剖宫产相关问题 继续教育.ppt

剖宫产相关问题探讨,剖宫产好不好？,1,高兴？,生气？,两面性,2,喜欢？,不喜欢？,前言,剖宫产是一种产科手术剖宫产的历史剖宫产是整个医学界及社会的热门话题WHO2010年2月报道：我国剖宫产率46.2%，成为世界之最！降低剖宫产率势在必行！,3,前言,剖宫产(Caesareansection)是指经腹切开子宫壁将胎儿及其附属物娩出的一种外科手术。剖宫产本是最终解决难产的无奈之举，在输血术、麻醉术和抗生素发明以前，手术本身也是非常危险的，它通常用于抢救濒死孕妇和胎儿。,神话传说时期:希腊神话佛经故事用于生命垂危的孕妇,剖宫取胎术最初施术于孕妇尸体给活着的母亲实施剖腹产是非常罕见的,子宫体部剖宫产时期：解剖学发展麻醉学出现1882年“保守或古典式剖宫产”,子宫下段剖宫产时期：1907年首先应用经腹腹膜外剖腹产1926年克尔发明了子宫下段横切口剖宫产术,子宫中的胎儿,剖宫产术并发症,剖宫产手术可以降低高危孕产妇、新生儿的死亡率，是处理难产的重要手段剖宫产手术本身也隐藏着许多不安全因素，有许多手术并发症：按时间分为近期和远期并发症按对象分为母亲并发症和对新生儿并发症,4,剖宫产术并发症,母亲并发症近期术中并发症仰卧位低血压综合征子宫切口撕裂出血、血肿邻近器官脏器损伤羊水栓塞,5,增大的子宫压迫下腔静脉，使回心血量减少，导致孕妇血压下降加之麻醉使血管扩张，BP的风险胎儿窘迫,处理向左侧摇手术床，吸氧，加快输液双手捧托法将整个子宫捧托起来必要时使用麻黄碱静脉注射尽早取出胎儿,子宫切口撕裂,原因产程时间长特别是第二产程、分娩晚期胎位异常枕后位枕横位胎先露位置较低难以将胎头上推操作粗暴处理严密观察产程及时发现问题，,出血、血肿,出血据资料报道剖宫产产后出血的发生率（15.26%）是阴道分娩（7.5%）的2倍。子宫收缩不良、胎盘粘连及植入、子宫切口裂伤、血管破裂、凝血功能障碍使用宫缩剂、迅速缝合子宫切口血肿多见于新式剖宫产术切口及阔韧带血肿多见子宫右旋，损伤左侧子宫动脉上行支,邻近器官脏器损伤,膀胱、输尿管损伤、肠道损伤子宫破裂急诊手术时开腹手术史盆腹腔粘连、有解剖变异腹膜外剖宫产剥离膀胱时,羊水栓塞,宫腔内压力过高子宫血管异常开放剖宫产术切开宫壁时，勿同时切破胎膜，力争将胎膜破一小口，吸净羊水后再扩大胎膜娩出胎头，娩出胎盘前应先吸净残留羊水。,母亲并发症近期术后并发症产褥期感染增加子宫切口愈合不良剖宫产术后晚期出血肠梗阻盆腔、下肢静脉血栓栓塞围生期子宫切除发生率增加产妇死亡率,剖宫产术并发症,6,产褥感染增加,有资料报道剖宫产的产褥病率是阴道分娩的5-10倍。原因术前感染存在术前产程时间长，多次肛查及阴道检查子宫切口选择过低缝线过多过密，致局部血循环差。表现术后感染多以盆腔急性炎症出现，如未能控制，严重者可发生败血症及中毒性休克对策做好围手术期准备，及时纠正术前感染、贫血及低蛋白血症，合理应用抗生素,切口愈合不良,全身因素：营养状况子宫切口感染的高危因素慢性全身性疾病切口类型及位置：子宫下段与体部交界处切开也妨碍切口愈合位置过低，下缘越接近宫颈，愈合能力越差操作：缝合过紧过密及反复缝扎，致局部血循环差,剖宫产术后晚期出血,胎盘附着部位复旧不全、感染胎膜胎盘残留子宫内膜炎子宫切口愈合不佳,肠梗阻,麻痹性肠梗阻较多见手术麻醉及镇痛进食过少发生低钾血症机械性肠梗阻增大的子宫影响肠管正常排列位置术后粘连,盆腔、下肢静脉血栓栓塞,剖宫产术后并发下肢深静脉血栓的机会比阴道分娩高。