第三节-肾病综合征.ppt

肾病综合征Nephroticsyndrome,皖南医学院第一附属医院内科学教研室刘道勤医师,概述,凡是具有大量蛋白尿、高血脂、高度水肿，和低白蛋白血症这一“三高一低”表现者，均可诊断肾病综合征但肾病综合征本身并非一种疾病，仅一综合征而已必须进行进一步诊断，明确具体疾病,大量蛋白尿,低白蛋白血症,浮肿,高脂血症,肾病综合征,24h尿蛋白定量3.5g,ALB30g/L,诊断标准,病因,原发性肾病综合征原发于肾脏的肾小球疾病继发性肾病综合征如狼疮性肾炎、紫癜性肾炎、乙型肝炎病毒相关性肾病、糖尿病肾病、骨髓瘤性肾病等,肾小球滤过屏障与蛋白尿形成,分子屏障,毛细血管腔,=阴电荷,=中性分子,病理生理,蛋白尿形成,肾小球滤过屏障与蛋白尿形成,电荷屏障,毛细血管腔,包曼氏囊腔,上皮细胞足突,=阴电荷,=中性分子,蛋白尿形成,低白蛋白血症尿中大量丢失蛋白蛋白分解代谢增加蛋白摄入不足其他成分丢失：IgG、C3、ATIII等降低,病理生理,水肿基本原因：低白蛋白血症肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活原发于肾内水钠潴留,病理生理,返回,高脂血症肝脏脂蛋白合成增加低蛋白血症促使脂质合成增加血浆胶体渗透压降低是促发因素外周利用及分解减少LDL受体缺陷，导致LDL清除减少,病理生理,原发性肾病综合征的病理类型,微小病变（MCD）系膜增生性肾小球肾炎（MsPGN）系膜毛细血管性肾小球肾炎（MPGN）膜性肾病（MN）局灶节段性肾小球硬化（FSGS）,微小病变,病理光镜：基本正常免疫荧光：阴性电镜：脏层上皮细胞足突广泛融合,临床特点儿童及老年多见少有高血压及肾功能损害容易缓解，复发率高，儿童患者尤是疗效差者,可能为病理类型的转化,微小病变,微小病变,系膜增生性肾炎,病理光镜：系膜细胞及基质增生免疫荧光：IgA、IgG、IgM、C3在系膜区及毛细血管壁沉积电镜：系膜或内皮下电子致密物沉积,临床特点我国多，原发性肾综30%，青年男性多见，50%病人有前驱感染并急性起病IgA肾病：几乎均有血尿，15%NS，非IgA系膜增生性肾炎：50%NS，70%有血尿NS者疗效与病变轻重有关,系膜增生性肾小球肾炎,系膜增生性肾小球肾炎,系膜增生性肾小球肾炎,系膜增生性肾小球肾炎,膜性肾病,病理光镜：上皮下嗜复红蛋白沉积钉突形成晚期成链环状结构基底膜增厚免疫荧光：IgG、C3血管壁颗粒状沉积电镜：上皮下排列整齐的电子致密物,临床特点好发于中老年男性，80%表现为NS肉眼血尿少见，常在510年后出现肾功能衰竭血栓并发率高早期膜性肾病治疗一般尚有效,膜性肾病病理模式图,膜性肾病的免疫病理,期膜性肾病,期膜性肾病,系膜毛细血管性肾炎,病理光镜：系膜细胞基质重度增生，插入内皮下成双轨征荧光：IgG、C3系膜区，血管壁颗粒状沉积电镜：系膜和内皮下见电子致密物沉积,临床特点30%有前驱感染，30%AGNS，60%NS血尿及肾功能损害常见，5070%C3持续降低疗效较差，进展快，易肾衰,系膜毛细血管性肾小球肾炎,系膜毛细血管性肾小球肾炎,系膜毛细血管性肾小球肾炎,局灶节段性肾小球硬化,病理光镜：局灶节段性分布的系膜基质增多，可伴有毛细血管闭塞及球囊粘连，相应小管萎缩，间质纤维化免疫荧光：IgM、C3在病变区团块状分布电镜：上皮细胞足突广泛融合,临床特点好发于青少年男性，隐匿起病，主要表现为NS，75%有血尿，20%伴肉眼血尿，较早出现肾功损害和高血压。