置于外展位牵引或外展位30中立位行骨、皮牵引或外展位卧床，骨折愈合一般不成问题。优点：是病人不需忍受手术的痛苦与风险，比较容易被病人与家属接受。在不具备手术治疗医疗条件的基层医院仍然是一种治疗手段。对一些高龄耉人体质太差，内科问题严重，心肺功能差或骨质疏松很严重，内固定也难以固定等情况，也只能采取加强护理等非手术措施的方法。缺点：是需长期卧床，易引发肺炎、褥疮、血管栓塞等并发症，重者可导致死亡。,手术治疗：,Kaufer总结到：骨折内固定的稳定总体上依赖于五个因素：骨的质量、骨折类型、复位情况、内固定的选择以及内固定与骨的位置。骨科医生仅能控制后三种因素，但必须考虑前两种因素来制定适当的治疗计划。骨折复位对于内固定后的稳定非常重要，应该力求达到解剖复位。因为解剖复位，特别是内后侧骨皮质连续性恢复，仍是复位后稳定的基础。如骨折端严重粉碎而无法解剖复位，则应考虑行截骨术或股骨近端内移，以获稳定的非解剖复位。总之，复位的目的是获得骨折的稳定性。复位方法可采用闭合复位或切开复位。无论骨折类型是否复杂，均应首先试行闭合复位。复位时应用牵引床进行牵引。根据骨折类型，患肢可处于中立位或轻度外旋或内旋位。对于严重粉碎骨折，特别是小转子明显移位者，需加大外旋以闭合内后侧骨缺损。如调整复位牵引可内后侧骨缺损依然存在，则应考虑：切开解剖复位，应用截骨术或股骨近端内移来获得稳定的非解剖复位。近年来治疗股骨转子间骨折的内固定不断发展更新，其中常用的内固定物分为两类：1是滑动加压螺钉加侧方钢板，加压螺纹钉内固定：2是髓内固定，如Ender针，带锁髓内针。3外固定支架固定.4人工关节置换术但DHS（动力髋关节螺钉）和PFN（股骨近端髓内钉）仍是目前治疗转子间骨折最普遍应用的内固定物。,1、疼痛：于骨折有关。,1.评估患者疼痛部位、性质、程度及持续时间，鼓励患者说出自己的感受，给其精神上的安慰。 2.给予患者正确体位。 3.提高安静舒适的环境减少外界刺激。 4.遵医嘱使用止痛药并观察用药效果。,2、焦虑：与陌生环境、担心疾病预后以及手术效果有关。,1.热情接待患者向其介绍住院环境，同室病友，消除陌生感。2.主动与患者交谈，了解其心理状态、焦虑原因，有针对的进行心理疏导。3介绍主治医师的技术水平及成功病例，介绍手术的相关事宜，鼓励4其树立战胜疾病的信心。,3、自理缺陷：与骨折后活动限制有关,1.备床头铃在床边，常用物品放置在患者容易拿取的地方。2.协助患者做好生活护理，洗漱、更衣，床上擦浴等。3.鼓励患者做力所能及的自理活动。,4.知识缺乏：缺乏术后注意事项。,1.告知患者及家属术后：6小时内禁食水，6小时内去枕平卧。2.给予正确的体位，并告知家属正确的体位：平卧，患肢膝下垫软枕，抬高患肢2030，两膝间置软枕，保持患肢外展中立位。3.各类导管妥善固定，交待患者身上的各种导管，以及防脱管事项。4.饮食指导：指导患者术后6小时后进食高蛋白、高热量、高钙，易消化、营养丰富的的食物，鼓励多饮水，多食新鲜的蔬菜、水果。,5、疼痛：与手术有关,1.评估患者疼痛的部位、性质、程度及持续时间，鼓励其说出自己的感受，给予精神上的安慰。2.指导患者深呼吸、分散注意力，全身肌肉放松。3.提高安静舒适的环境减少外界刺激。4.观察镇痛泵使用效果。,6、便秘:与长期卧床、手术后活动受限有关,1.指导并协助患者使用床上便器。2.给予开塞露纳肛。3.指导患者进行腹部按摩。4.指导患者多食蔬菜水果保持大便通畅。