咯血查房PPT课件

.,1,咯血的护理查房,2018.5.8,.,2,查房目的,为了让护士更好的掌握咯血的病因、治疗原则、观察要点、健康教育及出现大咯血的抢救护理的相关知识，提高应急技能和提升专业水平，学会运用护理程序工作。,.,3,.,4,病历汇报（一）,69床，曲明先，男，80岁主诉：活动后胸闷、喘憋36年，加重2天入院。诊断：职业性矽肺贰期、慢性阻塞性肺疾病、肺心病、心功能级、冠状动脉硬化性心脏病、冠状动脉支架植入术、2型糖尿病查体：T：36.4P:64次/分R:20次/分BP124/80mmHg，神志清，精神稍差，肥胖体型，轻度喘憋貌，口唇轻度紫绀，咽部充血，桶状胸，听诊右肺呼吸音低，左肺呼吸音粗，双肺底闻及细湿性啰音，双下肢轻度凹陷性水肿。,.,5,病历汇报（二）,于4.22始无明显诱因出现咳嗽时痰中带血，为鲜红色，量约3-15ML，有时为咯血、有少量血块，无泡沫，伴胸闷不适、憋气，发病时心率80-112次/分，律齐，右肺呼吸音低，左肺呼吸音稍粗，双肺底闻及细湿性啰音，多于18:00-20:00出现，于4.25调整止血药滴入时间，4.28后后未再咯血。4.29频繁出现心慌、胸闷、心率65-105次/分，律不齐，频发期前收缩，应用强心药后缓解。,.,6,实验室检查,淋巴细胞数：0.75*109/L（3.5-9.5）单核细胞百分比：11.8%血沉：18mm/h总蛋白：61g/L白蛋白：38.1g/L(40-55)空腹血糖：8.61mmol/L（3.9-6.1）尿酸：523umol/L脑钠肽1638pg/ml总前列腺特异性抗原：7.55ng/ml游离前列腺特异性抗原：1.55ng/ml,.,7,辅助检查,胸部CT：1.符合矽肺贰期表现；2.双肺门淋巴结并右肺中叶部分不张3.冠脉支架植入术后，肺动脉干增宽；3.右侧胸膜增厚，左侧胸腔积液较前增加。4.肝脏低密灶，囊肿可能；心电图示：1.窦性心律，P波异常、ST-T改变；（3.23）2.频发房早，短阵性房速（4.29）,.,8,治疗措施,入院处理：予级护理，糖尿病饮食，留陪人，间断低流量吸氧，心电、血氧饱和度监测，口服药物及输液化瘀通脉（益心康泰）；抗凝（阿司匹林治疗）、扩血管（单硝酸异山梨酯、复方丹参滴丸）、消炎（头孢米诺、头孢他啶）止咳化痰（溴己新、强力枇杷露、克咳敏）、平喘（二羟丙茶碱）、改善循环（前列地尔）、抗矽肺（补肺活血）、营养神经（胞磷胆碱）、降血糖（精蛋白锌胰岛素）、止血药（云南白药、止血敏）强心药（西地兰）等治疗。,.,9,知识学习,咯血,.,10,一、定义,是指喉及喉部以下的呼吸道任何部位的出血，经口腔排出者。包括大量咯血、血痰或痰中带血.是呼吸内科常见急症之一。,.,11,二、病因与发病机制,1、支气管疾病,2、肺部疾病,3、心血管疾病,4、其他疾病,.,12,1、支气管疾病,常见的有支气管扩张、支气管肺癌、支气管结核、慢性支气管炎等；少见的有支气管结石等。,出血机制：,损伤支气管粘膜粘膜下血管破裂病灶处毛细血管通透性增高,.,13,2.肺部疾病,常见有肺结核、肺炎、肺脓肿等；较少见于肺淤血、肺梗死、肺不张、肺真菌病、肺出血等。小血管破裂（中等量咯血）出血机制毛细血管通透性高（少量咯血）小动脉瘤破裂（大量咯血）动静脉瘘破裂（大量咯血）,.,14,肺瘀血致肺泡壁或支气管内膜毛细血管破裂支气管粘膜下层支气管静脉曲张破裂,3、心血管疾病,常见于二尖瓣狭窄（风湿性心脏病）、急性肺水肿（急性左心衰）、房间隔缺损，动脉导管未闭等。