消化性溃疡流程

.,消化性溃疡诊治流程,武汉大学中南医院急诊ICU夏剑,.,消化性溃疡出血是急性非静脉曲张性上消化道出血中的一种,急诊治疗多见于有出血性休克患者,其诊疗流程与急性非静脉曲张性上消化道出血类似,.,急诊诊断,呕血、黑便症状及头晕、面色苍白、心率增快、血压降低等周围循环衰竭征象内镜检查无食管胃底静脉曲张并在上消化道发现有出血病灶对可疑患者可作胃液、呕吐物或粪便隐血试验部分患者出血量较大,肠蠕动过快也可出现血便,.,病因诊断,消化性溃疡、上消化道肿瘤、应激性溃疡、急慢性上消化道黏膜炎症最为常见。少见的有Mallory-Weiss综合征、上消化道血管畸形、Dieulafoy溃疡、食管裂孔疝、胃黏膜脱垂或套叠、急性胃扩张或扭转、理化和放射损伤、壶腹周围肿瘤、胰腺肿瘤、胆管结石、胆管肿瘤等。某些全身性疾病,如感染、肝肾功能障碍、凝血机制障碍、结缔组织病等也可引起本病,.,内镜是病因诊断中的关键检查,内镜检查能发现上消化道黏膜的病变,应尽早在出血后2448h内进行,并备好止血药物和器械有内镜检查禁忌证者不宜作此检查:心率120次/min,收缩压30mmHg、血红蛋白30ml/h),提示出血停止提示有活动性出血:呕血或黑便次数增多,呕吐物呈鲜红色或排出暗红血便,或伴有肠鸣音活跃;经快速输液输血,周围循环衰竭的表现未见明显改善,或虽暂时好转而又恶化,中心静脉压仍有波动,稍稳定又再下降;红细胞计数、血红蛋白测定与Hct继续下降,网织红细胞计数持续增高;补液与尿量足够的情况下,血尿素氮持续或再次增高。胃管抽出物有较多新鲜血。内镜检查根据溃疡基底特征,可用来判断病变是否稳定,凡基底有血凝块、血管显露等易于再出血,.,.,5及以上者为高危3-4分为中危0-2分为低危,.,ANVUGIB的治疗,出血征象的监测液体复苏止血措施,.,出血征象的监测,记录呕血、黑粪的频度、颜色、性质、次数和总量,定期复查红细胞计数、血红蛋白、Hct与血尿素氮等,需要注意Hct在2472h后才能真实反映出血程度。推荐对活动性出血或重度患者应插入胃管,以观察出血停止与否。监测意识状态、脉搏和血压(注意排除服用受体阻滞剂或抗胆碱能药物对脉搏和血压的影响)、肢体温度,皮肤和甲床色泽、周围静脉特别是颈静脉充盈情况、尿量等,意识障碍和排尿困难者需留置尿管,危重大出血者必要时进行中心静脉压测定,老年患者常需心电、血氧饱和度、呼吸监护。,.,液体复苏,应立即建立快速静脉通道,并选择较粗静脉以备输血,最好能留置导管液体的种类和输液量血管活性药物,.,止血措施,内镜下止血抑酸药物止血药物（不作为一线药物使用）选择性血管造影及栓塞治疗手术治疗,.,消化性溃疡病常见病因,胃酸分泌异常幽门螺杆菌感染NSAID广泛应用,药物，如糖皮质激素药物、抗肿瘤药物和抗凝药的使用也可诱发消化性溃疡病，也是上消化道出血不可忽视的原因之一。,吸烟、饮食因素、遗传、胃十二指肠运动异常、应激与心理因素等在消化性溃疡病的发生中也起一定作用。,.,消化性溃疡的诊断,中上腹痛、反酸并发症为上消化道出血、穿孔和幽门梗阻胃镜检查和钡餐检查是诊断消化性溃疡痛的主要方法。尿素酶试验和呼气试验明确是否存在幽门螺杆菌感染。,.,消化性溃疡的治疗,在消化性溃疡病活动期，要注意休息，减少不必要的活动，避免刺激性饮食，但无需少量多餐，每日正餐即可。使胃内pH值升高3，每天维持1820h，则可使几乎所有十二指肠溃疡在4周内愈合PPI，每日1次，早餐前半小时服药。治疗十二指肠溃疡疗程为4周，胃溃疡为68周，通常内镜下溃疡愈合率均在90以上,.,胃泌素瘤的治疗,对胃泌素瘤的治疗，通常服用标准剂量的PPl，但需每日2次用药。若BAO10mmolh，则还需增加剂量，直到理想的抑酸效果为止。,.,抗幽门螺杆菌治疗,序贯疗法为10d：前5d，PPI+阿莫西林，后5d，PPI+克拉霉素+替硝唑；或前5d，PPI+克拉霉素，后5d，PPI+阿莫西林+呋喃唑酮。首次根除失败者：用四联疗法，PPI+铋剂+2种抗生素，疗程多采用10-14d。,.,NSAID溃疡的治疗,PPI是防治NSAID溃疡的首选药物胃黏膜保护剂可增加前列腺素合成、清除并抑制自由基作用，对NSAID溃疡有一定的治疗作用,.,消化性溃疡病的复发,幽门螺杆茵感染、长期服用NSAI