,7、潜在并发症：一、有皮肤完整性受损的可能：与长期卧床，限制活动有关,评估压疮的危险因素，受压皮肤的局部情况如范围、部位等。予以气垫床使用，协助q2h翻身拍背。及时更换潮湿的衣物床单被套，保持皮肤及床单元的清洁干燥。鼓励多吃高热量、高蛋白、高维生素食物如鸡、鱼、肉、蛋、牛奶等，多吃水果蔬菜。严格交接班，监测局部受压皮肤情况,二、有废用综合症的危险，于长期卧床、肢体制动有关,术前及术后早期，以患肢肌肉舒缩活动为主，主动或被动的足趾屈伸运动和股四头肌等长舒缩运动。目的是促进患肢血液循环，减轻肿胀，防止关节僵硬，利于骨痂生长。功能锻炼应循序渐进，以不感到疲劳和疼痛为主。逐渐进行膝关节的屈伸运动，动作轻柔，被动逐渐转为主动运动。同时可进行全身的功能锻炼，如手拉吊环等。中期：术后2周4周，一般术后2周拆线，逐渐被动活动髋关节，但屈曲不宜超过90度。并在初期的基础上增加运动量和强度。后期：512周，对症锻炼，使肢体功能尽快恢复。6周内避免髋关节主动内收及屈曲，患肢负重须待12周临床骨折愈合坚实之后才可确定。,三、下肢静脉血栓、肺部感染、伤口感染、泌尿系统感染、骨折延迟愈的可能。,1. 预防深静脉血栓卧床休息。患肢抬高患肢保暖，防止冷刺激引起静脉痉挛血液淤滞。避免在患肢输液。功能锻炼，患者麻醉清醒后鼓励指导患者在床上进行股四头肌、腓肠肌等长收缩训练，足踝关节背伸趾屈锻炼，2030次/组，35次/d，并逐渐增加活动量。血栓泵治疗遵医嘱用药，予抗凝溶栓治疗，同时要防止外伤。2.预防肺部感染 保持室内空气新鲜，定时开窗通风。教会患者掌握正确的排痰方法，鼓励咳嗽，协助翻身叩背鼓励患者手拉吊环锻炼以增加肺活量。3.预防伤口感染 保持伤口敷料清洁干燥，如有血液渗出，及时报告医生换药；密切观察患者的生命体征，特别是体温情况；,4.预防泌尿系统感染：告知患者预防泌尿系统感染的重要性鼓励患者多饮水，每日饮水至少1500ml会阴护理每日2次。5、预防骨折延迟愈合 老年女性雌激素水平低，甲状旁腺素分泌高，骨细胞活动性降低，钙的吸收利用率下降，骨折愈合延迟，必要时增加维生素D，促进钙的吸收。保证外固定坚强牢固，防止骨折部存在剪力和旋转力，牵引病人应防止过牵。指导病人正确进行功能锻炼。骨折复位固定后科学的功能锻炼可改善患肢的血液循环，加快血肿吸收和骨痂生长，如果功能锻炼不恰当不得法，操之过急，干扰了骨折的稳定，将影响骨折愈合。 避免过早离拐，术后12周X线片检查骨折以坚固愈合方可弃拐负重行走。 提供病人合理的膳食，早其忌食生冷、油腻、煎炸、辛辣食品，1周后根据病情给高蛋白、高糖、高维生素食品，可多让病人进食排骨汤、鸡汤、甲鱼汤及水果蔬菜等。,多发伤、复合伤 一、多发伤 定义多发伤是指在同一伤因打击下，人体同时或相继有两个以上的解剖部位或脏器受到严重损伤。 特点： 应激反应严重、伤情变化快、死亡率高； 伤情重、休克发生率高； 严重低氧血症； 容易漏诊和误诊； 伤后并发症和感染发生率高。 多处伤是同一解剖部位或脏器有两处以上的损伤。,发生率：战争可达18%-70%左右平时发生过在车祸、爆炸、高处坠落伤严重车祸时可达65% 严重爆炸伤时可达70% 五楼高或以上的坠落伤几乎全部为多发伤 多发伤时各部位所占比率按顺序大致为： 四肢70-90%，头部50-70%，胸部30-50%， 腹部25-30%，骨盆25-30%,多发伤和复合伤的鉴别,复合伤是人体同时或相继受到两种以上不同性质的致伤因素的作用而发生的损伤称为复合伤。