,出血机制：,.,15,4、其他疾病,血液病：血小板减少性紫癜、白血病、再生障碍性贫血、血友病等,急性传染病：流行性出血热、肺出血型钩端螺旋体病等风湿性疾病：结节性多动脉炎、系统性红斑狼疮等。,其它：气管、支气管子宫内膜异位症、外伤、异物等。,.,16,讨论：曲明先咯血的原因,患者无明显诱因突然频繁出现咳嗽时见痰中带血,红色,每次量约3-15ML,同时伴有胸闷不适，有时伴血块，中上肺听诊少许细湿啰音，右肺为主，SPO2为93-96%，血压在135/90mmHg左右,心率80-112次/分,律齐,血氧饱和度：93-95%.1.肺不张2.感染？2.肿瘤？3.心功能？4.肺实质病变？5.肺动脉高压？6.肺血管炎？,.,17,咯血是怎样分类的？,.,18,分类：,痰中带血少量咯血：每天咯血量小于100ml中量咯血：每天咯血量100-300ml大量咯血：每天咯血量大于500ml或一次咯血量大于300ml,.,19,咯血的诱因及先兆,常见诱因依次为剧烈咳嗽、重体力劳动、情绪紧张、咳嗽，而日光暴晒可也引起咯血。先兆：多数病人咯血前有先兆，最常见的表现有喉部发痒，咽喉部异物感或者梗阻感，剧烈咳嗽，胸闷，胸内发热，呼吸困难。其次有情绪异常，烦躁，紧张感，恐惧感，恶心，呕吐或者呃逆，口干，口渴或者口中异味。其中以胸部不适感或者咽喉部不适为先找表现者居多。,.,20,在临床工作中经常遇见吐血，怎样正确区分呕血与咯血。由哪位老师来分享一下该项知识,.,21,咯血与呕血的鉴别,.,22,三、临床表现,1.咯血的表现大咯血:咯出满口血液或短时间内咯血不止伴呛咳、脉速、出冷汗、呼吸急促、面色苍白、紧张不安、恐惧,.,23,临床表现,4.颜色和性状:铁锈色痰：肺炎球菌大叶性肺炎、肺吸虫病和肺泡出血。砖红色胶冻样血痰：肺炎克雷伯杆菌肺炎。暗红色：二尖瓣狭窄肺瘀血。粘稠暗红色：肺梗塞。浆液性粉红色泡沫痰：急性左心衰（急性肺水肿）。,.,24,临床表现,2.年龄青壮年咯血多见于肺结核，支气管扩张症，二尖瓣狭窄等。40岁以上特别是有长期吸烟史者，要高度警惕支气管肺癌。,.,25,治疗要点,保持呼吸道引流通畅控制感染处理咯血必要时手术治疗。,.,26,2020/6/8,药物止血,1.缩血管药物首选垂体后叶素,注射过快可有恶心、便意、腹痛、心悸，面色苍白等不良反应。2.扩血管药物受体阻滞剂：酚妥拉明作用机制主要是：扩张体循环血管，增加体循环血液滞留，“内放血”减少入肺血量，从体循环与肺循环的重分配角度减少肺血量，减慢破裂血管血流而止血。对合并肺心病、高血压、冠心病者有利。,.,27,2020/6/8,3.促进凝血止血药物立止血凝血酶鱼精蛋白抗纤溶剂如6-氨基己酸、PAMBA增加血管致密性药物如安络血、维生素C其他药物如糖皮质激素、止血敏、止血芳酸,维生素K及中药,.,28,四、咯血并发症,1.窒息2.肺不张3.继发感染4.