北京市重点部门的医院感染管理

重点部门的医院感染管理一、 门（急）诊的医院感染管理制度1. 急诊科(室)、儿科门诊与普通门诊分开，自成体系，设单独出入口和隔离诊室，建立预检分诊制度，发现传染病人或疑似传染病者，应到指定隔离诊室诊治，并及时消毒。2. 感染性疾病科门诊应做到诊室、人员、时间、器械固定；挂号、候诊、取药、采血及化验、注射等与普通门诊分开。肠道门诊必须设立专用厕所。3. 建立健全日常清洁、消毒制度。4. 各诊室要有流动水洗手设备，或备有快速手消毒设施。5. 门诊、急诊治疗室、换药室的等部门按照相应部门制度执行。6. 急诊抢救室及平车、轮椅，诊察床等应定期消毒，被血液、体液污染时应及时消毒处理。7. 急诊抢救器材应在消毒灭菌的有效期内使用，一人一用一消毒或灭菌。(一) 门诊的消毒隔离与感染预防控制措施1. 在医院感染管理科指导下，根据本科室医院感染的特点制定医院感染管理制度，建立清洁、消毒制度。2. 医务人员每次诊疗操作前后均应认真洗手或用快速手消毒剂进行消毒。3. 所有诊室均须流动水洗手设施，重点科室（治疗室、换药室、注射室、皮肤性病诊室、门诊手术室、妇科检查室、口腔科）应配备手消毒设施。4. 每月对消毒药械的消毒效果进行监测。5. 各诊室应定时通风，诊室、诊椅、诊床等应每日清洁，被血液、体液污染后及时消毒处理。6. 与病人皮肤直接接触的诊床（罩）、诊垫（巾）要一人一用一清洁或消毒，听诊器每天由医生进行清洁或消毒，血压计袖带每周由护士进行清洁或消毒。7. 建立预检制度，发现传染病人或疑似传染病患者，到指定隔离诊室诊治，做好必要的隔离和消毒。8. 传染病门诊（肝炎、肠道、发热门诊等）应按中华人民共和国传染病防治法的规定，做到诊室、人员、时间、器械固定，挂号、候诊、取药、采血及化验、注射等与普通门诊分开，肠道门诊必须设立专用厕所。9. 发现传染病人时，科室应按要求对病人进行隔离及消毒，病人转走后进行终末消毒。(二) 急诊的消毒隔离与感染预防控制措施1. 在医院感染管理科指导下，根据本科室医院感染的特点制定医院感染管理制度，建立清洁、消毒制度。2. 各诊室应定时通风，诊室、诊椅、诊床等应每日清洁，被血液、体液污染后及时消毒处理。3. 医务人员每次诊疗操作前后均应认真洗手或用快速手消毒剂进行消毒。4. 各诊室应有流动水洗手和手消毒设施。5. 与病人皮肤直接接触的诊床（罩）、诊垫（巾）要一人一用一清洁或消毒，听诊器每天有医生进行清洁或消毒，血压计袖带每周由护士进行清洁或消毒。6. 急诊科必须与普通门诊、儿科门诊分开，自成体系，设单独出入口和隔离室，保证良好的通风。7. 各诊室应注意通风，诊桌、诊椅、诊床、平车、轮椅等应每日定时清洁，被血液、体液污染时应及时消毒处理。8. 各种急诊抢救器材应在消毒灭菌有效期内使用，一人一用一消毒或灭菌，清洁干燥保存。9. 各种急诊监护仪器的台面也应定时进行清洁消毒，遇污染后及时清洁和消毒。10. 每月对消毒药械的消毒效果进行监测。11. 在实施标准预防的基础上，根据疾病不同的传播途径采取相应的隔离措施。12. 急诊留观病人和本院职工发生医院感染时，按要求于24小时内报医院感染管理科。(三) 肠道门诊消毒隔离与感染预防控制措施1. 设立专用肠道门诊诊室、观察室，专用诊查台以及肠道门诊专兼职医生，负责对门诊腹泻病员的诊断和治疗工作；对腹泻病人做到“逢泻必检、逢疑必报，就地处理，隔离治疗”。2. 肠道门诊做到专室、专人、专用处方、专用登记本、专用消毒药具。应当备有防蝇设备、盛放呕吐物的容器及专用的诊查、采样、抢救、消毒、杀菌药品和医疗设备。肠道门诊医生应当密切注意防止交叉感染和污染周围环境卫生。3. 肠道门诊的工作人员应当有高度的责任心，严格遵守消毒隔离制度和自身防护。对腹泻病人的呕吐物及其污染物品和场所及时消毒，病人离开后进行终末消毒。4. 对病人的排泄物、呕吐物及其污染物要及时进行消毒和无害化处理。对办公用具和医疗器械要及时消毒处理。5. 每次接触病人后立即进行手清洗和消毒。手消毒用0.30.5%碘伏消毒液或快速手消毒剂（洗必泰、新洁尔灭、75%酒精等）揉搓3分钟。 (四) 发热门诊消毒隔离与感染预防控制措施1. 发热门诊挂号室在呼吸道传染病流行季节给每个就诊发热病人发放一次性口罩。2. 发现疑似病人时应立即隔离，并按相关的消毒防护措施进行。3. 空气消毒：空气净化器消毒每次不少于1小时，每天2-3次，或紫外线照射消毒，每天2次，每次30-60分钟，做好记录。根据天气情况适当通风。4. 物品表面：桌、椅、柜、门、窗、病历夹、医用仪器设备（有特殊要求的除外）等物体表面可用0.2%0.5%过氧乙酸或1000/L2000/L含氯消毒剂擦拭消毒。5. 地面：要湿式拖扫，用0.2-0.5%过氧乙酸拖地，作用5-15分钟或0.2%0.5%过氧乙酸喷洒或1000/L2000/L含氯消毒剂喷洒（拖地），作用15-30分钟。6. 听诊器、血压计、体温计等物品，每次用后即消毒，体温计用1000/L有效氯消毒液浸泡30分钟，听诊器、血压计用75%酒精或0.2%过氧乙酸擦拭。7. 医务人员防护及手的消毒：医护人员要衣帽整齐，佩戴N95口罩，4小时更换，穿隔离衣，戴乳胶手套。