教学查房

焦作市人民医院普外二区,教 学 查 房 QQ：1042654605 教学秘书：李 俊 规培学员：李勇敢,教学查房目的：,掌握小儿肠套叠的临床表现及诊断。了解小儿肠套叠治疗。,病史摘要：, 患儿，女，3岁，以“间断哭闹4天，排血便1次” 主诉入院； 患儿4天前无明显诱因出现哭闹，呈阵发性，程度较轻，可自行停止，伴呕吐2次，为胃内容物，量较少；1天前，给予开塞露纳肛，排少量血便，量少。就诊于沁阳市人民医院，行腹部X线示：肠管积气；腹部彩超示： 右中腹部可见范围约7036MM不均质团块，横截面呈“靶环征”。门诊遂以“哭闹查因：肠套叠？”收住我科。发病以来，神清，精神差，饮食减少，睡眠一般，大小便量少。,既往史及个人史：, 既往体检，否认高血压、糖尿病、冠心病史，否认肝炎、结核病史，否认手术史；对“头孢类”药物过敏；否认食物过敏史； 患儿系第1胎第1产，足月顺产，否认宫内窘迫及窒息史，生后一般情况好，母乳喂养；4月会抬头，6月会坐；4月会翻身，6月添加辅食，1岁会走，会叫“爸爸妈妈”；1.5岁断奶，现为普食，体格及智力发育同正常同龄儿。,体格检查, T 36.6；P 120次/分; R 23次/分; Wt 13kg 胸廓对称无畸形，肋间隙正常，呼吸运动两侧对称，频率：23次/分，未触及胸膜摩擦感，两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动不能明视，未触及震颤。听诊：心率120次/分，律齐，未闻及杂音。腹部稍膨隆，软，右中腹可触及一大小约43腊肠形肿块，质稍硬，表面光滑，稍可活动度，右下腹可扪及空虚感，肝脾肋下未触及，全腹无明显压痛及反跳痛，肠鸣音减弱。,辅助检查,腹部彩超（沁阳人民医院11.17）示： 右中腹可见范围约7036MM不均质包块，横截面呈“靶环征”，部分肠管内径增宽，最宽处32MM，蠕动差；考虑肠套叠。腹部透视 （崇义卫生院11.17）示： 左侧中上腹可见大量 肠管胀气影并可见多个宽度不等的液气平面；考虑肠梗阻。,症状体征：,1.阵发剧烈哭闹或腹痛：2.呕吐：3.血便：4.腹部包块：,治疗：,1.空气灌肠复位失败。2.行肠套叠手术复位治疗。,小儿肠套叠,定义,肠套叠：是指一段肠管套入与其相连的肠腔内，并导致肠内容物通过障碍。临床上常见的是急性肠套叠，慢性肠套叠一般为继发性。急性肠套叠最多见于婴儿期，以410个月婴儿多见，2岁以后随年龄增长发病逐年减少。男女之比为23:1。肠套叠一年四季均有发病，以春末夏初发病率最高，可能与上呼吸道感染及病毒感染有关。在我国发病率较高，占婴儿肠梗阻的首位。,目录,1病因2临床表现3检查4诊断5治疗,病因,1.急性肠套叠 病因尚不清楚，可能与下列因素有关：（1）饮食改变生后410个月，为添加辅食及增加乳量的时期，也是肠套叠发病高峰期。由于婴儿肠道不能立即适应所改变食物的刺激，导致肠道功能紊乱，引起肠套叠。,（2）回盲部解剖因素婴儿期回盲部游动性大，回盲瓣过度肥厚，小肠系膜相对较长，婴儿90%回肠瓣呈唇样凸入盲肠，长达1厘米以上，加上该区淋巴组织丰富，受炎症或食物刺激后易引起充血、水肿、肥厚，肠蠕动易将回盲瓣向前推移，并牵拉肠管形成套叠。