南京市住院医师规范化培训循证医学

一、循证医学产生的背景一个极少被人关注的重要问题医疗防治知识中的谬误 放血疗法曾作为灵丹妙药用了几百年 乳房切除用于孕妇子痫所致的惊厥 Beta胡萝卜素用于预防心脏病 维他命E用于预防肺癌在我们视若宝典的医学临床教科书里怎么会出现这样严重的谬误？影响治疗后疾病转归的因素对照研究及混杂问题随机分组：最简单完美控制混杂的方法随机对照试验评估医学干预措施的金标准布拉福德 . 希尔 爵士 (Bradford A. Hill, 1897-1991)英国著名医学统计学家流行病学家世界第一个随机对照临床试验的设计者随机对照临床试验的发展和应用1989年一项震惊整个医学界的研究 无效干预措施典型实例 延误有效干预措施使用的典型实例这些研究的重要启示1992年: 循证医学的诞生二、基本概念n 循证医学 Evidence-Based Medicine, EBMn 循证保健 Evidence-Based Healthcare, EBHCn 循证实践 Evidence-Based Practice, EBP狭义的循证医学：循证临床实践循证临床实践偱证医学是有意识的、明确的。审慎的、利用现有的最好的临床研究证据制定关于个体病人的诊治方案。实施偱证医学意味着医生要参酌最好的研究证据、临床经验、病人的意见进行临床决策。循证医学实践的三个组成部分 证据 医生 患者 临床医生 （求新寻证） （生病就医） 最佳证据 （科学决策） 病人 最佳诊疗效果循证医学实践示意图对循证医学的置疑循证医学中的证据医学干预效果证据的分级最佳证据最佳的临床研究证据是指对临床研究的文献，应用临床流行病学的原则和方法以及有关质量评价的标准，经过认真分析与评价获得的新近最真实可靠、具有临床重要应用价值的研究成果。应用这些证据指导临床医疗实践，将会有助于取得更好的临床效果。最佳临床证据的特征： 1. 真实性2. 重要性3. 实用性循证保健-循证宏观医疗卫生决策EVIDENCE-BASED HEALTHCARE影响医疗卫生决策的三要素循证宏观医疗卫生决策-必要性正确的证据广义的循证医学：遵循科学证据实施医学决策，包括： 针对个体病人的循证临床实践 针对群体的循证宏观决策(循证保健)二者相辅相成，相得益彰，共同提高医疗卫生服务整体质量和效益。循证医学与知识管理循证医学的最终目标三、循证医学实践循证医学实践的基础高素质的临床医生最佳的研究证据临床流行病学的基本方法和知识患者的参与经过专家严格筛选和评价的新近最佳证据来源： 1) 美国内科学杂志（Annals of Internal Medicine）发表的ACPJC附刊；2) 循证医学杂志（Evidence-Based Medicine);3) Cochrane图书馆（ Cochrane Library）;4) 临床证据（Clinical Evidence, A compendium of the best available evidence for effective health care）循证医学实践的类别最佳证据的提供者 最佳证据的应用者 证据提供者（doer） 证据应用者（user）确定临床问题 + +任 务 收集与评价文献 正确地应用证据 提供最佳证据 专 临床实践 + + 业 临床流行病学研究 基 方法学（DME） + + 础 临床统计学 + + 与 卫生经济学 + + 技 社会医学 + + 能 计算机技能 + + 技术力量 团队力量 个体提出问题的重要性n 将有限的时间集中使用在与病人的需要直接有关的证据上（病人角度）n 将有限的时间集中使用在与自己临床实践有关的证据上（医生角度）n 可以帮助制定高产出的证据收集策略n 形成一种有用的、回答问题时可采用的模式n 转诊病人时，可使我们与同事间的交流更加清晰n 教学时，可使学员更容易理解我们所教的内容，并形成终生学习的模式n 回答这些问题时，我们的好奇心得以强化，认知共振保存下来，有利于使我们成为更好的决策更快的临床医生n “提出一个好的问题，用可靠的方法去回答这个问题”是提高临床研究质量的关键。n 研究设计时，提出的问题是否恰当，关系到其研究课题是否有重要的临床意义及决定着整个研究设计方案的制定。