问诊咯血

1,咯 血 hemoptysis,2,喉,咯 血,咯血hemoptysis,是指喉及喉部以下呼吸道及肺任何部位的出血，经口腔咯出。,3,喉,咯血与其它部位出血的鉴别,口腔与鼻咽部,呕血hematemess,咯 血,4,咯血 呕血 病因 肺结核，支气管扩张症， 消化性溃疡，肝硬化，胆道出血 肺炎，肺癌，心脏病 急性糜烂出血性胃炎 出血前症状 喉部痒感，胸闷，咳嗽 上腹不适，恶心，呕吐 出血方式 咯出 呕出，可为喷射状血色 鲜红 暗红色、棕黑，鲜红色 血中混有物 痰，泡沫 食物残渣，胃液反应 碱性 酸性黑便 无，若咽下血液量多时可有 有，可为柏油样便出血后痰性状 常有血痰数日 无痰,咯 血,5,病因与发病机制,支气管疾病： 支气管扩张症 bronchiectasis,发病机制： 损伤支气管黏膜 病灶处毛细血管通透性增高 黏膜下血管破裂,咯 血,6,肺部疾病：肺结核 tuberculosis,咯 血,发病机制： 毛细血管通透性增高 小血管破裂 小动脉瘤破裂 动静脉瘘破裂,7,肺 炎 pneumonia,咯 血,8,心血管疾病：二尖瓣狭窄,发病机制： 肺淤血致肺泡壁或支气管内膜毛细血管破裂 支气管黏膜下层支气管静脉曲张破裂,咯 血,9,血小板减少性紫癜白血病血友病再生障碍性贫血,咯 血,10,常见的咯血原因,肺结核肺癌支扩风心病二尖瓣狭窄,咯 血,11,临床表现,年龄,青壮年常见于肺结核、支扩、二尖瓣狭窄,40岁以上长期吸烟高度警惕支气管肺癌,儿童见于百日咳、肺炎、特发性含铁血黄素沉着症,咯 血,其他病史,生食石蟹史：肺吸虫病,有在相关疾病流行区居住史：钩体病、出血热,有结核密切接触史：肺结核,12,咯 血,咯血量的估计,小量咯血：每日咯血量在100ml以内 见于肺癌、慢支炎,中量咯血：每日咯血量在100-500ml,大量咯血：500ml以上或一次咯血100-500ml为大咯血 见于慢纤洞肺结核、支扩、肺脓肿、钩体病,13,咯血的颜色和性状,鲜红色：肺结核、支气管扩张、肺脓肿,暗红色：二尖瓣狭窄、肺梗塞,铁锈色血痰：肺炎球菌性肺炎,砖红色胶冻样血痰：肺炎克雷伯杆菌肺炎,粉红色泡沫样血痰：左心衰竭,脓血痰：金黄色葡萄球菌,咯 血,14,全身情况,咯 血,全身情况差、体重减轻者：肺结核、肺癌,反复咯血而全身情况较佳者：支扩、肺囊肿,15,伴随症状,发热,胸痛,呛咳,脓痰,皮肤粘膜出血,黄疸,杵状指,咯 血,16,咯出的还是呕出的 咯血量 血的颜色 咳痰、痰量及其性状与嗅味伴随症状,问诊要点,咯 血,17,问 诊 (Inquiry),18,1、掌握问诊的主要内容和方法。 2、了解问诊技巧及重要性。,教 学要求,19,问诊是医师通过对患者或相关人员的系统询问获得病史资料，经过综合分析而作出临床判断的一种诊法。,定义,问诊的定义,20,综合分析推理判断,得出结论（疾病诊断）,病史资料,定义,系统询问,21,问诊的重要性,问诊是病史采集的主要手段。医生基本功。详细的问诊，可了解疾病的发生、发展、诊治经过。为病人随后的体格检查和各项检查提供基本资料。,22,问诊的重要性,疾病早期，问诊比其它检查能更早地作为诊断的依据。采集病史是医生诊治的第一步，是医患沟通、建立良好的医患关系的重要时机。