每次接触病人后立即洗手，并用0.5%的碘伏或快速收消毒剂揉搓1-3分钟进行手的消毒。8. 做好防护物品的交接工作，及时补充防护和消毒物品。9. 参加呼吸系统发热病人转运的司机和医务人员要穿隔离衣，戴手套和符合医用标准的口罩。病人应戴符合医用标准的口罩。10. 病人离开救护车后，应当立即对车内空间及担架、推车等运载病人的交通工具及用具用含1000mg/l有效氯消毒液或0.5%过氧乙酸喷洒消毒，作用30分钟。11. 垃圾处理：使用密闭的垃圾筒，内衬双层医用垃圾袋，装满至3/4后，逐层密闭运送，避免污染其他物品。(五) 皮肤性病门诊消毒隔离与感染预防控制措施1. 皮肤性病门诊接触的传染病原体包括：病毒、衣原体、支原体、细菌、真菌、螺旋体、原虫（阴道滴虫）、寄生虫（阴虱、疥螨）等，科室应根据感染性疾病的特点，制定相应工作流程和规章制度，做好医、患双方的防护，切断疾病传播途径。2. 性病门诊要与其他门诊分开，自成体系。配有专用化验室（台）、治疗室及注射室。3. 诊室、治疗注射室和厕所等处要有流动水洗手设施，皂液应保持清洁。4. 严格执行消毒隔离制度。医务人员在诊查病人时应使用一次性手套，进入人体组织（尿道、阴道及肛门等）的医疗用品（如棉拭子、窥阴镜、肛门镜等）必须灭菌，接触皮肤粘膜的器具和用品必须消毒。5. 诊室、治疗室等房间应保持干净整齐，应定时通风换气，采用有效的空气消毒方法，所有台面应每日清洁消毒。6. 诊室、检查所用的生理盐水、石蜡油、试剂（如35%冰醋酸等）及容器必须定期消毒灭菌，每日更换或单包装。送检标本的弯盘必须每日消毒后再用。7. 必须使用合格的一次性医疗用品诊查病人，如使用一次性检查单，面积应大于120cm60cm，用后的医疗废弃物必须及时分类收集到符合要求的容器（袋）内，禁止污染与再次使用。8. 局部治疗时应做到一部位一棉签。9. 医疗垃圾、污染的一次性医疗用品按规定装专用黄色垃圾袋内，应密闭、防刺、防渗，有破损应更换垃圾袋，满3/4时扎紧袋口送指定地点处理。(六) 妇科门诊消毒隔离与感染预防控制措施1. 合理分区，设预诊区、诊查区、隔离区或隔离专台。保持室内清洁卫生，每天对空气、各种物体表面及地面进行常规消毒。2. 医务人员要在诊治传染病、性病病人时穿隔离衣、戴口罩、手套，做好医患双方的防护。3. 医务人员操作前后应及时洗手或手消毒，毛巾专用或使用一次性纸巾或干手设施。4. 严格执行无菌技术操作规程，诊治病人必须一人一单一窥镜一手套，采集标本必须一人一部位一棉签一玻片，对每个病人操作前后洗手或手消毒。5. 无菌物品（如窥镜、棉签、棉球纱布等）及其容器，应在有效期内使用，其开后使用不得超过24小时，尽量使用小包装。一次性无菌医疗用品不重复使用，使用后应及时进行无害化处理，不得随意丢弃。6. 各种器具及时清洗、消毒或灭菌，各种废弃标本应分类处理或焚烧。7. 处理传染病人后应及时进行床单位消毒，如遇有场地、医疗器械、工作服或体表污染时，应立即无害化处理，防止扩散。二、 治疗室、处置室、换药室、注射室的医院感染管理制度1. 室内布局合理，清洁区、污染区分区明确；标志清楚。2. 医护人员进入室内，应衣帽整洁。3. 无菌物品必须一人一用一灭菌。4. 严格遵守无菌操作规程。5. 做好医疗用品消毒与灭菌。6. 治疗车上物品应排放有序，分区清楚。7. 严格进行终末处理。8. 坚持每日清洁、消毒制度，地面湿式清扫。(一) 治疗室、注射室的消毒隔离与感染预防控制措施1. 室内布局合理，清洁区、污染区分区明确；标志清楚。设有流动水洗手设施或手消毒设备。2. 医护人员应衣帽整洁，进行各种治疗操作时，戴好口罩帽子，严格执行无菌技术操作规程。3. 无菌柜应每日进行清洁，无菌物品与非无菌物品分开放置，无菌物品按灭菌日期依次放入专柜，不得有过期物品，过期重新灭菌。一次性使用无菌物品应去除中包装，分类码放在防尘良好的柜内。无菌物品必须一人一用一灭菌。4. 抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，超过2小时后不得使用，启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用，最好采用小包装。5. 碘酒、酒精应密闭保存，每周更换2次；容器每周灭菌2次。常用无菌敷料罐应每天更换并灭菌；置于无菌储槽中的灭菌物品(棉球、纱布等)一经打开，使用时间最长不得超过24小时；提倡使用小包装。6. 治疗车上物品应排放有序，上层为清洁区，下层为污染区；进入病室的治疗车、换药车应配有快速手消毒剂。7. 持物钳或持物镊与容器的尺寸应配套，手持部分应在罐外，使用中污染应及时更换。干燥镊子罐每4小时更换一次。8. 弯盘、治疗碗、药杯、体温计等用后立即消毒处理。9. 一次性医疗用品用前做到小包装三查（有效期、有无破损、有无不洁），用后应做到无害化处理。10. 医务人员洗手应使用液体皂液，要有干手措施。11. 坚持每日清洁、消毒制度，地面湿式清扫。每日用紫外线消毒一次，并登记消毒时间、累计时间及使用人签名。紫外线灯使用时间超过1000小时应及时更换，每半年做强度监测一次。每月做环境卫生学监测。12. 应分别设置专用拖布，标记明确，分开清洗，悬挂晾干，定期消毒。