妊娠期血液多呈高凝状态增大子宫的压迫使盆腔及下腔静脉血流缓慢剖宫产麻醉时，下肢静脉扩张，血流缓慢，手术操作损伤血管壁术后产妇卧床时间相对较长、肢体活动少、止血药物应用,围生期子宫切除发生率增加,文献报道剖宫产术后子宫切除发生率，为阴道分娩后子宫切除的23倍。原因不能控制的子宫出血、子宫复杂裂伤并感染。对策对于有产后出血高危因素的患者，术前应详细制定救治措施，术前发现异常，提早纠正，尽可能减少子宫切除的几率。,产妇死亡率,文献报道剖宫产术死亡率是阴道分娩2倍。甚至有7-10倍的报道。与手术直接相关的死亡占30%左右边远地区更高,朱丽萍上海市20年剖宫产产妇死亡原因分析中华妇产科杂志,母亲并发症远期慢性盆腔痛盆腔粘连子宫内膜异位症再次妊娠及分娩并发症对以后生育影响围绝经期疾病,剖宫产术并发症,7,慢性盆腔痛,古巴学者发现慢性盆腔痛者67.2%有剖宫产史，其中51.7%存在盆腔粘连盆腔粘连原因：术中组织损伤、手术缝线、腹腔内积血对策：减少损伤，缩短手术时间，吸尽积血子宫内膜异位症原因：不清子宫内膜种植于腹部切口对策：注意保护腹部切口,再次妊娠及分娩并发症,子宫破裂据天津市中心医院17年资料报道，发生妊娠子宫破裂者50%为剖宫产史前置胎盘、胎盘植入据报道剖宫产后再次妊娠前置胎盘发生率增加5倍；植入性胎盘增加35倍剖宫产瘢痕部位妊娠分娩方式选择,子宫破裂高危因素美国妇产科学会研究发现：子宫破裂风险与子宫切口部位有关子宫体部及倒“T”切口4%9%子宫下段纵切口1%7%子宫下段横切口0.2%1.5,子宫破裂,子宫破裂,子宫破裂高危因素子宫破裂的风险与剖宫产次数呈正相关Millier对12707例有剖宫产史孕妇进行试产，1次、2次剖宫产史子宫破裂率为0.6%、1.8%。Gaughey比较375例1次和134例2次剖宫产史的孕妇子宫破裂情况，2次剖宫产史的孕妇子宫破裂率比1次剖宫产史的孕妇高5倍。,子宫破裂,子宫破裂高危因素子宫破裂的风险与前次剖宫产间隔时间有关有学者通过对重复剖宫产时取瘢痕组织做病理检查发现，术后2-3年子宫瘢痕肌肉化的程度达最佳状态。Bujold等研究同样表明：术后2436个月子宫破裂的发生率最低为0.9%；,胎盘异常前置胎盘、胎盘植入,很多研究发现:既往剖宫产与前置胎盘、胎盘植入密切相关是引起妊娠晚期孕产妇致命性大出血的重要原因之一前置胎盘合并胎盘植入已成为剖宫产术后子宫切除的首要原因“凶险型前置胎盘”，若伴胎盘植入者，出血量可达30005000ml，死亡率可高达10,胎盘异常前置胎盘、胎盘植入,危险因素:前置胎盘伴或不伴有之前的子宫手术史之前的子宫肌瘤剥除史、剖宫产史子宫腔粘连综合征黏膜下的子宫平滑肌瘤孕妇年龄大于35岁,胎盘异常前置胎盘、胎盘植入,危险因素:,既往剖宫产史,本次妊娠的前置胎盘,重要危险因素,胎盘异常前置胎盘、胎盘植入,危险因素:在一多中心研究中，超过30000例患者未经过产程而行剖宫产而本次妊娠有前置胎盘的患者,胎盘异常前置胎盘、胎盘植入,危险因素:胎盘植入与剖宫产、胎盘植入关系密切