医嘱核对

天津市蓟县人民医院,TIAN JIN SHI JI XIAN RENMIN YIYUAN,电子信息系统下如何审核查对医嘱 护理部 2016.6,敬业,博爱,诚信,严谨,诚信,博爱,敬业,严谨,严谨,敬业,博爱,诚信,正确审核医嘱,护士在处理医嘱前,应首先查对医嘱类别、内容及执行时间等药物治疗性医嘱需审核床号、姓名、药名、剂量、浓度、给药方法、时间等，是否正确完整，确定无误后方可保存、执行。对有疑问的医嘱，应及时向医生查询，双方确认无误后方可执行，严防盲目执行医嘱。,严谨,敬业,博爱,诚信,医嘱录入保存后，长期或临时药物治疗性医嘱，必须打印各类执行单，如静脉输液（包括输液瓶签）、肌肉注射、口服等执行单。通知性医嘱，如护理级别、饮食、卧位、各项检查、术前准备等，转抄在付治疗单上，通知各班护士执行医嘱。执行护士按医嘱要求准确执行后，在执行单的执行栏内注名执行时间并签名，以备查对。抢救时的口头医嘱，必须由护士复述一遍待医师认可后方可执行，保留用完的空安瓿，经两人核对后方可弃去。,严谨,敬业,博爱,诚信,长期医嘱执行单用于静脉输液、静脉注射、肌内注射及 皮下注射等药物治疗性医嘱的执行记录。护士执行医嘱后，应及时在执行单上注明执行时间和签名。长期医嘱执行完毕，将执行单按照日期顺序粘贴在执行单的粘贴纸上存档（或直接保存），保存期限1个月，如有特殊情况可保存3个月。因故未执行的医嘱，护士应在执行单备注注明原因并签名,严谨,敬业,博爱,诚信,医嘱查对要求,医嘱应做到每班查对，夜班护士应对当日医嘱进行查对护士长每日检查医嘱执行情况，每周定期组织人员进行医嘱大查对建立医嘱查对登记本，医嘱查对后应在登记本上记录医嘱核实情况，并注明查对时间及查对者双签名,严谨,敬业,博爱,诚信,医嘱查对方法,每班下班前打印本班时段所有医嘱变更单，可据本科医嘱的多少，分别筛选长期、临时或全部，药物、长嘱辅助治疗、检查单或全部。查对医嘱类别 将所有医嘱变更单，与执行单、医嘱单核对，检查长期、临时分类是否正确。查对医嘱内容 将各类执行单的医嘱条目与医嘱单查对，查对执行日期、时间、患者姓名、床号、住院号，查对医嘱的内容是否正确，是否与病情相符。如给药医嘱应查对药物名称、剂量、给药时间、给药途径是否正确。,严谨,敬业,博爱,诚信,医嘱查对方法,查对医嘱执行情况 将医嘱变更单上各项医嘱，分别与各执行单、付治疗单查对。查对治疗、用药是否执行，护理级别、饮食等是否执行正确，床头卡护理级别、饮食是否与医嘱相符，各种辅助检查、备手术医嘱是否准确执行，查有无遗漏的医嘱。将当日医嘱变更单与各类执行单核对检查有无遗漏的医嘱。,严谨,敬业,博爱,诚信,日查对,护士长与医嘱护士共同核对检查医嘱类别是否与医嘱单相符查对医嘱内容执行情况与医嘱单是否相符（如 清洁灌肠是否达到清洁标准）查对当日医嘱落实情况，如静脉、肌注、口服 给药、辅助检查、术前准备等医嘱是否按要求 落实执行。,严谨,敬业,博爱,诚信,总核对,由两名夜班护士共同核对将全天医嘱变更单分别与医嘱单、各类执行单、 付治疗单，记事白板核对核对内容同每班核对,严谨,敬业,博爱,诚信,周查对,护士长与医嘱护士共同核对将所有病人的医嘱单与各类执行单（口服、肌注、静脉）核对，查对医嘱内容是否相符。打印长期医嘱辅助治疗单，核对护理级别、饮食、及病人是否一致，血压监测、记出入量等与床头卡、一览表与记事白板核对，查对有无遗漏医嘱。检查医疗文件书写质量，体温单绘制是否规范、血压、出入量等记录是否准确。病危、病重医嘱病人是否按规范要求书写重症护理记录。检查医嘱内容与收费项目是否相符，应收的项目有无遗漏,严谨,敬业,博爱,诚信,严谨,敬业,博爱,诚信,静脉输液给药查对流程,严谨,敬业,博爱,诚信,严谨,敬业,博爱,诚信,静脉输液给药查对流程 -审核医嘱,主班护士认真核查医嘱的准确性，如医嘱类别、内容及执行时间等。药物治疗性医嘱，需查对床号、姓名、药名、剂量、浓度、给药方法、给药时间、医嘱类别等是否正确、完整，确定无误后方可保存执行。 对有疑问的医嘱及时向医师查询，双方确定无误后方可执行，严防盲目执行医嘱。,严谨,敬业,博爱,诚信,静脉输液给药查对流程 -双人核对医嘱,由 医嘱内容，另一名护士持执行单 进行双人核对，无误后在执行单上双人签字,主班护士,唱读,点看,严谨,敬业,博爱,诚信,静脉输液给药查对流程 -摆药,摆药护士持 准备液体及药品，查对 液体及药品的相关内容：如药名、剂量、浓度、 性质、批号、有效期、给药方法、给药时间等， 并按照执行单的给药顺序进行分组摆液及药品。 摆液后由该护士与责任护士双人核对（两人分 次单独核对） 确认药品无误后双人在执行单上签字。,执行单,严谨,敬业,博爱,诚信,静脉输液给药查对流程 -配液,由责任护士配置液体，每组液体配置前将药物与执行单核对配置药品时分别在抽吸药品前、中、后查对药品相关内容：如药名、剂量、浓度等。配液后在输液卡上注明配液时间、配液人，粘贴在输液瓶上,严谨,敬业,博爱,诚信,静脉输液给药查对流程 -输液,责任护士到患者床旁，核对床头卡（患者床号、姓名）扫描患者腕带，扫描药液条形码，询问患者姓名、年龄，确认患者信息 与手持机一致。挂液前 查对手持机与药品输液卡上的药品名称、剂量、浓度等是否相符穿刺前 查看输液卡，确认患者信息和药品无误输液后 确认药品是否与手持机各项内容相符。,