胫骨高位截骨术

胫骨高位截骨术(HTO)治疗膝关节骨关节炎 罗斯敏 一 定义 膝骨关节炎常伴有膝内翻畸形，并产生关节内的持重应力分布改变，导致力线的不平衡，继 而加速膝 OA 的病变，症状加剧。 HTO（high tibial osteotomy）：胫骨近端高位截骨术，用于治疗膝 OA（早期、中期）的一种 手术方法。 两种不同的 HTO 外侧闭合楔形截骨：Coventry 1965；Jackson et al，1969 内测开放楔形截骨：Blecha et al 2005；Ryohei et al ，2009 二 HTO 的历史 1958 年 Jackson 首先提出胫骨上端截骨术（upper tibial osteotomy）和股骨髁上截骨术治疗 伴有内外翻畸形的膝 OA，使疼痛得以缓解； 1961 年 Jackson 和 Waugh 报道了胫骨结节下截骨术，治疗膝 OA，所做的 10 例病人均使疼 痛缓解； 1962 年 Wardle 报道了胫骨结节以下 1-2cm 截骨， 17 例病人中， 除 3 例以外均得到疼痛缓解； 1963 年 Conventry 提出胫骨结节以上水平截骨，即 HTO，并称之为安全有效的治疗措施。 三 HTO 的初衷 通过胫骨近端截骨， 把力线从发生炎症和磨损的膝关节内侧间室， 转移到相对正常的外侧间 室，从而达到缓解关节炎症状的目的。 对于正常力线的膝关节来说，就是内侧负重多（60%），而外侧负重少。如果胫骨还存在一 定程度的内翻畸形，就会显著增加作用在内侧间室软骨上的压强，超过软骨承受的范围，引 发一系列软骨磨损和炎症的恶性循环，形成内侧骨关节炎。 在骨关节炎没有发展到外侧之前， HTO 通过纠正胫骨内翻畸形， 把下肢力线适当转移到正常 的外侧间室，从而明显地减低内侧间室的压强，将其恢复到软骨能够承受的正常范围内，可 以有效地阻止软骨的磨损， 缓解疼痛症状， 甚至使已磨损的软骨和受伤的半月板有条件得以 自我修复。 HTO：19 世纪德国出现； Close HTO：1958 年出现，1965 年推广； Open HTO：1987 年出现，2000 年改良。 优良率：5 年 8590%；10 年 7080%。 HTO 在我国：1967 年，积水潭矫形骨科首先报道以来，到上世纪 80 年代，HTO 成为膝 OA 保膝的常规手术，总有效率 85%以上。 随着 TKA 技术的成熟和推广，国内大多数关节外科医生不再广泛应用 HTO，TKA 成为国内膝 OA 的主流手术，但其他国家，例如韩国、日本、欧洲等国家依然流行 HTO。 TKA 流行的原因 1、缓解疼痛疗效肯定； 2、关节生存率非常高； 3、对医生持续的教育； 4、大公司的商业推动； 5、大部分医院骨科没有其他治疗的传统。 目前大多数医生对膝 OA 手术的思维是：要么换关节，要么等着换关节。 TKA 真的全都适合吗？ TKA 的目标是功能性重建：把所有人的膝关节都做成统一的力线和平衡，让患者的软组织去 适应假体。通过牺牲交叉韧带和固有的软组织张力，来“适应”假体的形态和“引导性”运动。 TKA 属于无交叉韧带状态，失去了固有的运动学和本体感觉。 但以下情况不适合 UKA，更适合 HTO 1、年轻，更加活跃，对膝关节功能要求高； 2、膝关节骨性内翻畸形大（关节外畸形为主）； 3、韧带有损伤。 但 bone on bone 就不适合 HTO，反而适合 UKA。 对膝 OA 病变进展的进一步认识及共识 AMOA（前内侧骨关节炎理论）膝 OA 可以通过内侧减压的手术方案解决疼痛。 UKA 只置换 1/3 的关节面，保留了患者的所有主要韧带； HTO 在纠正力线的同时，保留了关节，骨性愈合，保留膝关节最自然的状态珍“膝”手术； 腓骨截骨术，理论：不均匀沉降，目前无循证医学证实及长期随访结果。 截骨再次受到关注，原因是什么？ HTO 随访文献中不同中心之间的结果差别很大，远远不似 TKA 的随访结果那般稳定，有些 结果甚至非常差强人意。 因此， HTO 也被很多医生认为是“争取时间”的手术， 只能起到推迟关节置换时间的作用， TKA 才是最终的结局。 