(二) 换药室的消毒隔离与感染预防控制措施1. 室内布局合理，清洁区、污染区分区明确；标志清楚。设有流动水洗手设施或手消毒设备。2. 医护人员应衣帽整洁，进行各种治疗操作时，戴好口罩帽子，严格执行无菌技术操作规程。3. 无菌柜应每日进行清洁，无菌物品与非无菌物品分开放置，无菌物品按灭菌日期依次放入专柜，不得有过期物品，过期重新灭菌。一次性使用无菌物品应去除中包装，分类码放在防尘良好的柜内。无菌物品必须一人一用一灭菌。4. 治疗车上物品应排放有序，上层为清洁区，下层为污染区；进入病室的治疗车、换药车应配有快速手消毒剂。5. 碘酒、酒精应密闭保存，每周更换2次；容器每周灭菌2次。常用无菌敷料罐应每天更换并灭菌；置于无菌储槽中的灭菌物品(棉球、纱布等)一经打开，使用时间最长不得超过24小时；提倡使用小包装。6. 持物钳或持物镊与容器的尺寸应配套，手持部分应在罐外，使用中污染应及时更换。干燥镊子罐每4小时更换一次。7. 弯盘、治疗碗、药杯、体温计等用后立即消毒处理。8. 一次性医疗用品用前做到小包装三查（有效期、有无破损、有无不洁），用后应做到无害化处理。9. 医务人员洗手应使用液体皂液，要有干手措施。10. 各种治疗、护理及换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口一次进行，特殊感染伤口如：炭疽、气性坏疽、破伤风等应就地（诊室或病房）严格隔离，处置后，严格进行终末消毒，不得将病人再移入换药室，感染性敷料应放在黄色防渗漏的污物袋内，及时进行无害化处理。11. 坚持每日清洁、消毒制度，地面湿式清扫。每日用紫外线消毒一次，并登记消毒时间、累计时间及使用人签名。紫外线灯使用时间超过1000小时应及时更换，每半年做强度监测一次。每月做环境卫生学监测。12. 应设置专用拖把、抹布，标记明确，分开清洗，悬挂晾干，定期消毒。(三) 输液室的消毒隔离与感染预防控制措施1. 室内布局合理，清洁区、污染区分区明确；感染病人与非感染病人应分室治疗，床单位、输液椅之间保持一定距离。设有流动水洗手设施或手消毒设备。2. 医护人员应衣帽整洁，进行各种治疗操作时，戴好口罩帽子，严格执行无菌技术操作规程。3. 无菌柜应每日进行清洁，无菌物品与非无菌物品分开放置，无菌物品按灭菌日期依次放入专柜，不得有过期物品，过期重新灭菌。一次性使用无菌物品应去除中包装，分类码放在防尘良好的柜内。无菌物品必须一人一用一灭菌。4. 抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，超过2小时后不得使用，启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用，最好采用小包装。5. 碘酒、酒精应密闭保存，每周更换2次；容器每周灭菌2次。常用无菌敷料罐应每天更换并灭菌；置于无菌储槽中的灭菌物品(棉球、纱布等)一经打开，使用时间最长不得超过24小时；提倡使用小包装。6. 治疗车上物品应排放有序，上层为清洁区，下层为污染区；进入病室的治疗车、换药车应配有快速手消毒剂。7. 每日更换床单或诊椅每天保洁或消毒，传染病用过一人一用一消毒。8. 采血室应做到一人一针一巾一带，血液污染的台面及时用高效消毒剂消毒。9. 弯盘、治疗碗、药杯、体温计等用后立即消毒处理。10. 一次性医疗用品用前做到小包装三查（有效期、有无破损、有无不洁），用后应做到无害化处理。11. 坚持每日清洁、消毒制度，地面湿式清扫。每日用紫外线消毒一次，并登记消毒时间、累计时间及使用人签名。紫外线灯使用时间超过1000小时应及时更换，每半年做强度监测一次。每月做环境卫生学监测。12. 应分别设置专用拖布，标记明确，分开清洗，悬挂晾干，定期消毒。(四) 处置室的消毒隔离与感染预防控制措施1. 被消毒的物品应彻底清洗后全部浸泡在消毒液中消毒，不得漂浮在液面上。2. 盛装消毒液的容器应有标志（消毒液名称、浓度）。3. 医用垃圾与生活垃圾应分类收集，并防刺破和防泄漏，医疗垃圾置黄色垃圾袋中，生活垃圾放入黑色垃圾袋内，医疗垃圾必须进行无害化处理。4. 严格进行化学监测，使用中含氯消毒液浓度每日一次，2%戊二醛灭菌剂浓度每周一次，并有监测记录。5. 卫生员应掌握消毒液的名称、浓度及使用方法。 三、 病房的医院感染管理制度1. 成立医院感染监控小组，负责本病区的医院感染管理工作。2. 合理安排病人，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置，必要时转往感染病房或转往定点医院。3. 医护人员上班时，应规范着装，接触病人前后要洗手。4. 对消毒灭菌及一次性使用无菌物品进行严格管理，一次性使用物品不得重复使用。5. 严格遵守无菌操作规程。6. 病房环境保持整洁，地面应湿式清扫，遇污染时即刻消毒。应保持病人被服的清洁。7. 使用后医疗用品进行严格消毒。8. 病人出院、转科、转院或死亡后应对窗单位进行彻底终末处理。9. 医疗废弃物应严格管理，医疗垃圾与生活垃圾分开并严格进行无害化处理。（一） 普通病房的医院感染管理措施2. 遵守医院感染的规章制度。