失血性休克,.,29,咯血并发症,窒息咯血直接的死亡原因表现：大咯血过程中咯血突然减少或终止，继之气促、胸闷、烦躁不安或紧张、惊恐、大汗淋漓、颜面青紫，重者意识障碍,.,30,咯血并发症,肺不张因血块堵塞支气管所致表现：咯血后出现呼吸困难、胸闷、气急、发绀，呼吸音减弱或消失,.,31,咯血并发症,继发感染因咯血后血液滞留于支气管所致表现：咯血后发热、体温持续不退、咳嗽加剧，伴局部干、湿罗音,.,32,咯血并发症,失血性休克失血过多所致脉搏增快、血压下降、四肢湿冷、烦躁不安、少尿,.,33,五、护理诊断,焦虑与频繁咯血有关有窒息的危险与大量咯血所致呼吸道血液潴留有关恐惧与咯血有关体液不足可能与频繁咯血、进食不足所致循环血量不足有关有感染的危险与支气管内血液滞留有关气体交换受损清理呼吸道无效活动无耐力知识缺乏心输出量减少潜在并发症：低血糖、感染、电解质紊乱、骨质疏松,.,34,六、护理措施,.,35,1、一般护理（一）,安静休息避免不必要的交谈，一般静卧休息能使小量咯血自行停止。大咯血病人应绝对卧床休息，减少翻动。协助病人取患侧卧位，有利于健侧通气，对肺结核病人还可防止病灶扩散。,.,36,1、一般护理（二）,饮食大咯血者暂禁食，小咯血者宜进少量凉或温的流质饮食，避免饮用浓茶、咖啡、酒等刺激性饮料，多饮水及多食富含纤维素食物，以保持大便通畅。便秘时可给缓泻剂以防诱发其咯血。,.,37,2.吸氧,大咯血为大流量吸氧急性期后为低流量吸氧。,.,38,动态监测咯血的颜色、性质、量的变化，咯血量增大、频繁、色鲜红或稠厚混有坏色组织，提示活动性出血；若咯血量逐渐减少，且颜色转为暗红，提示破损的血管已基本愈合，咯出的暗红色血是积聚在肺组织和气管内的陈旧血。,3、病情观察（一）,.,39,3、病情观察（二）,窒息先兆观察当大咯血患者出现胸闷气促，咯血不畅，咯出的血有血块或坏死组织时可能是窒息先兆。如患者咯血突然停止，明显缺氧、呼吸困难、面色青紫、烦躁不安、神志不清、牙关紧闭、大汗淋漓等为窒息应及时抢救。,.,40,4、保持呼吸道通畅,痰多粘稠者可协助患者翻身拍背，必要时通过雾化吸入以湿化气道以利痰液排出。痰液粘稠无力咳出者，可经鼻腔吸痰。吸痰前后应适当提高氧浓度，以防引起低氧血症。,.,41,大咯血时，让患者卧床休息，头偏向一侧，鼓励患者咳出积血，不要咽下，可轻拍患者背部协助他将血排除，避免血流阻塞呼吸道造成窒息。鼓励患者维持正常呼吸频率，如患者想借屏气呼吸减少出血，应进行耐心说明，屏气会造成喉头痉挛，使咯血不畅，有窒息危险，应准备压舌板、开口器、吸引器及急救药物，以便发生窒息时抢救。咯血时禁用抑制咳嗽和呼吸的药物，以防窒息发生。,.,42,咯血时为什么禁用抑制咳嗽和呼吸的药物？,咳嗽剧烈者咳嗽剧烈的大咯血患者，可适量给予镇咳药，但一定要慎重，禁用剧烈的镇静止咳药，以免过度抑制咳嗽中枢，使血液淤积气道，引起窒息。,.,43,剧烈的镇静止咳药有哪些？,.,44,老人、儿童慎用强镇咳剂？,.,45,1、能抑制肺支气管腺体的分泌，使痰的黏稠度增高，不易咳出，对那些痰多、痰较黏稠的病人易造成痰咳不出而堵塞气道，不宜应用。2、年老体弱的病人及婴幼儿，气管弹力、黏液腺的分泌和纤毛的活动功能本来就较差，用后痰不易排出，更会引起胸闷、气急、呼吸不畅，因此也不宜使用；3、对已有呼吸不畅的病人，由于可待因能引起支气管平滑肌轻度收缩，可增加这类病人呼吸抑制，故支气管哮喘性咳嗽病人也不宜使用；4、能增加肛门括约肌的紧张性而引起便秘，对老年有便秘习惯史者，用时应加以注意。,.,46,6、心理护理病人咯血时护士应给予细致观察与护理，使之有安全感，并做必要的解释，使其放松身心，取得病人配合治疗。及时把其咯出的血清理掉，避免让患者看到，以免刺激患者，让其精神更加紧张。