,23,问诊的内容,24,一般项目主诉现病史既往史系统回顾个人史婚姻史月经史和生育史家族史,问诊的内容,25,姓名 性别 年龄（岁、月、天） 婚姻 民族 籍贯 出生地 职业 工作单位 现住址（详细） 联系电话 入院日期 记录日期 病史叙述者 可靠程度,一般项目(General Data),26,主诉（Chief Complaint）,定义：患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或（和）体征及其持续时间。主诉=症状或（和）体征+持续时间,27,简明扼要。（20个字）。2.用医学术语记录，忌用方言、诊断用语。3.症状或(和)体征按发生的先后顺序记录。 4.主诉应与现病史时间吻合。5.且与第一临床诊断吻合。,主诉的基本要求,28,是病史中的主体部分记述患者患病后的全过程 1）发生、发展 2）演变和诊治经过,现病史（History of Present Illness）,29,现病史主要内容,起病情况与患病时间主要症状特点病因与诱因病情的发展与演变伴随症状诊治经过病程中的一般情况,30,1.起病情况及患病时间：（1）起病时的环境（睡眠、激动、紧张等）（2）具体时间（3）发病急缓,询问内容及程序,脑出血与脑血栓,31,2.主要症状的特点：（1）部位（2）性质（3）持续时间和程度（4）缓解或加剧的因素,询问内容及程序,腹痛,32,3. 病因与诱因： （1）病因如外伤、中毒、感染等。（2）诱因如气候变化、环境改变、 情绪、起居饮食失调等。,询问内容及程序,33,心绞痛,心 肌 梗 死,慢阻肺,自发性气胸,4.病情的发展与演变： 主要症状的变化或新症状的出现；,34,5.伴随症状：（1）鉴别诊断的依据；（2）提示出现并发症。,腹痛,发热、寒战,呕吐、反酸,腹泻,35,6.诊治经过： 诊治地点、诊断名称、重要检查项目及结果、治疗情况（药物名称、剂量、时间、疗效）等。7.病程中的一般情况： 精神、体力状态、饮食、睡眠、二便等。,询问内容及程序,36,既往史（Past History）,1）既往健康状况； 2）过去曾患疾病（时间先后顺序记录和是否治愈，与 现有疾病有密切相关的应详细询问）； 3）传染病史、传染病接触史； 4）食物及药物过敏史； 5）外伤史、手术史（时间先后顺序记录）； 6）输血史； 7）预防接种史。,37,系统回顾（Review of Systems）,1.最后一遍搜集病史资料，避免问诊过程中忽略或遗漏的内容。2.阳性情况写在现病史或既往史中。3.均写阴性结果。,38,系统回顾,循环系统：心悸、水肿、腹水、心脏疾病、高血压病史。2.呼吸系统：咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难。,39,3. 消化系统：嗳气、反酸、腹痛、腹泻、腹胀、食欲改变、呕吐、呕血、黑便、黄疸等。4. 泌尿系统：尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难、夜尿增多、颜面水肿。,系统回顾,40,5. 造血系统：皮肤苍白、头昏眼花、乏力、皮肤出血点、瘀斑、淋巴结肿大、肝脾肿大。6. 内分泌系统及代谢：多饮、多尿、多食、怕热、多汗、怕冷、乏力、显著肥胖或消瘦、闭经。,系统回顾,41,系统回顾,7. 神经精神系统：头痛、记忆力减退、语言障碍、感觉异常、瘫痪、惊厥、幻觉、妄想、定向力障碍、情绪异常。8. 肌肉骨骼系统：疼痛、关节红肿、关节畸形、运动障碍、肌肉萎缩、肢体无力。,42,社会经历：（1）出生地；（2）居住地和居留时间（疫源地和地方病流行区）；（3）受教育程度、经济生活、业余爱好。