每一病区均成立由科主任、护士长、监控医师、监控护士组成的临床医院感染管理监控小组，根据医院感染管理的各项规章制度制定针对本病区特点的科室医院感染管理制度、消毒隔离制度和监控措施。3. 在医院感染管理科的指导下开展预防医院感染的各项监测，按要求报告医院感染发病情况，对监测发现的各种感染因素及时采取有效控制措施。4. 患者的安置实施标准预防的原则，根据疾病的传播途径应采取相应的隔离措施。发现特殊感染或传染病患者，要按传染病管理的有关规定报告实行隔离，并采取相应消毒措施，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置，必要时转往相关传染病院。5. 医护人员上班时，应规范着装，长发不能披肩，严禁留长指甲，戴戒指、手链、手镯等。接触病人前后要洗手。6. 病房环境保持整洁，空气新鲜无异味，根据季节温度不同，定时开窗通风，净化空气，必要时进行空气消毒。地面应湿式清扫，遇污染时即刻消毒。7. 病床每天湿式清扫，一床一套（巾），床头柜等物体表面每天擦拭不得少于一次，一桌一抹布，用后消毒，有污染的物体表面随时消毒。8. 病人的被服应保持清洁。每周更换12次，污染后及时更换。被褥、枕心、床垫要定期清洗、消毒，被血液、体液污染后及时更换，随时消毒。严禁在病房、走廊清点更换下来的衣物及被服。9. 血压计袖带应每周清洗，特殊污染随时清洁消毒。听诊器保持清洁，接触传染病人后及时消毒。10. 弯盘、治疗碗、药杯、体温计等用后立即消毒处理。连续使用的氧气湿化瓶，必须每日消毒，干燥保存，湿化液应用灭菌水。11. 加强各类监护仪器设备、卫生材料等的清洁与消毒管理。12. 普通病人餐具、痰缸、便器等一人一用一消毒，不得交叉重复使用，保持清洁，定期消毒和终末处理。13. 具有传染性的引流液、体液（如结核性胸、腹水等）须按比例放置消毒液，并进行无害化处理后方可倒入下水道。14. 病人出院、转科或死亡后，床单元必须进行终末消毒处理。15. 治疗室、配餐室、病室、厕所等应分别设置专用拖布，标记明确，分开清洗，悬挂晾干，定期消毒。16. 垃圾置塑料袋内，封闭运送。医用垃圾与生活垃圾应分开装运；感染性垃圾置黄色或有明显标识的塑料袋内，必须进行无害化处理。17. 疾病流行季节加强病房管理，严格探视陪住制度。18. 各临床科室合理用药，发现药物不良反应应及时上报，医生应该正确使用抗生素。19. 一次性医疗用品不得重复使用。（一） 感染性疾病科病房消毒隔离与感染预防控制措施1. 应设在建筑物的一端，远离儿科、新生儿、母婴室、ICU等病房，设单独的出入口。与普通病房之间应设隔离区，有供传染病人活动、娱乐的场所。2. 病房内污染区、半污染区、相对清洁区应分区明确；应设工作人员值班室、通过间(包括更衣室、浴室、及厕所等卫生设施)；应设消毒室或消毒柜(箱)及消毒员浴室；各病室应有流动水洗手设施。3. 不同传染病人应分开安置，每间病室不超过4人，床间距应1.1米；严格隔离病室入口应设缓冲间，室内设卫生间(含盥洗、浴、厕等设施)，卫生间应有单独的出入口。4. 根据疾病的传播途径，严格执行消毒隔离制度和相应的个人防护。医务人员每诊查一个病人均应严格洗手与手消毒。5. 凡疑似传染病须隔离的病人，做到床头有标志，执行床边隔离制度。6. 隔离病人用过的衣物，被服要与普通病人分开放置消毒处理。7. 隔离病房门口应备隔离衣、广谱消毒液、专用擦手巾。8. 隔离病人用过的所有物品未经消毒处理不得带出病房，也不得给他人使用。9. 感染性敷料，如厌氧菌、绿脓杆菌、破伤风杆菌等的敷料，应放置专用容器内无害化处理。10. 各种传染病、感染症的病人备护理用具，使用后的一次性物品须装入黄色垃圾袋无害化理，可重复使用的物品须遵循消毒清洗灭菌的程序处理后备用。病人出院后严格进行终末消毒。11. 空气、物体表面及地面应定时进行清洁消毒。12. 病人的排泄物、分泌物及病房污水必须经消毒处理后方可排放；固体污物应进行无害化处理或焚烧。13. 严格陪住探视制度。陪住者应根据传染病的种类和传播途径穿隔离衣及鞋套；探视者应穿一次性鞋套及用一次性坐垫，必要时穿隔离衣。14. 教育病人食品、物品不混用，不互串病房。15. 其余消毒隔离按普通病房管理制度执行。（二） 器官移植病房的消毒隔离与感染预防控制措施1. 消毒隔离病房术前1日用有效氯1000mg/L消毒液擦试室内一切物品，地面、和墙窗，贵重设备30分钟后，用冷开水在擦拭一遍，然后用福尔马林和高猛酸钾空气熏蒸2天，次日再用含氯消毒剂擦拭一遍，保持病房通风良好。2. 病房应配备高压蒸汽灭菌的物品被套、大单、中单、病人衣裤、隔离衣等以及消毒液、未打开过的75%酒精，安尔碘等物品。3. 术后严格消毒隔离制度，每日用含有效氯1000mg/L消毒液、擦拭门窗、桌、椅、一切用物及地板。循环风紫外线消毒空气。4. 禁止非工作人员进入病室，有感染的医务人员不宜参与移植病人的治疗和护理工作。工作人员进入病房前应换隔离鞋，用消毒液擦手、戴帽子、口罩，穿隔离衣。接触病人前后应用消毒液擦手。5. 布类高压后使用，餐具煮沸消毒后使用，病人的血压计、听诊器、便器等物品不得交叉使用。6. 严禁家属随意带物品进入病室，食品必须经护士检查认可后食用，若病人发生感染，尽量安排单人病室。