（3）病毒感染系列研究报道急性肠套叠与肠道内腺病毒、轮状病毒感染有关。,（4）肠痉挛及自主神经失调由于各种食物、炎症、腹泻、细菌毒素等刺激肠道产生痉挛，使肠蠕动功能节律紊乱或逆蠕动而引起肠套叠。（5）遗传因素有些肠套叠患者有家族发病史。,（6）先天性肠管畸形和其他器质性疾病如梅克尔憩室、先天性肠重复畸形等都会成为急性肠套叠的诱因。,临床表现,小儿肠套叠分为婴儿肠套叠（1岁以内者）和儿童肠套叠，临床上以前者多见。1.婴儿肠套叠多,（1）阵发性哭吵：常见既往健康肥胖的婴儿，突然出现阵发性有规律的哭闹，持续约1020分钟，伴有手足乱动、面色苍白、拒食、异常痛苦表现，然后有510分钟或更长时间的暂时安静，如此反复发作。此种阵发性哭闹与肠蠕动间期相一致，由于肠蠕动将套入肠段向前推进，肠系膜被牵拉，肠套叠鞘部产生强烈收缩而引起的剧烈疼痛，当蠕动波过后，患儿即转为安静。肠套叠晚期合并肠坏死和腹膜炎后，患儿表现萎靡不振，反应低下。,多为原发性肠套叠，临床特点：,（2）呕吐初为奶汁及乳块或其他食物，以后转为胆汁样物，12天后转为带臭味的肠内容物，提示病情严重。（3）腹部包块在2次哭闹的间歇期检查腹部，可在右上腹肝下触及腊肠样、稍活动并有轻压痛的包块，右下腹一般有空虚感，肿块可沿结肠移动，严重者可在肛门指诊时，在直肠内触到子宫颈样肿物，即为套叠头部。,（4）果酱样血便婴儿肠套叠发生血便者达80%以上，为首要症状就诊，多在发病后612小时排血便，早者在发病后34小时即可出现，为稀薄黏液或胶冻样果酱色血便，数小时后可重复排出。（5）肛门指诊有重要临床价值，有些来诊较早患儿，虽无血便排出，但通过肛门指诊可发现直肠内有黏液血便，对诊断肠套叠极有价值。,（6）全身状况依就诊早晚而异，早期除面色苍白，烦躁不安外，营养状况良好。晚期患儿可有脱水，电解质紊乱，精神萎靡不振、嗜睡、反应迟钝。发生肠坏死时，有腹膜炎表现，可出现中毒性休克等症状。,检查,1.腹部超声 为常用检查方法，可以通过肠套叠的特征性影像协助临床确定诊断。在肠套叠横断面上显示为“同心圆”或“靶环”征，纵切面上，呈“套筒”征。,2.空气灌肠在空气灌肠前先作腹部正侧位全面透视检查，观察肠内充气及分布情况。注气后可见在套叠顶端有致密软组织肿块呈半圆形，向结肠内突出，气体前端形成明显杯口影，有时可见部分气体进入鞘部形成不同程度钳状阴影。诊断明确的同时也可加压进行复位治疗。,治疗,小儿急性肠套叠分非手术疗法和手术疗法两种。在非手术疗法中有空气灌肠、钡灌肠和B超下水压灌肠复位疗法，其中空气灌肠复位已被长期广泛应用。,非手术疗法,空气灌肠复位肠套叠： 采用自动控制压力的结肠注气机，肛门插入Foley管，肛门注入气体后即见肠套叠肿块各种影像，逐渐向回盲部退缩，直至完全消失，此时可闻及气过水声，腹部中央突然隆起，可见网状或圆形充气回肠，说明肠套已复位。空气灌肠复位率可达95%以上。,空气灌肠复位并发症： 严重并发症为结肠穿孔，透视下出现腹腔“闪光”现象，即空气突然出现充满整个腹腔，立位见膈下游离气体。拔出肛管无气体自肛门排出。患儿呼吸困难，心跳加