这篇文章的结论也被很多医生所引用（Ritter MA, Fechtman RA, Proximal tibial osteotomy: a survivorship analysis J . J Arthroplasty, 1998, 3(4): 309-311）。然而，该文对影响 HTO 长期结 果的原因分析并不成功。 通过仔细阅读该文所引用的文献，我们找到其中一些因素： Berman 等报道了一组 39 例 HTO 病例，12 年随访的生存率只有 64%。但该组的入组患者当 中，术前诊断有 4 例为广泛的多间室骨关节炎，2 例为炎症性关节炎，1 例既往有关节感染， 1 例为创伤后关节炎合并严重关节内畸形。 这些患者都不是 HTO 的理想对象。 如果仅仅将他 们排除在外，该组患者 12 年随访的满意度就能够达到 79%。显然，不适当的患者选择影响 了 HTO 的结果。 Chillag 等报道了一组 30 例 HTO 病例，随访 51 个月，满意度只有 43%，有 57%的患者对术 后效果不满意。分析这不满意的 17 例患者后发现，有 5 例矫正不足，3 例过度矫正，2 例截 骨进关节。共有 11 例出现手术并发症。糟糕的手术技术严重影响了临床结果。 让我们仔细品味 Hernigou 下面这句名言：“随着时间的推移，HTO 临床结果受影响的似乎仅 限于那些矫正不足或过度矫正的病例”。 早期 OWHTO 的文献中，内固定的选择五花八门，临床结果也差别很大。一组使用门型钉 （Door bolt）作为内固定的病例，7.5 年随访的满意率仅有 60%（2003）；另一组使用角钢 板（Angle plate）作为内固定的病例，8.4 年的随访满意率仅为 61.1%（2006）；而使用非锁 定型 Puddu 钢板作为内固定的总并发症的发生率高达 43%。与之相对照的是，Saito 等使用 Tomofix 锁定钢板作为内固定，6.5 年的满意率高达 98.5%（2014）。所以，内固定的选择对 HTO 手术的成败也至关重要。 四 HTO 适应证 相对于 TKA“宽泛”的适应证，HTO 的适应证要窄得多，目前共识的 HTO 最佳适应证如下： 1、患者小于 65 岁（女性小于 60 岁）； 2、膝关节活动度基本正常，屈曲畸形应小于 10； 3、胫骨内翻畸形大于 5，内侧胫骨近端角（medial proximal tibial angle，MPTA）小于 85， 外侧软骨和半月板功能正常。 或者简单一句话： HTO 适合相对年轻活跃， 伴有一定程度胫骨内翻的膝关节内侧骨关节炎患 者。 HTO 的成功至少包含三个要素 1、适当的患者选择 2、安全准确的手术技术 3、可靠的内固定 开放楔截骨 VS 闭合楔截骨 单纯从纠正畸形的角度上来看， 开放楔形截骨主要在纠正单纯冠状位畸形或合并轻微矢状位 畸形方面，具有一定的优势。但当碰到严重畸形或复合畸形的时候，比如胫骨内翻畸形非常 大，或内翻的同时合并旋转畸形的时候，闭合楔形截骨可能更为有效。 内侧开放楔形胫骨高位截骨术的缺点是影响髌骨高度，截骨愈合缓慢，当开放间隙超过 13mm 时需要自体植骨，因此不建议同时行双侧手术。 从手术技术上来说，开放楔截骨可以更准确地控制下肢力线。在手术工具中，配置了帮助测 量下肢力线的金属长杆。在 C 臂透视的帮助下，用金属长杆连接股骨头中心和踝关节中心。 然后通过调整开放楔形的大小， 可以准确地调整金属长杆通过胫骨平台的位置， 也就是下肢 力线的位置，这大大提高了手术的精确性。 开放楔截骨 锁定 （Tomofix MPT， 胫骨近端内侧接骨板钢板） 被证实是非常坚强的内固定物。 同时， OWHTO 属于不全截骨，保留了外侧 1cm 的骨性合页；又是双平面截骨，分为水平截骨面和上升截 骨面。双平面结构更稳定；前方的上升截骨面位于血运丰富的松质骨区，愈合更迅速。外侧 骨性合页和前方上升截骨面的迅速愈合，以及内侧坚强的内固定，为 OWHTO 提供 3 点稳定 结构，患者可以迅速康复。患者术后第 2 天就开始患肢部分负重，4 周开始逐渐增加负重， 68 周后可以完全负重。 入路位于胫骨平台近端内侧， 从关节线水平至鹅足上缘， 这里没有重要的肌肉和血管神经组 织， 显露小； 而外侧截骨合页位于上胫腓关节面的近端， 因此 OWHTO 只是单纯的胫骨截骨， 无须进行腓骨截骨， 避免了腓骨侧神经的损伤， 以及前、 外侧间室发生筋膜室综合征的可能。 