7. 病人不得随意外出，若需外出检查、治疗等，必须戴口罩等防护用品。8. 其余管理制度按照普通病房医院感染管理制度执行。（三） 产房的医院感染管理制度1. 布局合理，配备相应足够设施。2. 严格遵守无菌操作规程。3. 严格产房人员管理。手术或接产中避免不必要的人员活动和进出。4. 遵守标准预防措施，做好个人防护。5. 严格器械清洗消毒与灭菌。6. 严格终末处理。7. 做好胎盘及废弃物的处理。8. 做好各项监测。（四） 产房消毒隔离与感染预防控制措施1. 布局合理，严格划分分娩区、待产区、办公生活区、污物处理区，区域之间标志明确，设有实际屏障。污染区内设置更衣室、产妇接收区、污物间、卫生间、车辆转换处。人流、物流各行其道，避免交叉。2. 墙壁、天花板、地面无裂隙，表面光滑，有良好的排水系统，便于清洗和消毒。产房应有温湿度计（温度保持在2426，湿度5060），注意通风及空气净化，配备空气净化装置。刷手间设在两个分娩室之间，水龙头采用非手触式。按外科手术前洗手要求进行洗手。3. 进入产房的工作人员应更衣、换拖鞋、戴好口罩、帽子，严格执行无菌操作原则。非产房工作人员严禁入内。4. 接生或手术前，严格洗手及手的消毒，穿无菌手术衣，戴无菌手套。5. 保持无菌单及手术衣干燥（选用防水、阻菌、不产尘材料），潮湿视为污染应更换。助产器械包内备断脐专用剪及无菌纱布、棉签、无菌手套等，禁止断脐器械与其它助产器械混用。6. 可疑宫腔内感染时，立即进行细菌学培养。7. 新生儿吸痰管一婴一管一用一灭菌。可重复使用的新生儿复苏设备每次使用后要进行消毒或灭菌。吸引器、吸引瓶及吸引管等使用后及时清洗、消毒或灭菌，干燥保存。8. 保持产房清洁、台面、柜橱每日用500g/L健之素消毒液擦洗，9. 保持产房清洁，每日中午、下夜各用三氧空气消毒机消毒2小时后通风，如产房内同时有多位产妇分娩时，及时启动动态消毒功能，随时对空气进行消毒。每月空气培养一次，有记录。10. 各种灭菌物品应标明灭菌日期和过期日期，打开产包2小时仍未分娩，应重新更换并再次消毒外阴；开启的无菌包，取出物品后，应重新包好，超过24小时，不得使用。无菌盘4小时更换一次，并在治疗巾上标明开始时间。11. 器械清洗室要有洗涤池和各种器械初步清洗消毒处理设备。使用后的器具应放清洗、消毒、挂油、烘干、打包、灭菌或送中心供应室统一清洗、消毒或灭菌处理。灭菌后的持物钳干燥保存，每台一套。12. 每日手术前后或连台手术之间应及时清洁物体的表面、台面、地面或仪器等。若有血迹、体液污染，必须立即以含氯消毒剂擦拭消毒。待产床及产床使用后用含氯消毒剂擦拭，及时更换防水床单（垫），污物送洗涤中心清洗、消毒。13. 凡是进入产房人员必须先洗手、更衣。患呼吸道或其他感染性疾病、皮肤有伤口的工作人员暂时离开产房的工作。14. 产后终末消毒制度：（1） 器械：器械按清洗流程：粗洗-酶洗-精洗-除锈润滑-干燥-打包-储存备用或灭菌。（2） 被服、敷料：将所有被污染被服、敷料放入防渗漏的污物袋中。将污物袋封口，送洗涤中心处理。（3） 物品表面：产后将产房物品、台面、手术床、无影灯、器械车、墙面、各类家具及仪器等用含氯消毒剂500mg/L的消毒液檫拭，再用清水檫拭。橡胶单用500g/L的健之素消毒液浸泡消毒30分钟洗净晾干备用。（4） 产房地面：产后用专用墩布以含氯消毒剂500mg/L的消毒液拖洗地面，再用清水拖洗地面。（5） 吸引器瓶：根据瓶中液体量放入含氯消毒剂，浓度为1000mg/L，放置30分钟后再按正常程序处理。15. 遇有急诊或肝炎等传染病的产妇，应在隔离产房分娩，分娩后的器械、橡胶单等用物，先浸泡于含有效氯2000mg/L的健之素消毒液中30分钟，消毒程序：健之素2000mg/L浸泡消毒30分钟流动水清洗多酶浸泡3分钟流动水清洗除锈剂浸泡30晾干打包送供应室灭菌。布类按传染病消毒隔离规定单独放入标有隔离标记的布袋内消毒处理。16. 根据标准预防的原则和疾病的传播途径，采取相应的消毒隔离措施。现阶段对患有或疑似传染病的产妇，还应隔离待产、分娩，按隔离技术规程护理和助产，所有物品严格按照消毒灭菌要求单独处理。17. 用后的一次性用品及胎盘必须放入黄色塑料袋内，密闭运送，无害化处理；房间应严格进行终末消毒处理。（五） 隔离产房的消毒隔离与感染预防控制措施1. 隔离产房和普通产房应分开设置，位于建筑物的一端，相对远离母婴室，有2个出入口，工作人员和病人分道进出。2. 非本室工作人员未经允许不得入内，进入隔离产房者必须戴好帽子、口罩、穿隔离衣和鞋套。穿隔离衣前，备齐所用物品，不易消毒的物品可用纸或放入塑料袋内避污。一切操作均需严格执行隔离技术，接触病人应戴手套，脱手套后进行洗手。3. 每日用消毒液湿拖隔离产房地板二次，如遇污染应立即消毒；每日用含氯消毒剂（1000mg/L）擦拭隔离产房所有物表，病床、产床、床旁桌椅等，并有消毒登记。4. 每日空气消毒两次，每次两小时；每月空气培养一次，并对医护人员的手、隔离产房物表、湿化瓶、导管及使用中的消毒液消毒效果进行监测，结果符合要求并存档。5. 所有灭菌物品均标明有效使用期限和开启时间，每日专人负责检查，过期物品及时更换重新灭菌。6. 