基本特点：一伤为主 伤情可被掩盖 多有复合效应 复合伤通常分为放射复合伤和非放射复合伤两大类。常见类型：放射复合伤 烧伤复合伤 化学复合伤,（一）放射复合伤人体同时或相继遭受放射损伤和一种或几种非放射损伤，称为放射复合伤。伤情判断：整体损伤加重休克加重感染加重造血损伤加重创面、伤口愈合延迟（二）烧伤复合伤烧伤复合伤是指人员同时或相继受到热能和其它创伤所致的复合损伤。最常见的是烧伤合并冲击伤。 （三）化学性复合伤各种创伤合并化学毒物中毒或伤口直接染毒者，称为化学性复合伤。,（四）伤情特点 伤情危重 伤情变化快：评估、处理应以分秒计算 死亡率高并发症发生率高 休克 截瘫 感染 大血管周围神经损伤 低氧血症,多发伤（一）伤情评估 危及生命的伤情评估 气道情况：观察有无气道不畅或阻塞。 呼吸情况：观察呼吸频率、节律、有无通气不良、鼻翼扇动，观察胸扩运动是否对称，听诊呼吸音是否减弱。 循环情况： 有无活动性出血，血容量是否减少。了解出血量多少，观察血压和脉搏的变化，判断休克程度。 毛细血管再充盈时间，用于评价组织灌注情况。 方法：用手指压伤员拇指的甲床，观察甲床颜色变化，若再充盈时间延长，是组织灌注不足的最早指征之一。 评估血压，急救现场可用手触动脉法。如可触及桡动脉、股动脉或颈内动脉，则收缩压估计分别为 80mmHg 、 70mmHg 、 60mmHg 。 中枢神经系统情况。观察意识是否清楚、昏迷程度、瞳孔大小及对光反射情况，有无偏瘫或截瘫情况。,国际上用简明损伤定级标准AIS，将人体划分为头、面、颈、胸、腹、和盆腔、颈椎、腰椎、上肢、下肢、体表等11部位，按组织器官损伤程度，规定每处损伤1-6分的标准，将AIS逐项记录。以及ISS创伤严重度改良评分法，一般以ISS25分为严重伤，创伤评分便于从复杂的各种创伤中分辨出创伤生命威胁最大的创伤，利于预后的判断和评价救治效果。,2. 全身伤情评估 进行紧急处理后，生命体征稳定的情况下，及时进行全身检查。 对伤情做出全面估计，应详细采集病史。了解受伤原因和经过，并进行各种特殊实验检查和影象诊断，如 X 线摄片、 B 超、 CT 、 MRI 等。根据以上评估，以确立损伤救治的先后顺序。,3. 确立多发伤的诊断 凡因同一伤因而致下列伤情两条以上者定为多发伤颅脑损伤 颈部损伤 胸部损伤 腹部损伤 泌尿生殖系统损伤 骨盆骨折伴有休克 脊椎骨折伴有神经系统损伤 上肢肩胛骨、长骨干骨折 下肢长骨干骨折 四肢广泛撕脱伤,急诊室救护 有些危及生命的多发性创伤，需在急诊室完成救命手术或抢救处理。 抗休克：尽快建立静脉输液通道，最好用多处静脉输液。 控制出血：包扎的外面再用敷料加压包扎，并抬高出血肢体。对活动性较大的出血应迅速钳夹止血，对内脏大出血应进行手术处理。 胸部创伤的处理：胸部开放性创口，应迅速用各种方法将创口暂时封闭，张力性气胸应尽快穿刺闭式引流。 颅脑损伤的处理：有颅脑损伤者，应注意防止脑水肿，防止呕吐物吸入，一旦明确颅内血肿，应迅速钻孔减压。 腹部内脏损伤的处理：疑有腹腔内出血时，应立即行腹腔穿刺术、 B 超检查。并尽快输血，防止休克，做好术前准备，尽早剖腹探查。 呼吸道烧伤者必要时行气管切开。 骨折处理：给予临时止血固定，待生命体征平稳后再处理骨折。,关节损伤是指构成关节的骨、关节软骨、滑膜、关节囊、韧带等组织的损伤。 一、伤情评估 （一）外伤史 （二）局限表现 一般表现 骨与关节损伤部位感疼痛、压痛、局部肿胀、皮下瘀斑、伤肢功能障碍等。 