多中心研究显示，第1次剖宫产需要行子宫切除术者为0.7%，而第6次或更多次的剖宫产需要行子宫切除术者上升至9%,预测及诊断方法超声和MRI是诊断前置胎盘、胎盘植入的主要辅助手段超声预测前置胎盘准确率极高、对胎盘植入准确率也高达80磁共振成像(MRI)对于穿透性胎盘植入预测准确性较高孕妇血清AFP升高孕妇血清CK升高,胎盘异常前置胎盘、胎盘植入,“胎盘漩涡”,胎盘附着部位子宫肌层菲薄或消失，仅见浆膜层线状高回声，胎盘后间隙消失,CSP是一种危险的特殊类型的异位妊娠，是少见的剖宫产远期潜在并发症。发生率随着剖宫产率的增加，呈上升趋势,分娩方式选择,传统解决方法：1916年Graigin“一次剖宫产，永远剖宫产”剖宫产术式：经典子宫体部纵切口1978年美国开始对剖宫产史孕妇阴道试产成功率高达83%剖宫产史不再是再次剖宫产的绝对指征剖宫产史发生子宫破裂的风险很高,分娩方式选择阴道试产,国内文献报道，60%80%有剖宫产史的孕妇可阴道试产剖宫产术后阴道分娩组新生儿窒息、产后出血量、先兆子宫破裂发生率与随机抽取同期非瘢痕子宫阴道分娩组相比，未见风险增加再次剖宫产组产后出血量、母儿病死率较剖宫产术后阴道分娩组、首次剖宫产组高,预测产前子宫破裂危险性Chaoman应用B超观察子宫前壁下段厚度及子宫瘢痕的回声状态，诊断子宫瘢痕愈合情况，认为是预测产前子宫破裂危险性的一种安全、可靠的方法将超声检查结果分为：子宫瘢痕愈合良好I级瘢痕子宫瘢痕愈合不良级瘢痕及级瘢痕,分娩方式选择阴道试产,预测产前子宫破裂危险性诊断标准：I级瘢痕：子宫前壁下段厚度3mm，子宫下段各层次回声连续、均匀级瘢痕：子宫前壁下段厚度3mm，其回声层次失去连续性，追踪扫查见局部肌层缺失，加压时羊膜囊无膨出级瘢痕：子宫前壁下段厚度12小时有剖宫产适应证：头盆不称等产后检查：宫腔检查，尤其下段疤痕处,分娩方式选择阴道试产,促进宫颈成熟的方法缩宫素不是禁忌，但可能使子宫破裂的风险增加。谨慎！前列腺素制剂与子宫破裂的风险增加密切相关，不推荐使用！Fo-ley尿管较安全多胎、糖尿病、巨大儿、过期妊娠不是剖宫产术后阴道试产禁忌症，可以试产,分娩方式选择阴道试产,缩宫素使用适应证软产道不坚硬对缩宫素无极度敏感其他同阴道试产适应证使用方法起始剂量：1：0.5，8d/min最大剂量:1：1，30d/min根据宫缩随时调节滴数和浓度,分娩方式选择选择性重复剖宫产,社会原因医生害怕承担责任剖宫产指征把握不严格孕妇不愿承担风险不了解经阴道试产的利弊存在阴道试产禁忌证胎盘异常,围绝经期疾病,据报道：有剖宫产史的绝经妇女，宫口未曾扩张，阴道伸缩性差，比阴道分娩的产妇出现阴道萎缩的时间明显提前，严重影响中、老年期生活质量及夫妻生活。,新生儿并发症近期肺透明膜病变(RDS)是阴道产围生儿2倍，且其病死率也明显增高持续性肺动脉高压（PPH）5倍于阴道产儿医源性早产新生儿病理性黄疸可能与某些麻醉药物有关新生儿损伤剖宫产儿综合征新生儿窒息、湿肺、呼吸窘迫、羊水吸入、肺不张和肺透明膜病等,剖宫产术并发症,8,新生儿并发症远期糖耐量异常患1型糖尿病的几率增加了20%过敏性哮喘3倍早期甲状腺功能未经过产道挤压，影响了甲状腺轴系统的兴奋性，导致其甲状腺功能、行为能力、一般反应神经功能等均低于自然产新生儿。