湿化瓶、湿化瓶内蒸馏水、氧气导管、体温计等，专人专用，用后立即更换，并用消毒液浸泡清洗消毒备用。7. 所有的医疗废物均用黄色垃圾袋密闭装置，进行无害化处理。8. 病人的血液、体液、呕吐物、分泌物、排泄物及各种引流液应按规定放入消毒液中消毒后处理。9. 病人接触过的医疗器械，如听诊器、血压计、体温计等，用后立即用消毒剂擦拭消毒或浸泡消毒液中消毒。10. 隔离待产床、隔离产床的被褥床单枕套用后及时更换。（六） 新生儿病房消毒隔离与感染预防控制措施1. 应对独立，布局合理，分新生儿病室、新生儿重症室（NICU）、隔离室、配奶室、沐浴室、治疗室等，严格管理。2. 病房（室）入口处应设置洗手设施和更衣室，工作人员入室前应严格洗手、消毒、更衣，进入NICU应戴口罩。3. 每张床位占地面积不少于3m2，床间距不少于90cm，NICU每张床占地面积不少于一般新生儿床位的2倍。4. 其余管理制度按照普通病房医院感染管理制度执行。（七） 母婴同室消毒隔离与感染预防控制措施1. 爱婴区应设置在产房、新生儿病房相邻近的独立区域，母婴同室的每一单元占地面积5.5m26.5m2，室内要求光线充足，空气新鲜。室内有洗手设备。2. 产妇哺乳前应洗手、清洁乳头。哺乳用具一婴一用一灭菌，隔离婴儿用具单独使用，双灭菌。3. 新生儿使用的被服、衣物、尿布（包括纸尿裤）和浴巾等物品，必须经过灭菌处理。4. 新生儿洗浴室的温度应保持在25左右，拆褓与包褓应严格分台，避免交叉。洗浴垫应隔水，新生儿用的温度计、扑粉、油膏、沐浴液、浴巾、浴垫、治疗用品等应一婴一用，避免婴儿间的交叉使用。遇有医院感染流行时，应严格执行分组护理的隔离技术。5. 室内用品、母婴床、家具等定期清洁消毒。母婴出院后，其床单位、温箱及时进行终末处理。6. 母婴一方患有感染性疾病时，患病母婴均应及时与其他正常母婴隔离。产妇在传染病急性期应暂停哺乳。感染性较强的疾病如脓疱病、新生儿眼炎、鹅口疮等应及时隔离。7. 患有皮肤化脓及其它传染性疾病的工作人员，应暂时停止与婴儿接触。8. 严格探视陪住制度，探视陪住者应穿清洁服装，洗手后方可接触婴儿，在感染性疾病流行期间禁止探视。每次探视结束后,母婴同室应开窗通风，并进行相应的清洁消毒处理。9. 其余管理制度按照普通病房医院感染管理制度执行。四、 重症监护病房的医院感染管理(一) 重症监护病房的医院感染管理制度1. 布局流程合理，明确划分治疗室(区)、监护（区）、医护人员生活办公区和污物处理区，保持清洁安静。应安装空气净化装置或采取机械通风，保持环境整洁，空气新鲜。2. 设足够的非手触式水洗手设备和手消毒设施。工作人员进入ICU要穿清洁的专用工作服、换鞋、戴帽子、口罩、洗手，外出更衣，患有感染性疾病者不得进入。3. 严格探视制度，限制探视人数。4. 严格执行无菌技术操作规程，认真洗手或消毒，必要时戴手套。5. 病人的安置应感染病人与非感染病人分开，特殊感染病人单独安置。诊疗护理活动应采取相应的隔离措施，控制交叉感染。6. 接触血液、体液、分泌物、排泄物等可疑污染操作时应戴手套，操作结束立即脱掉手套并洗手，不能用同一手套处理不同病人，防止污染公共设施。7. 注意病人各种留置管路的观察，局部护理与消毒，加强医院感染监测。8. 加强抗菌药物应用的管理和细菌耐药性的监测，防止病人发生菌群失调和耐药菌引起的二重感染。9. 做好医疗用品的消毒，加强对各种监护仪器、卫生材料及病人用物的消毒与管理。10. 每月进行环境卫生学的监测，效果须达到卫生部医院消毒卫生标准。(二) 重症监护病房的感染预防控制措施1. 严格隔离制度转送进入ICU与进手术室一样，应当使用清洁车或活动床。严格掌握病人进入ICU的分房标准，为了预防交叉感染和防止其散布。有潜在感染病例如气管切开、进行机械通气治疗的病人有条件时需住单房间。有传染病病人、器官移植后免疫力低下的病人以及有明显感染者如开放性化脓或引流的脓胸病人等均需住隔离房间。隔离房间应在位于通气道的末端或ICU之外。2. 洗手每一名医院工作人员，尤其是医护人员应认识到洗手的重要性。严格按照洗手指征进行规范洗手或手消毒，使用流动的水冲洗不少15秒。3. 工作人员进入ICU要穿清洁的专用工作服、换鞋、戴帽子、口罩、洗手，外出更衣，患有感染性疾病者不得进入。4. 加强对呼吸道的管理针对呼吸道的感染因素加强对呼吸道的管理，保持呼吸道通畅，防止呕吐物、引流物及呼吸道分泌物坠入造成肺炎，喂养过程中尽量减少误吸危险因素，用小号胃管少量持续喂养，控制胃内容物的返流，对机械通气病人提倡半卧位姿势。而新近发展的完全密闭式的经人工呼吸机导管抽吸气管内痰液的装置可以杜绝交叉感染。5. 加强对各种导管的管理工作人员应熟悉操作的规范，严格执行。放置中心静脉导管时应严格无菌操作。静脉穿刺宜用较小针头，并尽可能选用外周静脉，少用股静脉。静脉穿刺或导管插入的部位应覆盖无菌纱布或敷贴，补液期间应每日检查和清洁穿刺部位，一旦有皮肤感染或静脉炎发生应立即拔管，并对输液管、针头以及病人血液进行细菌和真菌培养。6. 加强泌尿系的护理严格掌握导尿和留置导尿的适应症，要选择粗细适中的导尿管，以硅胶尿管为佳，尽可能缩短留置导尿的时间，严格执行无菌技术操作，做好管道口的消毒，动作轻柔，避免损伤，导尿管要妥善固定，防止因导管移动造成粘膜损伤，对留置导尿者，要保持导尿管系统密闭减少导尿管与集尿袋的分离及频繁采集标本。