找准临床问题应具备的条件：1、对患者的责任心2、丰富的医学基础知识和临床医学知识3、一定的人文科学及社会、心理学知识4、扎实的临床基本技能5、临床综合分析的思维和判断能力问题的来源1、病史和体检：怎样恰当地采集和解释病史及体检的发现2、病因：怎样识别疾病的原因（包括医源性）3、临床表现：疾病临床表现的频度和时间，怎样应用这些知识来进行病人的分类4、鉴别诊断：当考虑病人临床问题的可能原因时，怎样鉴别出那些可能的、严重的并对治疗有反应的原因5、诊断性试验：怎样基于精确度、准确度、可接受性、费用及安全性等因素来选择和解释诊断性试验，以便确定或排除某种诊断6、预后：怎样估计病人可能的病程和预测可能发生的并发症7、治疗：怎样为病人选择利大于害并价有所值的治疗方法8、预防：怎样通过识别和纠正危险因素来减少疾病的发生及通过筛查来早期诊断疾病临床问题的类型n 一般性问题（背景问题）：是关于疾病一般知识的问题，可涉及到人类健康和疾病的生物、心理及社会因素等方面n 特殊的临床问题（前景问题）：是关于处理、治疗病人的专门知识的问题，也涉及到与治疗有关的病人的生物、心理及社会因素等方面包括：1）患者存在的特殊问题，2）干预，3）干预措施的选择，4）干预的最后结局问题。n 患者所关心的问题偱证医学实践的步骤 确定拟弄清的临床问题 检索有关的医学文献 严格的文献评价 应用最佳成果于临床决策 总结经验与评价能力 回答不同类型问题的研究设计研究证据的来源与检索1、一级来源证据（原始研究证据）医学索引在线（Medline-Index Medicus Online）Embase 数据库(Embase Database)中国生物医学文献数据库(CBM)中国循证医学/Cochrane中心数据库(CEBM/CCD)国立研究注册（NRR）二级证据是对原始文献研究证据按照一定的标准进行整理和质量评估的二次研究证据，包括一些数据库和指南。（1）数据库n Cochrane 图书馆（CL） n 最佳证据（Best Evidence）n 循证医学评价（EBMR）n 临床证据（CE）Cochrane libraryn Cochrane 协作网的电子出版物，季刊，旨在为临床实践和医疗决策提供可靠的科学依据和最新信息，还可在互联网上获取部分免费的系统综述的摘要。n （2）期刊n 循证医学杂志（EBM）n 美国医师学会杂志俱乐部（ACPJournal Club）n Bandoliern 循证护理杂志n 循证卫生保健杂志（3）指南n 国立指南库（NGC） /index.aspn 指南（Guidelines） http:/www.his.ox.ac.uk/guidelines/不同检索方案在MEDLINE里检出随机对照临床试验的比例循证医学研究证据的严格评价n 由于科学研究质量参差不齐，内容丰富多彩，所以对文献的真实性和用途进行科学的评价是十分必要的。n 阅读文献的同时对以下各项内容回答“是，否或不清楚”并进行有关疗效大小的计算和卫生经济学评价，然后综合评价这些证据的价值。 高质量的研究证据有以下共同特征1. 明确拟解决的主要问题2. 明确的研究对象3. 明确的设计方案4. 干预措施与对照条件5. 影响研究证据质量的偏倚6. 研究指标及其意义7. 合理的统计学分析与评价8. 证据的应用与推广价值阅读文献时应考虑下述问题:n 研究结果正确吗?n 结果如何?n 将研究结果外推到全人群的把握度有多大?n 干预措施的好处（有效性，安全性和可接受性）是否大于坏处?n 研究结果适用于本地区人群或卫生服务吗?真实性的严格评价影响证据真实性的主要因素有：n 研究设计类型n 研究对象（诊断标准、代表性、样本量、混杂因素等）n 观测结果（客观性、灵敏度、特异性等）n 资料收集与整理n 统计分析随机对照试验(RCT)评价n 研究过程是否采用了随机分组和盲法,是否对此有详细的描述?n 研究的统计方法?n 对干预对象的随访情况?n 解释结果时是否考虑了所有研究对象?观察性研究n 与RCT相比,观察性研究在评价公共卫生干预措施方面有着明显的优势,相对简单、可行性好,易于接受(避免了伦理学问题)。但在研究的过程中容易产生偏倚,而且难以估计和控制,所以对观察性研究的评价主要是侧重于偏倚的评价，主要包括选择偏倚和信息偏倚等。