智商、情商、感觉统合失调缺少平衡感，动作协调能力差，有失调现象免疫力低下,剖宫产术并发症,9,国外的剖宫产率美国：22%左右欧洲国家：1015%日本：10%左右这些国家孕产妇、围生儿死亡率及病率均为世界最低。,剖宫产手术规范化的必要性,10,国外的剖宫产率,近20多年来全球的剖宫产率迅速上升。20年前欧洲只有2%，现在已经达到15-20%。在美国1998年是21.2%。巴西是公开报道的剖宫产率最高的国家，公立医院在35%而私人诊所接近80%。,我国的剖宫产率变迁50年代：2%60年代：5%70年代末80年代：20%90年代：40%目前大部分城市医院：50%左右乡村卫生院：7080%50%以上的孕妇放弃了人类发展史中传统的繁衍后代途径，给社会和家庭带来沉重的经济负担。,剖宫产手术规范化的必要性,11,剖宫产手术规范化的必要性,不同时期孕产妇主动要求剖宫产的情况,郭素芳等,1971年到2003年我国剖宫产率变化趋势及社会人口学影响因素的研究，中华围产医学,12,剖宫产手术规范化的必要性,13,由此可见目前我国剖宫产率呈现一种非理性的增长态势我们产科医生面临三个问题是否除了剖宫产就无法保障母婴安全是否孕产妇对医生缺乏信任感了是否孕产妇没有阴道分娩的能力了,剖宫产手术规范化的必要性,14,剖宫产指征的变化胎儿因素胎儿窘迫熊敏辉报道：胎儿窘迫占剖宫产指征的比例从1970年的3.8%上升到2000年的31.5%臀位几乎没有阴道分娩巨大儿,剖宫产手术规范化的必要性,15,剖宫产指征的变化母亲因素：初产妇、高龄产妇增加头盆因素：比较随意社会因素：逐年上升50%一些地方升至第一位的指征,剖宫产手术规范化的必要性,16,剖宫产手术规范化的必要性,孕妇临产后剖宫产率的比较,韩小英等临产后剖宫产率及适应症变化对总剖宫产率影响的分析中华围产医学杂志，2004，7（1）：14,17,剖宫产手术规范化的必要性,18,剖宫产手术的禁忌症宽泛的讲剖宫产没有禁忌症，Benson：剖宫产手术的重要禁忌症就是缺乏恰如其分的手术指征。只有严格掌握适应证，才能造福人类!规范剖宫产指征势在必行，十万火急！,剖宫产手术规范化的必要性,19,剖宫产术式及技术要求手术前处理术前备皮优于术前一天备皮清洁皮肤用洗必泰液优于碘伏（级证据）手术切皮前应用广谱抗生素优于断脐后,剖宫产手术规范化的必要性,20,剖宫产预防性应用抗生素剖宫产术后发生感染的危险比阴道分娩高520倍类切口，预防性使用抗生素头孢一代+阿奇霉素（a类证据）阿奇霉素500mg术前一小时内持续静脉滴+头孢唑啉1g术前3060分静脉推注根据术中出血和体温决定使用的天数，一般1-2天。（剖宫产术后感染是以革兰氏阳性化脓球菌、大肠杆菌、厌氧菌为主的混合感染，应选用广谱抗生素兼顾抗厌氧菌的治疗）,剖宫产手术规范化的必要性,剖宫产术式及技术要求手术中处理麻醉切口选择子宫缝合腹壁缝合附带手术问题,剖宫产手术规范化的必要性,21,剖宫产切口的选择方式：横切口?纵切口?自愿与医学指证位置：耻骨联合上3cm、腹部下沟长短：10-15cm、左右对称避免过高、过低、过短、过长避免切口撕裂！,剖宫产手术规范化的必要性,22,剖宫产术中缝合要求子宫切口的缝合子宫：密度、松紧度、角度距切缘的距离针码的间距缝两层子宫切