特有的体征 骨折部位出现畸形 关节完全性脱位,（一）伤情观察 立即观察生命体征、全身情况及意识状况，有无危机生命的并发症和颅脑、胸腹部脏器伤。 观察损伤部位的血运、感觉、肌力，有无骨折移位损伤或压迫大血管、神经或脊髓损伤。,挤压伤和挤压综合征,挤压综合征是指人体四肢或躯干等肌肉丰富的部位遭受重物（如，石块、土方等）长时间的挤压，在挤压解除后出现身体一系列的病理生理改变。,挤压综合征主要特征表现分述如下：（1）休克（2）肌红蛋白尿这是诊断挤压综合征的一个重要条件，伤员在伤肢解除压力后，24小时内出现褐色尿或自述血尿，应该考虑肌红蛋白尿，肌红蛋白尿在血中和尿中的浓度，在伤肢减压后312小时达高峰，以后逐渐下降，12天后可自行转清；（3）高钾血症因为肌肉坏死，大量的细胞内钾进入循环，加之肾功能衰竭排钾困难，在少尿期血钾可以每日上升2mmol/L，甚至在24小时内上升到致命水平，高血钾同时伴有高血磷，高血镁及低血钙，可以加重血钾对心肌抑制和毒性作用；（4）酸中毒及氮质血症肌肉缺血坏死以后使体液pH值降低，致代谢性酸中毒，严重创伤后组织分解代谢旺盛，大量中间代谢产物积聚体内，非蛋白氮迅速升高，临床上可出现神志不清，呼吸深大，烦躁烦渴，恶心等酸中毒，尿毒症等一系列表现，应每日记出入量，经常测尿比重，若尿比重低于1.018以下者,是诊断主要指标。,（四）开放性骨、关节伤的清创术 作好术前准备 清创术 创口清洗 伤口的闭合 清创后将患肢外固定于功能位或采用持续牵引。,（五）骨折复位 手法复位 切开复位,（六）骨折固定及护理 外固定 小夹板固定：注意抬高患肢，密切观察患肢血运，如有剧痛、严重肿胀、青紫、麻木或者水疱等，应及时处理。 石膏绷带固定： 石膏未干之前最好不搬运患者，注意勿使石膏折断或变形，须用手掌托住石膏，忌用手指捏压。 抬高患肢，观察肢端血运、皮肤颜色、温度、肿胀、感觉、运动情况。 做好基础护理，防止粪、尿浸湿石膏，保持床铺平整、干燥、清洁；防止褥疮。 患者卧床时，协助翻身，指导患者作石膏内的肌肉收缩活动，情况许可，鼓励下床活动。 骨外支架固定 内固定,（七）持续牵引及护理 牵引方法 皮牵引 骨牵引 护理重点 患者卧硬板床：床脚抬高作反牵引。头部稍垫高，腰下可垫小枕。保持患者舒适。 将肢体置于功能位，如下肢保持外展正中位。 保持牵引的有效性： 牵引重锤应悬空 牵引绳与被牵引的肢体长轴应成一直线 不随便改变患者的位置及牵引重量，经常检查皮肤牵引绷带有无松动、滑脱。 注意牵引部皮肤有无炎症、水疱。牵引针眼处应保持清洁干燥，以防感染预防褥疮及呼吸、泌尿系统并发症。鼓励病人利用床架上拉手抬起上身、臀部，按摩受压部位，促进血液循环。 指导患者做有规律的功能锻炼。如手趾、踝关节及股四头肌等运动，防止关节僵硬及萎缩。,（八）功能锻炼 讲解功能锻炼的重要意义，调动患者的主观能动性。 制定功能锻炼的护理计划，按一定的方法循序渐进。 指导和教会患者功能锻炼的方法。,颅脑创伤 是暴力直接或间接作用于头部引起。 （一）伤情评估 分类及临床特点 头皮损伤：分为头皮下血肿、头皮裂伤和头皮大面积撕脱伤。 颅骨损伤：颅骨骨折按骨折部位分为颅盖骨折与颅底骨折。,脑损伤 脑震荡：是一过性的脑功能障碍。受伤时，病人出现面色苍白、出冷汗、血压下降、脉微弱、呼吸减慢，多有头痛头晕、疲乏无力、恶心呕吐等症状，短期内可消失，无神经系统阳性体