关于“9·22”焦化沥青车间120万吨年焦化装置辐射泵着火事故处理...

“922”焦化沥青车间120万吨/年焦化装置辐射泵着火事故2013年9月22日19时05分，焦化沥青车间120万吨/年焦化装置技术干部在处理备用的辐射泵P-107/A堵塞的封油线时，泵体内的渣油沿封油线倒窜，从压力表接头部位喷出，并溅到高温泵体后自燃着火。一、事故经过2013年9月22日17时45分焦化沥青车间120万吨/年焦化装置接班岗位人员检查出备用的辐射泵P-107/A的非驱动端封油流动不畅。18时15分已交班的班长付某和岗位人员杨某到现场处理，18时40分两人处理无果返回操作室，将情况汇报值班干部李某，随即李某和车间设备技术干部张某一同到达辐射泵房现场。19时，值班干部李某返回办公室准备开始巡检，留下2名岗位人员和1名技术干部继续处理该问题。处理过程中，班长付某在确认封油线总阀、驱动端分支阀、非驱动端封油流量计前后手阀及副线阀关闭的情况下，用活动扳手将非驱动端封油线分支阀的阀芯拆下，并稍开封油线总阀，发现非驱动端封油线分支阀封油流动不畅，在使用活动扳手敲击阀座后，分支阀逐渐畅通。于是班长付某关闭封油线总阀并回装非驱动端封油分支阀的阀芯，接着打开封油线非驱动端封油注入的所有阀门，但发现非驱动端封油注入管线仍然不热，判断封油线内有杂质堵塞，继续使用活动扳手敲击封油线，在敲击过后付某发现封油线压力表指针打翻，猜测是因为压力表引线处积水与热油接触体积膨胀、压力升高所致，并由此判断封油线已处理畅通。随后，技术干部张某关闭封油线非驱动端分支阀和压力表手阀，使用活动扳手将压力表接头拆松，发现有水流出后继续松动压力表接头，在松动过程中渣油突然从压力表接头部位喷出。张某试图立即拧紧压力表接头，但因压力过高无法实现，由此判断出压力表手阀未关严并试图关闭该阀，而与此同时压力表接头喷出的渣油溅到高温泵体自燃着火。技术干部张某、班长付某、岗位人员杨某立即使用灭火器灭火，但无法控制火势。19时07分，当班岗位人员报火警，车间启动应急预案，装置进入停工退守状态。19时11分，消防车赶到现场与岗位人员扑灭明火，随后班长付某和岗位人员杨某进入泵房将泄漏的封油压力表手阀关闭。21时45分，辐射泵P-107B启动并建立小循环。22时30分，翻四通阀，装置恢复生产。二、事故原因分析（一）直接原因车间设备技术干部张某检维修基本技能欠缺、风险防范意识淡漠，在处理辐射泵封油流动不畅的问题时，误操作造成压力表手阀未关严，盲目拆卸压力表，造成渣油从压力表接头部位喷出并溅到高温泵体后自燃着火。（二）间接原因1. 值班干部对交接班问题的处理不重视。在交班班组未能将问题处理完的情况下，值班干部却离开现场去进行巡检，没有全程监督指导相关人员对封油线不畅的处理，值班干部职责落实不到位。2. 设备日常管理标准不高，要求不严，低标准问题长期存在。辐射泵P-107的封油线上有流量计、压力表和温度计，都是判断封油是否能够正常注入的有效手段，但是现场流量计和压力表均不能正常指示，致使岗位人员用手感觉温度来判断。3.封油系统不洁净。车间在开工过程中从罐区引蜡油做为辐射泵的封油，由于蜡油中含有焦粉等杂质，堵塞机泵封油过滤器和泵体机械密封封油注入点，导致封油流动不畅。三、事故教训及防范措施（一）技术干部检维修基本技能欠缺、风险防范意识淡漠，误操作造成压力表手阀未关严，同时也没有再次认真确认压力表阀是否已关闭，就盲目拆卸压力表，没有识别出泵内高温渣油可能泄漏伤人、着火的风险。车间要结合此次事故，加强对年轻技术干部专业基础知识和基本技能的培训，养成严细认真的工作习惯，培养风险识别及控制的安全意识，提高应变处置能力。（二）车间值班干部责任意识和管理意识不强，当值期间对自身职责履行不到位，对交接班问题的处理不重视，没有全程监督、指导相关人员处理辐射泵封油线不畅问题。各车间要引以为戒，进一步明确值班干部职责及在岗期间工作内容，健全完善监督保障机制，确保值班干部职责落实到位。通过强化培训，资质动态评审等手段，切实提高各级干部的综合素质，增强值班期间履责能力。（三）车间领导对设备、设施的日常管理要求不严，现场“低、老、坏”问题未做到有效管控，对辐射泵封油线上的流量计和压力表长期异常指示的不完好问题未采取任何措施，对设备技术干部基本技能欠缺、安全意识薄弱及工作职责落实不到位等问题缺乏检查、督促和指导。针对此次事故，全厂各单位应举一反三，结合我厂当前大量新员工存在业务技能不足、经验欠缺等实际情况，应加大教育培训力度，提高各级人员特别是新进入管理岗位的年轻技术干部的基本业务知识和技能，以此提高全厂基层专业管理的水平。车间领导对各级人员工作质量应高标准、严要求，持之以恒突出抓好设备现场标准化建设和6S管理工作，通过标准化建设为安全生产提供基础。（四）针对辐射泵封油中携带焦粉等杂质的现状，焦化沥青车间要修改、完善开工方案，在封油注入机泵前对封油系统进行彻底的冲洗置换，避免在开工初期因封油携带杂质而堵塞管线，确保封油的正常注入和机泵的安全平稳运行。四、事故处理意见根据公司生产安全事故与环境事件责任人员行政处分实施细则事故责任界定如下：焦化沥青车间设备技术干部张某，检维修基本技能欠缺、风险防范意识淡漠，出现误操作，对事故负有直接责任。焦化沥青车间值班干部李某，责任意识和管理意识不强，当值期间对自身职责履行不到位，对交接班问题的处理不重视，对本次事故负有主要责任。焦化沥青车间设备副主任盛某，对设备、设施的日常管理要求不严，现场“低、老、坏”问题未做到有效管控，对设备技术干部基本操作技能欠缺、安全意识薄弱及工作职责落实不到位等问题缺乏检查、督促和指导，对事故负有主要领导责任。焦化沥青车间主任李某，作为车间安全生产管理第一责任人，负责