糖尿病病例征集模板

糖尿病病例征集模板,注：该病例模板中红字内容为虚拟病例，供填写参考用，具体使用模板过程中可以直接删去后重新填写,患者基本信息,性别：男年龄：50入院时间：2017年6月12日主诉：多饮、多尿持续8年，近2周出现病情加重现病史：患者于8年前无明显诱因下出现多尿、口干、多饮，曾外院查血糖偏高，诊断为“2型糖尿病”。予以二甲双胍0.5gTID，血糖控制尚可，无低血糖症状出现。近2周前自查发现血糖控制欠佳，空腹血糖波动在8.5-10mmol/L，餐后血糖波动在12-14mmol/L左右，HbA1c8.2%,既往病史,既往史：高血压病史6年，目前贝那普利1片QD，血压控制尚可；近5年内超重个人史：生活规律，有吸烟史，偶有饮酒家族史：父亲和叔叔患有糖尿病是否合并心血管高位风险因素（如高血脂、高血压、超重肥胖、吸烟等）：高血压、超重、吸烟、冠心病是否合并心血管疾病：合并高血压和冠心病,患者体格检查,体温：36.4血压：143/92mmHg心率：80次/分身高：175cm体重：80kgBMI：26.1kg/m2腰围：95cm查体：神清，精神可，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无腹壁静脉曲张，腹部柔软，无压痛及反跳痛。肾脏无叩击痛，无移动性浊音，肠鸣音正常,初步诊断,2型糖尿病高血压病冠状动脉粥样硬化性心脏病心绞痛高脂血症,患者实验室检查,其他辅助检查（视不同检查情况部分填写）,心电图：窦性心律，左室肥厚，左房大腹部B超：脂肪肝下肢血管B超：双下肢动脉多发粥样斑块形成眼底检查：眼底可见少许出血点肌电图：神经源性损伤,最终诊断和鉴别诊断,2型糖尿病糖尿病周围神经病变糖尿病性周围血管病变糖尿病性肾病IV期糖尿病性视网膜病变I期高血压病冠状动脉粥样硬化性心脏病心绞痛高脂血症脂肪肝,治疗方案,生活方式干预：低盐、糖尿病饮食，适当运动药物干预：,诊疗思考：2017AACE/ACE共识推荐HbA1c7.5%使用SGLT2抑制剂单药治疗,GarberAJ,etal.EndocrPract.2017;23(2):207-238.,诊疗证据：中国人群注册研究显示达格列净初始单药治疗，与基线相比HbA1c下降达1.16%,与安慰剂相比的差异(%),-0.7*,-0.8*,*与安慰剂组相比P0.0001数据为协方差分析(LOCF)得出的改变均值95%CI，并排除了补救治疗后的数据；LOCF：末次观测值结转法,LNJi,etal.ClinTher.2014;36(1):84-100.,血糖变化情况（必需）,血糖（mmol/L）,备注：该页必填，选择图标后点击编辑数据，在弹出的表格内填写相应数据即可自动生成图表,糖化血红蛋白变化情况（必需）,糖化血红蛋白（%）,备注：该页必填，选择图标后点击编辑数据，在弹出的表格内填写相应数据即可自动生成图表,体重变化情况（必需）,体重（kg）,备注：该页必填，选择图标后点击编辑数据，在弹出的表格内填写相应数据即可自动生成图表,血压变化情况（必需）,血压（mmHg）,备注：该页必填，选择图标后点击编辑数据，在弹出的表格内填写相应数据即可自动生成图表,血脂变化情况（可选）,备注：该页选填，选择图标后点击编辑数据，在弹出的表格内填写相应数据即可自动生成图表,血脂（mmol/L）,血清尿酸变化情况（可选）,备注：该页选填，选择图标后点击编辑数据，在弹出的表格内填写相应数据即可自动生成图表,血清尿酸（umol/L）,治疗体会和用药评价,治疗评价：使用达格列净后，患者的血糖、血压和体重均得到了较好的控制，且达格列净可以全面改善空腹及餐后血糖，治疗过程中未出现低血糖事件，治疗过程中未出现其他不良事件用药建议：维持原用