注意尿袋位置低于床面至少10cm，保持引流通畅，定时更换引流管及尿袋，防脱落和污染，鼓励病人多饮水，减少膀胱冲洗，以免尿液逆流和增加导尿管口连接处污染的机会。7. 装备和机械的处理ICU内的机械通气应定时按说明更换通气机的细菌滤过器，以及每2448小时换一次通气的管道和连接器。雾化吸入器在使用前后应适当消毒处理。ICU内使用雾化吸入器管道一般用1500的健之素消毒液浸泡消毒或清洗后熏蒸消毒。ICU内使用的外科器械必须彻底灭菌。8. 空气净化及消毒ICU房间应有空气净化装置及通风设施。室温宜保持在2022为宜，湿度应保持在50%60%为好，要有监测温湿度的装置。ICU房间应定期消毒处理，室内空气培养要求细菌总数在200个每立方米(200个/m3)以下。空气净化：首先控制出入人员的数量，减少其流通量。采用动态空气消毒机进行空气消毒。每月对各项监测结果及时向全科室医务人员反馈，组织讨论，分析总结，对监测结果不合格者，制定整改措施，并注意整改后的效果。9. 合理使用抗菌素根据药敏试验结果选择有效的抗生素，慎用广谱抗生素。执行时护士必须掌握合理用药知识，根据药物的半衰期决定给药时间，自觉按规定时间给药，观察疗效，及时向医生提供停药与换药的依据，以最大限度提高抗生素使用效果，减少耐药菌株的产生。同时注意使用2种抗生素，不宜置于同一种溶液中静脉注射或静脉滴注。有些抗生素配伍后虽然药液外观无明显变化，但由于药液互相作用，可出现药理或化学结构上的改变，失去活性，丧失或降低抗菌作用。10. 其他对胃肠道出血病人应尽早停用制酸剂和H2受体阻滞剂，改用不改变胃内PH的硫糖铝，则可以防止细菌寄殖，减少医院感染的发生。对于手术后的病人应鼓励其尽早下床活动，或以止痛剂减轻伤口疼痛以免影响咳嗽和深呼吸。对有吞咽困难的重症病人，可予鼻饲进食加强营养，以防发生吸入性肺炎。预防和控制感染要针对危险因素，进行目标监测，采取有效措施，严格执行无菌技术操作和消毒隔离原则，严格洗手，加强环境消毒，加强支持治疗提高机体免疫力，缩短住院日及减少侵入性操作，加大监控力度，提高医护人员的防范意识，一定能大大降低感染发生率。五、 手术室的医院感染管理（一） 手术室的医院感染管理制度1. 布局合理，符合功能流程和洁污分开的要求。2. 手术室内外环境应保持肃静、清洁、卫生、无尘、无污染。3. 进入手术室必须更换拖鞋、衣、裤、帽，帽子应将头发全部遮盖，贴身内衣不可外露。外出必须更换外出衣和鞋。手术病人更换手术专用衣裤、鞋帽后方可进入手术室。4. 手术室人员指甲要短，不能戴人工指甲和前臂的首饰，患上呼吸道感染者，面部、颈部、手部有感染者及患皮肤病者一律不准进入手术间。5. 接送病人手术平车应用交换车，并保持清洁，平车上的铺单（防水、防渗）一人一换。6. 严格进行刷手和手消毒。刷手后，穿戴无菌手术衣和手套。连台手术，需重新按照外科手术刷手法进行, 手刷一人一用一灭菌。当手术衣被污染时，应及时更换。7. 手术室工作人员必须严格遵守无菌操作原则。8. 合理安排手术间，植入手术或器官移植手术等，需要在一级特别净化手术室（100级净化）内进行。感染患者有专用手术间。一般放在当日最后，特殊感染放在专用隔离手术间。9. 严格人员管理，严格限制进入手术间的人员数。10. 手术室实施标准预防及根据疾病传播途径采取接触、空气、飞沫的隔离预防措施。11. 手术结束后，严格进行终末消毒处理。12. 手术后器械、物品应严格清洗流程进行清洗，然后再根据物品的性能选用物理或化学方法进行消毒灭菌。13. 做好监测及质量控制。（二） 手术室的医院感染预防控制措施1. 控制和稳定手术室环境：安装层流手术间。非层流室采用动态消毒机进行空气消毒，湿式清洁平面卫生，保证无影灯、器械台等无灰尘；术中不开窗通风、空调风口不能向着手术床和器械台，器械台用无菌巾覆盖；限制参观人数，尽量少出入及走动，布单类禁止在手术间折叠。保持物体表面清洁：室内物品要无灰尘、无血迹；棉被每月曝晒一次，勤换被套；被污染的床垫、体位垫于术毕清洁后，与空气一起消毒，可大大减少细菌数量。2. 手术室实施标准预防及根据疾病传播途径采取接触、空气、飞沫的隔离预防措施。手术过程中严格控制血液、体液的污染扩散，如有污染立即用含氯消毒剂进行消毒和局部处理。感染手术应在隔离手术间内进行，术后及时进行清洁消毒。遇有特殊菌种如：破伤风、气性坏疽、绿脓杆菌等感染手术时，应尽量缩小污染范围，术后进行严格消毒处理。3. 严格人员管理，严格限制进入手术间的人员数。参观人员不可任意进入其他手术间和无菌储物间。进手术室见习、参观，必须经科主任、护士长同意。观摩手术人员应穿有明显标识的隔离观摩服，每台手术参观人员不能超过4人，严禁串手术间。4. 严格遵守手术无菌规则：术前洗手按规定步骤进行，刷手消毒要达到灭菌效果；手术过程注意无菌操作，保持手术野及台上所用物品的无菌；口罩盖过口鼻，变潮时立即更换，一次性口罩使用不超过4h；手套破损或污染，立即更换，手术衣、布单弄湿，应更换或加盖干的无菌巾，保持其无菌隔离的完整性。