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呼吸性相关性肺炎Ventilator-Associated-Pneumonia,ICU,CompanyLogo,呼吸性相关性肺炎,CompanyLogo,定义,气管插管或气管切开机械通气48小时后撤机拔管48小时内新的肺实质感染其发生率是普通病人的6-21倍，为9-24%。每插管1天，发生几率增加1-3%。死亡率比普通病人高2-20倍。,VAP对预后的影响,YoungPJ,etal.Anaesthesia2010,54:1183-97,病原学,早发性VAP(机械通气4天)：多为敏感菌，如肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、MSSA和敏感的肠道革兰阴性杆菌晚发性VAP(机械通气5天)：很可能是MDR细菌所致，包括铜绿假单胞菌、产ESBL的肺炎克雷伯杆菌和鲍曼不动杆菌、耐药肠道细菌属、嗜麦芽窄食单胞菌，以及MRSA、MRSE等,病因和发病机制,口腔，咽部定植菌的吸入呼吸机管路系统的污染气管插管或气管切开相关性的损伤吸痰操作住院环境长期使用广谱抗生素气管插管内侧的细菌形成生物膜，造成远端气道的栓塞，在VAP发病中起重要作用其他如年龄60，有肺部疾病，意识障碍，误吸等等,CompanyLogo,呼吸机管路的污染,CompanyLogo,CompanyLogo,临床表现,临床肺部感染指数（CPIS）,CPIS6，则高度怀疑存在HAP,CompanyLogo,预防措施,切断外源性传播途径,医务人员对消毒隔离、无菌技术的认识手卫生污染的器械患者及病原体携带者的隔离病室管理,CompanyLogo,CompanyLogo,减少或消除口咽部及胃腔病原菌的定植和吸入,口咽部管理气道管理控制胃内容物反流加强机体免疫防御功能，合理使用抗生素,CompanyLogo,口腔，咽部定植菌的吸入,CompanyLogo,口咽部管理,气管插管或气管切开前:用0.02%呋喃西林、0.02%洗必泰交替漱口或擦洗2次。气管插管后:口腔内导管周围用呋喃西林纱布堵塞，4h更换1次；气管切开者切口周围每日换药，每日口腔护理2次，并及时清理口腔分泌物。,CompanyLogo,气道的管理,粘膜纤毛运动受损-粘液潴留-痰痂-气道梗阻-肺不张气管支气管粘膜上皮炎性改变与坏死,CompanyLogo,合适的温度和湿度非常重要！,气道护理,措施（1）痰液观察：观察痰液的量、颜色、气味、性状（稀薄、有无痰痂等）和黏稠度，同时还须观察口腔内有无菌斑形成（2）充分气道湿化（3）气道分泌物的吸引,CompanyLogo,CompanyLogo,痰液的类型,充分气道湿化,吸痰前滴注生理盐水湿化设备,CompanyLogo,CompanyLogo,湿化设备,主动湿化主要指在呼吸机管路内应用加热湿化器（包括热导丝湿化器与非热导丝湿化器）进行呼吸气体的加温加湿。国外目前不主张使用非热导丝湿化器，因为它可导致环路内过多冷凝水的生成，而他产生的雾量显著高于热导丝湿化器与人工鼻，从而显著增加了痰液量。虽然目前尚无研究证实湿化设备的类型与VAP的发生率直接关联，但呼吸道痰液量增多会增加吸痰次数，增加气道与外界接触的机会，从而增加了肺部感染发生的危险。因此热导丝湿化器是比较理想的选择。,气道分泌物的吸引,吸痰管的类型：大多数成人导管长为4856CM吸痰的方法：开放式吸痰与密闭式吸痰吸痰时机：通气波形锯齿状改变。最新的文献报道：体位更换前清除口腔分泌物可减少最早发型VAP的发生率,CompanyLogo,吸痰技巧：1.胸部震动法：体位引流合并胸部叩击，鼓肺及有效吸引是快速肺膨胀不全的最佳方法2.胸背挤压法：不推荐常规使用吸痰深度：浅部吸痰；深部吸痰吸痰负压：美国呼吸治疗协会2004年临床实践指南中指出负压吸引范围是13。020。0KPA。我国卫生部规定负压范围是20.026.7KPA。,气道分泌物的吸引,气道分泌物的吸引,CompanyLogo,气道分泌物的吸引,CompanyLogo,吸引器类型,CompanyLogo,控制胃内容物反流,胃腔病原菌是引起气管插管患者发生VAP的病原菌重要来源尽可能肠内营养使用硫糖铝，胃粘膜保护剂半卧位，可能是减少胃内容物反流进入下呼吸道的简单有效方法。,CompanyLogo,气道分泌物的吸引,维持合适的气囊压力(2530cmH2O)高容积、低压气囊持续声门下吸引,CompanyLogo,气囊压力20cmH2O-30cmH2O,加强机体免疫防御功能，合理使用抗生素,加强重症患者的营养支持、积极维持内环境的平衡、合理使用糖皮质激素及细胞毒药物避免过度镇静，每日间断唤醒和评估拔管可能强化胰岛素治疗(危重病人血糖控制在150mg/dl