病例对照研究选择的对照是否来自产生病例的人群?是否不患有所研究的疾病,而且除了具有和病例一致的某些特征之外是否和病例具有可比性?对对照的测量是否能避免产生各种偏倚?队列研究研究对象选取的方法是否有明确的说明?是否采取的某些措施可能会选取或排除了一些重症患者?如果采用死亡率作为标准,有哪些步骤可以确认死亡状态?如果选用其他的指标作为标准,测量使用的方法是否有效?在分析中是否考虑了疾病的严重程度?在分析中是否考虑到了并发症的出现?现况研究数据是通过何种调查方式获得的,普查还是抽样调查,如果是抽样调查,如何抽取样本?在数据收集过程中使用的调查表效果如何?研究者是否考虑到了不同的访问者可能有不同的结果?数据收集的质量控制,如何来确保数据的真实无误?根据对数据分析的结果能否得出结论,或者在此基础上还要进行推导?EBM证据的分级n 级别I：研究结论来自对所有设计良好的RCT的Meta分析及大样本多中心临床试验。n 级别：研究结论至少来自一个设计良好的RCT。n 级别：研究结论来自设计良好的准临床试验，如非随机的、单组对照的、前后队列、时间序列或配对病例对照系列。n 级别：结论来自设计良好的非临床研究，如比较和相关描述及病例研究。n 级别：病例报告和临床总结及专家意见。外在真实性的严格评价n 系统评价（systematic review, SR）n 荟萃分析（meta-analysis）系统评价(systematic review,SR)n 是针对某一具体的临床问题，系统全面地收集全世界所有已发表或未发表的临床研究结果，用统一的科学评价标准，筛选出符合标准、质量好的文献，进行定性分析或定量合成并加以说明，最终获得较为可靠的结论。Meta 分析（Meta-analysis）n 是对目的相同、性质相近的多个医学研究结果所进行的一种定量综合分析，是包括提出研究问题、制定纳入和排除标准、检索相关研究文献、汇总基本信息、综合分析并报告结果等一系列过程，又称为荟萃分析。n 是系统评价的方法之一。系统评价与Meta分析的比较n 系统评价既可以定性评价也可以定量评价，而Meta分析只是定量合成与评价，系统评价包含Meta分析。n 系统评价可以对各种相关研究的结果进行定性评价，而Meta分析只能对研究设计一致的结果进行定量合成，否则可能得出错误的结论。系统评价与传统综述的共同点 n 目的n 提供新知识和信息，让读者在短时间内了解某专题的研究概况和发展方向n 获得解决某一临床问题的方法n 回顾性、观察性n 均可能存在系统偏倚和随机错误系统评价与传统综述的区别 传统综述n 作者的观点有一定倾向性n 缺乏统一的检索方法n 筛选文献没有严格的统一的标准n 对原始文献质量考虑较少n 定性总结n 结论可能不完整n 容易产生偏倚和误差 系统评价n 针对具体临床问题n 收集所有的文献n 根据科学标准评估，删除无科学性文献，并在讨论中说明n 将符合条件文章的结果加以定量综合n 格式与论著相同,作为论著发表的28个尼古丁替代疗法随机对照试验的结果 (资料来源: 唐金陵等. BMJ 1994;308:21-6)Cochrane协作网标志临床实用性的严格评价n 病人具体的病情n 社会经济状况及病人的经济负担能力n 医疗环境和条件n 医生的技能水平应用证据n 循证临床治疗/预防指南n 社区预防服务指南 由美国CDC下设的美国预防服务组织发起和组织制订的,已公布的社区预防指南受到公共卫生领域的广泛关注.n 改变危险性行为n 一些特定疾病或伤害n 环境和生态的健康问题自我评估四、循证医学实践的意义循证医学实践的目的1、加强临床医生的临床训练，提高专业能力，紧跟先进水平；2、弄清疾病的病因和发病的危险因素；3、提高疾病早期的正确诊断率；4、帮助临床医生为病人选择最真实、可靠、具有临床价值并且实用的治疗措施；指导合理用药，避免药物的不良反应；5、应用促进病人预后的有利因素，以改善患者预后和提高其生存质量；6、应用最佳的研究证据于卫生管理，可促进管理决策的科学化。循证医学对未来临床医学的巨大影响1、促进临床医疗决策科学化，避免乱医乱治，浪费资源，从而促进临床医学的发展；2、促进临床医生业务素质的提高；3、发掘临床难题，促进临床与临床流行病