常伴肾性糖尿只有一部分较轻的病人治疗有效,局灶节段性肾小球硬化,局灶节段性肾小球硬化,局灶节段性肾小球硬化,局灶节段性肾小球硬化,局灶节段性肾小球硬化,并发症,感染血栓、栓塞并发症急性肾功能衰竭蛋白质及脂肪代谢紊乱,并发症,感染营养不良、免疫功能紊乱、糖皮质激素应用造成临床表现可不明显是导致复发及疗效差的常见原因,并发症,血栓栓塞高脂、浓缩、利尿剂和激素应用、抗凝血酶减少肾静脉血栓常见血栓和栓塞与疗效和预后关系密切,并发症,急性肾功能衰竭肾前性氮质血症肾小球病变轻微间质高度水肿急性肾小管坏死,并发症,蛋白质及脂肪代谢紊乱白蛋白丢失免疫球蛋白丢失金属结合蛋白丢失内分泌素结合蛋白丢失药物结合蛋白丢失高脂血症,诊断,确定肾病综合征存在确定病因确定病理类型判定并发症,鉴别诊断,紫癜性肾炎狼疮性肾炎糖尿病肾病肾淀粉样变性骨髓瘤性肾病乙型肝炎病毒相关性肾炎,紫癜性肾炎,青少年多见典型的皮肤紫癜关节痛、腹痛、黑便皮疹出现14周后出现尿改变,狼疮性肾炎,育龄期女性发热、皮疹、关节炎、内脏损害特异性抗体阳性,糖尿病肾病,多见于中老年多有十年以上糖尿病病史蛋白尿由少到多特征性眼底改变,肾淀粉样变性,多见于中老年是全身淀粉样变的一部分累及心、肾、消化道等多需要肾活检方能诊断,骨髓瘤性肾病,多见于中老年骨痛、骨破坏血清单株球蛋白增高蛋白电泳M带及尿本周氏蛋白阳性骨髓学检查发现浆细胞异常增生,乙型肝炎病毒相关性肾炎,多见于儿童及青少年以蛋白尿或肾病综合征为主要表现多表现为不典型膜性肾病诊断依据:血清HBV抗原阳性肾活检切片中找到HBV抗原肾小球肾炎,排除其他继发性肾炎,治疗,一般治疗对症治疗主要治疗（激素、免疫抑制剂）中药治疗并发症防治,一般治疗,严重水肿者，应卧床休息正常量的蛋白质饮食充足的热量脂肪以植物油为主水肿时应低盐饮食,针对水肿的治疗,利尿剂：排钾利尿剂、保钾利尿剂渗透性利尿剂：低分子右旋糖酐706代血浆，甘露醇，用后再用速尿提高胶体渗透压：白蛋白，血浆严重顽固水肿：超滤脱水、腹水回输,输入的蛋白多于2448小时内由尿中排出肾小球高滤过肾小管高代谢肾病综合征应慎用有心脏病者慎用心力衰竭传染疾病,使用血浆制品注意事项,影响激素疗效损害肾功能,减少蛋白尿的治疗,血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）血管紧张素受体（AT1受体）拮抗剂（ARB）影响肾小球基底膜对大分子的通透性减少球内压,糖皮质激素,作用抑制免疫反应抑制炎症反应抑制醛固酮、抗利尿激素的分泌影响肾小球基底膜通透性,糖皮质激素,方案起始量足：1mg/kg，812W减量缓慢：23W减原来剂量的10%，减至20mg/d时，容易复发，慢！长期维持：1015mg/d，维持半年或更长时间开始顿服，维持量可隔日,糖皮质激素,依治疗反应分型激素敏感型激素依赖型激素抵抗型各自进一步的治疗有所差别,糖皮质激素副作用,感染高血压高血糖低钾血症骨质疏松及股骨头坏死,消化道溃疡或出血精神失常柯兴氏综合征肾上腺皮质功能减退,细胞毒药物,适应症激素依赖型激素抵抗型一般不做首选或单独用药,细胞毒药物,环磷酰胺（CTX）最常用2mg/kg/d，口服或0.2/次，隔日静脉注射或冲击治疗：半月1次，每次2天，每天810mg/kg(约0.40.6)累积量68g，或150mg/kg,环磷酰胺副作用感染肝功能及血液系统损害脱发出血性膀胱炎性腺抑制,环胞素A,35mg/kgd，分2次服用用23个月后缓慢减量，疗程半年至1年二线药物，用于激素，CTX均无效的难治性肾病综合征停药容易复发目前应用较少,环胞素A,副作用肝肾毒性高血压高尿酸血症牙龈增生多毛,吗替麦考酚酯（mycophenolate,MMF）,免疫抑制剂，二线用药抑制鸟嘌呤核苷酸的经典合成途径，从而选择性抑制T、B淋巴细胞增殖及抗体形成对于激素依赖型、激素抵抗型有效副作用可耐受价格昂贵,用法,霉酚酸酯MMF,起始量1.52g/d，3个月维持量0.5g/d，612个月,MMF是一种治疗原发性肾病综合征较为安全、有效的免疫抑制剂（目前的经验）非首选，二线用药,中药治疗,辩证施治；脾肾两虚拮抗药物副作用雷公藤多苷,疗效判定,完全缓解（CR）：尿蛋白0.3g/d，血浆蛋白复常，肾功能正常部分缓解（PR）：尿蛋白2.0g/d或减少50以上，血浆蛋白上升，肾功能好转无效：达不到部分缓解标准。,并发症防治,感染血栓与栓塞血ALB20g/L开始预防性抗凝治疗肝素华法令潘生丁尿激酶急性肾功能衰竭血透治疗基础疾病利尿碱化尿液蛋白质及脂肪代谢紊乱饮食治疗及必要的药物,影响预后的因素,病理类型较好：微小病变、轻度系膜增生、早期膜性肾病较差：重度系膜增生、晚期膜性肾病、系膜毛细血管性肾炎临床因素临床不