,.,47,情景模拟,陆翠英，女，60岁。因“反复咳嗽，咳痰，咯血20余年，加重一天”入院。多予以抗感染，止血等治疗后症状改善，患者于今晨起出现咳嗽、痰中带血丝，下午五时起咯血加重，为鲜红色，量约200300ml，无畏寒、发热，无胸痛，无气喘，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻。患者发病以来，精神食纳睡眠差，大小便正常。否认“肺结核、肝炎”等传染病人接触史，无糖尿病、高血压“史，无手术外伤史，无输血史，无药物食物过敏史。,.,48,请问：1.此患者的医疗诊断？2.如果你值班，患者突然发生大咯血你如何抢救？,.,49,回答：,诊断：支气管扩张伴咯血,.,50,大咯血的急救护理,1.应绝对卧床休息，不应随意搬动。2.宜取患侧卧位，使其患侧胸部受压，呼吸活动受限，出血肺部得到相对休息而减少咯血，同时也可防止血液或分泌物流向健侧肺而引起病灶播散，或流入健侧气管而引起窒息，对于病灶位置不确定者应给予平卧，头转向一侧。3.可在患侧胸部放置沙袋或冰袋。冰袋即可降低局部体表温度，增加舒适感，解除患者的紧张情绪，并可起到局部压迫作用，限制胸部活动，减少咯血。但使用时应避免直接接触病人的皮肤，并注意其他部位的保暖。4.迅速建立两路静脉通路，一路给予止血药物，另一路补充血容量或给予抗感染、抗痨药物。5.给予氧气吸入，流量为24L/分，以纠正缺氧状态。6.大咯血时必须密切观察病情变化，注意有无窒息先兆。,.,51,情景案例：患者.男性.69岁.咳嗽,咳血伴右侧胸痛一周入院.一周前患者无明显诱因出现咳嗽,咳痰.痰为白色黏液痰,咳血,为痰中带血,有时有血块,量不多,且半有右侧胸痛.近两天病情加重伴呼吸困难.无发热,盗汗.既往患者有长期吸烟史.查体:一般情况欠佳,右锁骨上多个淋巴结肿大.质硬,右侧胸部稍饱满,叩浊,呼吸音较低,心率72次/分,律齐,无杂音,腹平软,肝脾未触及,余(-).x线:提示右肺门增大,右下肺外高内低弧形密度增高影。问：该病诊断是什么？护理诊断有哪些？如何护理与教育？,.,52,案例分析：,女，55岁，有肺心病病史8年，发热，咳嗽咳痰加重4天，神志恍惚1天。体检：T38.5，血压12/9KPa，嗜睡，紫绀，颈静脉充盈，两肺湿啰音，心率130次分，律齐，下肢浮肿。病理征阴性。尿蛋白(十)，大便隐血(土)。1、病人最可能出现了哪种并发症：A.脑梗塞B.消化道出血C.肾功能衰竭D.呼吸衰竭E.弥散性血管内凝血2、为明确诊断应首选检查：A.胸部X线B.尿素氮、肌酐C.动脉血气分析D.痰细菌培养E.头颅CT3、如果心电图示窦性心动过速，动脉血气pH7.20，PaO26.8kPa，PaCO210.8kPa，BE0.2mmol/l，哪项治疗不宜使用：A.持续低流量吸氧B.碳酸氢钠纠酸C.保持呼吸道通畅D.呼吸兴奋剂E.抗感染,.,53,4、病人经治疗病情改善，水肿减轻，但出现胡言乱语、烦躁、手足搐搦，最可能的原因是并发：A.呼吸性碱中毒B.代谢性碱中毒C.代谢性酸中毒D.肺性脑病E.脑血管意外5、此时哪项处理措施是错误的：A.血电解质检查B.动脉血气分析C.安定镇静D.补充氯化钾E.低流量吸氧,.,54,能力拓展实训题,1.患者女性，20岁，诊断支气管扩张症5年，常反复咯血，本次因大量咯血而急诊入院，经抢救后咯血已止