2. 职业及工作条件：（1）工种；（2）劳动环境；（3）工业毒物的接触情况及时间（职业病）。,个人史（Personal History）,43,个人史（Personal History）,3. 习惯与嗜好：（1）起居与卫生习惯、饮食的规律与质量；（2）烟酒嗜好（时间及用量）；（3）麻醉品、毒品、异嗜物等。4. 有无冶游史： 不洁性行为史、性病史。,44,1. 已婚或未婚、结婚年龄；2. 配偶健康状况、性生活情况；3. 夫妻关系（如配偶死亡，应询问死亡时间及原因）。,婚姻史（Marital History）,45,记录格式如下： 行经期（天） 月经周期（天） （月经的量和颜色、经期症状、有无痛经与白带）,初潮年龄 末次月经时间或绝经年龄,月经史（Menstrual History）,46,女性：妊娠与生育次数（记作：GXPy），人工流产或自然流产次数；有无死产、早产、手术产、产后并发症（妊娠毒血症、产褥感染、产后大出血等）及计划生育情况；有无巨大儿、低体重儿生产史及其体重。男性：应询问有无患过影响生育的疾病。,生育史（Childbearing History）,47,询问有无类似病、遗传病及遗传倾向病。 （强调血源关系） 2. 已故直系亲属要询问死因与年龄。,家族史（Family History）,48,三、问诊的方法与技巧,49,从礼节的交谈开始，以缩短距离，改善生疏局 面（自我介绍佩带胸牌）一般由主诉开始，逐步深入，有目的，有层次, 有顺序进行。追溯首发症状开始的确切时间，直至目前的演变过程。,问诊的方法和技巧,50,问诊的方法和技巧,4 避免暗示性提问、诱问及逼问，避免责难性提问。5 避免重复提问，要有系统性、目的性、必要性。6保密性医疗制度。,51,鼻衄,心悸,里急后重,血尿,问诊的方法和技巧,7避免特定的医学术语,52,问诊的方法和技巧,8询问病史的每一部分结束时进行归纳小结。9为了收集到尽可能准确的病史，有时医生要引证核实病人提供的信息。,青霉素过敏,53,小 结,问诊的重要性和技巧问诊的方法问诊的内容： 一般项目、主诉、现病史、既往史、系统回顾、个人史、婚姻史、月经及生育史、家族史。,小 结,54,住院病历格式,姓名 李XX 性别 女 年龄 46岁 婚姻 已婚 民族 汉族 籍贯 贵州省遵义市 出生地 贵州省遵义市 职业 无 工作单位 无 现住址 遵义市大连路铁路局家 属院105栋4单元3楼1号 联系电话入院日期 2011年03月23日09:30时 记录日期 2011年03月23日15:30时 病史叙述者 患者本人 可靠程度 可靠,55,主诉 发热、咳嗽、胸痛2天，咳痰1天。 现病史 2天前淋雨后突发寒战，继之发热，发热为持续性，最高体温达41，并出现咳嗽，初为阵发性干咳，伴左侧胸痛，为持续性刺痛，吸气及咳嗽时胸痛加重，伴全身乏力，纳差。胸痛逐渐加重，曾就诊于私人诊所，诊断为“感冒”，给予 “青霉素V钾”每日3次，每次1片口服治疗1天，体温有所下降，具体不详，咳嗽，咳痰及胸痛无缓解。1天前出现咳铁锈色痰，量不多，无咳脓臭痰，无呼吸困难，为进一步治疗就诊于我院，门诊行胸片检查提示“左侧肺炎”，遂以“肺炎”收入我科。病来患者精神、饮食及睡眠差，二便无异常，体重无明显减轻。,病 史,56,既往史 既往体健，否认“肝炎、伤寒、结核”等传染病史，无药物、食物过敏史，无外伤手术史，无输血史，预防接种史不详。 系统回顾 呼吸系统 循环系统 消化系统