手术护士严格监督术中无菌操作，发现有错，应纠正重做，无菌物品保持在视线范围内；连台手术要按先无菌后污染的顺序接台，无菌与非无菌手术的人员不能互相窜室；感染手术术后严格进行消毒灭菌处理。严格管理无菌物品：一次性无菌物品要定期检测，新产品要抽查，使用时认真检查有效期及是否破损；无菌包保持干燥、无过期。5. 加强消毒灭菌技术规范化管理，做好微生物学监测。定期由专人负责对空气、物体表面、无菌物品、消毒液等监测一次，每次结果要符合消毒管理法的标准。6. 重视做好手术各环节的操作：手术者要认真负责，严密缝合伤口、止血彻底、结扎牢固，防止血肿形成，冲洗要彻底，正确使用高频电刀。手术护士要熟悉并做好手术的配合，术前充分备好用物，避免术中等待而增加手术时间；麻醉师、术者操作要熟练，大手术尽量快速完成各步骤的操作，缩短手术时间。7. 减轻麻醉因素的影响：围手术期维持血流动力学稳定，控制麻醉深度，减轻疼痛和防止体液丢失，预防术中低体温，注意病人保暖，重视术后镇痛，增加吸氧浓度。8. 术中低体温的防护：室间准备：手术时调节室温在25左右，湿度40%50%为宜；液体、库血加温输入。因此，采取预热静脉液体、库血在室温放置片刻后再输入，大量输血则需在37水中适当加温，护理干预可以有效地预防术中体温降低；术中创面用温液体冲洗、温盐水纱垫抹血，麻醉、消毒铺巾及手术等时间尽量缩短，减少躯体的暴露，可防体热的丢失。9. 减少不必要的备皮：只将切口部位的粗毛剃去，剪毛损伤少，采用剃毛剂更安全。剃毛后应立即或短时间内(最好0 51小时)施行手术。10. 引流管的护理：术后注意伤口的无菌、引流管是否堵塞、松脱等，缩短拔管时间。11. 增强抵抗力：重视改善患者的身体状况，对年老体弱、营养不良者给予营养支持，对患全身性疾病者术前给予对症治疗，减轻症状，增强机体免疫防御功能；合理使用抗生素，针对手术部位，尽量使用窄谱抗生素。12. 手术室每月进行空气、物表、手消毒等环境卫生学监测，对使用中的消毒剂每季度进行一次生物监测，灭菌剂每月生物监测一次，高压锅每月进行一次生物监测，每包进行化学监测。各项监测结果应符合卫生标准，不符合卫生标准时应查找原因，再消毒后重新监测。（三） 手术室终末消毒制度 （一）一般手术后终末消毒制度：1. 手术器械：手术后将手术器械按清洗流程：粗洗-酶洗-精洗-除锈润滑-干燥-打包-储存备用或灭菌。2. 被服、敷料：手术后将所有被污染被服、敷料放入固定的污物袋中。将污物袋封口，放入绿色带盖大垃圾桶内，送洗涤中心处理。3. 手术室物品表面：手术后将手术间物品、台面、手术床、无影灯、器械车、墙面、各类家具及仪器等用含氯消毒剂500mg/L的消毒液檫拭，再用清水檫拭。4. 手术间地面：手术后用专用墩布以含氯消毒剂500mg/L的消毒液拖洗地面，再用清水拖洗地面。5. 吸引器瓶：根据瓶中液体量放入含氯消毒剂，浓度为1000mg/L，放置30分钟后再按正常程序处理。6. 空气消毒：待手术室所有终末消毒处理后，打开三氧消毒机或动态三氧消毒机进行空气消毒，时间60分钟，并进行登记及签名。（二）感染手术后终末消毒制度1. 手术器械：手术后将手术器械按清洗流程：浸泡-粗洗-酶洗-精洗-除锈润滑-干燥-打包-储存备用或灭菌。2. 被服、敷料：手术后将所有被污染被服、敷料放入固定的带有标识的（袋口为红色）污物袋中。将污物袋封口，放入红色带盖大垃圾桶内，送洗涤中心处理。3. 手术室物品表面：手术后将手术间物品、台面、手术床、无影灯、器械车、墙面、各类家具及仪器等用含氯消毒剂1000mg/L的消毒液檫拭，再用清水檫拭。4. 手术间地面：手术后用专用墩布以含氯消毒剂1000mg/L的消毒液拖洗地面，再用清水拖洗地面。5. 吸引器瓶：根据瓶中液体量放入含氯消毒剂，浓度为2000mg/L，放置30分钟后再按正常程序处理。6. 空气消毒：待手术室所有终末消毒处理后，打开三氧消毒机或动态三氧消毒机进行空气消毒，时间60分钟，并进行登记及签名。（三）特殊感染手术后终末消毒制度1. 手术器械：手术后将手术器械按清洗流程：浸泡-粗洗-灭菌-酶洗-精洗-除锈润滑-干燥-打包-储存备用或灭菌。2. 被服、敷料：手术后将所有被污染被服、敷料放入固定的带有标识的（袋口为红色）污物袋中。将污物袋封口，放入红色带盖大垃圾桶内，送洗涤中心消毒处理。3. 手术后将一切受污染的物品浸泡于备于手术间的含氯消毒剂中，浓度为2000mg/L，30分钟后用清水洗净，再进行高压灭菌或煮沸消毒1小时。4. 手术室物品表面：手术后将手术间物品、台面、手术床、无影灯、器械车、墙面、各类家具及仪器等用含氯消毒剂2000mg/L的消毒液檫拭，再用清水檫拭。并置于手术间内一起密封消毒。5. 手术间地面：手术后先打开三氧消毒机或动态三氧消毒机进行空气消毒，时间60分钟。再用专用墩布以含氯消毒剂2000mg/L的消毒液拖洗地面，再用清水拖洗地面。6. 吸引器瓶：根据瓶中液体量放入含氯消毒剂，浓度为2000mg/L，放置30分钟后再按正常程序处理。7. 空气消毒：待手术室所有终末消毒处理后，打开三氧消毒机或动态三氧消毒机进行空气消毒，时间60分钟，并密封4-6小时后通风，空气培养连续三次符合要求方能启封使用。六、 消毒供应室的医院感染管理（一） 供应