OWHTO 是一个标准化手术，经过 AO 的保膝截骨专家组的不断归纳和总结，这项技术已经 实现了高度程序化。从切皮、显露、打导针、做截骨、调整力线，到上钢板，甚至上钢板时 先打哪颗螺钉后打哪颗螺钉，都是有固定流程的。只要按照标准流程一步步地完成，结果非 常具有可重复性，大大缩短了初学者的学习曲线。 五 HTO 术前截骨的计划思路 1、取得良好的截骨术前计划的条件 2、截骨术前计划的思路 3、截骨术前计划的 Minicai 法 取得位置良好的负重位全长 X 光片 要注意下肢旋转位置： 中立位时候，我们可以取得良好的下肢力线体现； 如果处于外旋位，膝关节就出现假性内翻畸形； 如果处于内旋位，膝关节就出现假性外翻畸形。 截骨术前计划的思路 1、下肢力线的分析 2、合页位置的选择 3、截骨线的设计 4、截骨矫正的角度 怎样获得一个正确的中立位？ 一个重要的标记就是髌骨要处于正前方。 大部分病人都是可以获得的， 但有些病人出现髌骨 半脱位，这时候髌骨就不能作为中立位的解剖标记，可以退而求其次，摸到股骨内外上髁， 放到正确位置，那就是中立位。 还有一个重要标记就是腓骨小头有 1/3 重叠于胫骨内，这也是很好的一个下肢中立位标记。 膝 OA 的畸形分析 这两张图一样吗？ 左边这个图，畸形主要来自关节外的部分，也就是胫骨是内翻畸形，关节内是平行的状态； 右侧片子胫骨是没有关节外畸形，仅仅有关节内磨损和骨缺损造成了内翻畸形。 下肢畸形的来源 1、冠状面股骨畸形 2、冠状面胫骨畸形 3、冠状面膝关节松弛，膝关节软骨磨损 4、股骨髁或胫骨平台缺损 然后对于同样都是内翻畸形的分析。 下肢畸形的分析步骤 此病例首先确定下肢力线， 可知道为内翻畸形， 再确定内翻来自哪里。 LDFA 94， 大了； MPTA 87，正常；再画出股骨髁和胫骨平台切线，两切线平行。所以内翻来自股骨侧。 此病例首先确定下肢力线，可知道为内翻畸形，再确定内翻来自哪里。LDFA 87，没问题； MPTA 82，小于 87，说明内翻来自胫骨侧。再画出股骨髁和胫骨平台切线，两切线平行。 此病例首先确定下肢力线， 可知道为内翻畸形， 再确定内翻来自哪里。 LDFA 94， 大了； MPTA 82，小于 87，说明内翻来自股骨和胫骨侧。再画出股骨髁和胫骨平台切线，两切线平行。 此病例首先确定下肢力线， 可知道为内翻畸形， 再确定内翻来自哪里。 LDFA 87， 正常； MPTA 82，小于 87，说明有胫骨的骨性畸形。再画出股骨髁和胫骨平台切线，两切线有 7成角， 说明存在外侧副韧带的松弛。 把腓骨小头看成戴帽子的小人，合页位置就是指向小人所戴着的帽子上。 通过这样分析，我们就知道这个畸形来自股骨，还是胫骨，还是韧带问题。 在鹅足上方做水平截骨，然后做上斜截骨（Superior oblique osteotomy），绕过胫骨结节， 做出一个双平面，两个截骨线之间一般是 110夹角。合不合适，还可以通过 X-ray，克氏针 穿过去，入点刚才已经确定了，我们就看出针点是不是瞄向腓骨小头尖上。 撑开后调整力线经过哪里最合适？ Hernigou 等发现患者术后机械外翻角在 36时临床结果较好，矫正角度较小（小于 3）或 过大（大于 6）时临床结果较差。 Dugdale 等建议截骨术后力线通过冠状面上胫骨平台外侧 62%66%的区域，这一点通常对 应胫骨平台外侧嵴的外侧斜坡以及 35的股骨胫骨机械外翻角。 Fujisawa 等发现如果 HTO 术后力线通过最佳区域， 软骨破坏则不再进展， 并定义这一最佳区 域为外侧平台的 30%40%。 这一区域与 Miniaci 等 （胫骨平台宽度的 60%70%） 和 Dugdale 等（胫骨平台宽度的 62%）的建议基本一致。 截骨术前计划的 Miniaci 法 提前确定股骨侧或胫骨侧畸形； 仅有一个位于干骺端的成角旋转中心； 是目前手工测量最准确的方法； 计算机测量的原理。 设定目标力线 如果病人有比较严重的骨关节炎， 我们就把力线移到外侧， 如果骨关节炎不严重， 没有疼痛， 仅仅为了矫正畸形，这时候就应该搁在一个中立的位置上。 外翻膝同样需要设定目标力线。像下面这