ICU：CRBSI与血培养(全版)PPT课件

导管相关性血流感染与血培养,1,.,目录：,ICU血流感染病原学特点导管相关性血流感染CRBSI如何通过血培养判断是否为CRBSI血培养的规范采集,2,.,血流感染与ICU,血流感染BSI是一种严重的全身感染性疾病，近年来在住院患者中发病率呈上升趋势，特别是ICU的危重患者。国外研究显示在ICU超过2天的患者BSI的发生率为3.1%1国内一项为期3年的回顾性调查显示ICU获得性血流感染的发生率为9.99%2ICU中的BSI患者，在ICU的停留时间被延长7.5-25天，总体住院时间被延长4.5-32天3平均约51%的院内获得性BSI发生在ICU4,1.JournalofHospitalInfection(2007)65(S2)1711732.山东大学学报（医学版）Vol.45No.3March2007,3.ClinInfectDis2001;33:132935.,4.CID2004:39(1August),3,.,ICU发生BSI的易感因素,一项调查显示，在浙江省人民医院ICU（2003-2006）发生的57例BSI中：52例有创伤性置入导管史占91.23%48例气管插管或气管切开占84.21%36例曾联合应用抗生素占63.16%27例有肝硬化、糖尿病或慢性肾病等慢性病史占47.37%18例接受免疫抑制剂治疗占31.58%16例手术占28.07%,山东大学学报（医学版）Vol.45No.3March2007,老年70岁休克重大创伤昏迷既往抗生素史,机械通气留置导管免疫抑制药物急性肾功能不全延长ICU时间,4,.,ICU发生BSI的病原学类型,JournalofHospitalInfection(2007)65(S2)171173,欧洲各国：,浙江省人民医院：,山东大学学报（医学版）Vol.45No.3March2007,5,.,ICU发生BSI的病原学类型,美国一项为期7年（1995-2002），49家医院，24179例院内血流感染调查：发病率为60例/10000住院患者,复合死亡率为27%87%为单一细菌BSI：G+占65%，G-占25%，真菌占9.5%常见致病菌：CoNS31%金黄色葡萄球菌20%肠球菌9%念珠菌属9%入院至感染平均间隔时间：大肠埃希氏菌13天金黄色葡萄球菌16天念珠菌属及克雷伯菌属22天肠球菌23天不动杆菌属26天CoNS、假单胞菌属、肠杆菌属、沙雷菌属、不动杆菌属更容易导致ICU患者的感染（P38）、寒颤或低血压等感染表现，除血管导管外没有其它明确的感染源。实验室微生物学检查显示：外周静脉血培养细菌或真菌阳性；或者从导管端和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌。,10,.,CRBSI的现状,美国每年，中心静脉导管可能引发大约8万例CRBSI,这会导致2万8千位ICU患者死亡1，2治疗CRBSI的患者平均费用为$45,000,每年总计花费为$23亿据NNIS的数据定期报告显示：ICU的各种类型CRBSI发生率中位数为1.8-5.2/1000导管日3，4,1.MermelLA.Preventionofintravascularcatheter-relatedinfections.AnnInternMed2000;132:391-402.Erratum,AnnInternMed2000;133:5.2.BurkeJP.Infectioncontrolaprob-lemforpatientsafety.NEnglJMed2003;348:651-6.3.OGradyNP,AlexanderM,DellingerEP,etal.Guidelinesforthepreventionofintravascularcatheter-relatedinfections.MMWRRecommRep2002;51(RR-10):1-29.4.NationalNosocomialInfectionsSurveillanceSystem.NationalNosocomialInfectionsSurveillance(NNIS)Systemre-port,datasummaryfromJanuary1992throughJune2004,issuedOctober2004.AmJInfectControl2004;32:470-85,11,.,各种类型导管的血行感染发生率不同,以千导管留置日来统计,从2.9-11.3/1000导管日不等，平均5.3/1000导管日2006-2008年，美国重症监护室CRBSI的感染率在1.3-5.5之间，导管使用率在39%-71%之间ICU每年发生大约8万次导管相关性血流感染，是院内获得性感染的主要原因之一，由此引起的病死率高达35%有统计表明,在ICU中心静脉插管较未插管者引起血液感染高出20-30倍,血管内导管相关感染的预防与治疗指南2007中华医学会重症医学分会引用美国国家医院获得性感染监测系统数据NNIS,CRBSI的现状,12,.,ICU住院超过2天患者BSI平均发生率为3.1%，平均发病密度如下：插管患者小于30%时，1.0BSI事件/1000ICU住院日插管患者30%-59%时，2.3BSI事件/1000ICU住院日插管患者为60%时，3.1BSI事件/1000ICU住院日这些BSI事件60%为CRBSI(定义为在发生感染48小时前，使用中心静脉导管引起的初级血流感染）,JournalofHospitalInfection(2007)65(S2)171173,13,.,2009-2010年上海市65所医院ICU导管相关性感染目标性监测分析（复旦大学附属中山医院）,14,.,国外报道引起CRBSI的病原菌主要是凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌和念珠菌。在我国最常见者是金黄色葡萄球菌，其次为表皮葡萄球菌、鲍曼不动杆菌、阴沟肠杆菌、硝酸盐阴性杆菌、微球菌和真菌。,CRBSI的常见病原菌,15,.,2009年北京市导管尖端培养病原体前五位：金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、表皮葡萄球菌、鲍曼不动杆菌2009年北京市送检血培养病原体前五位：大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌,CRBSI的常见病原菌,16,.,美国联邦医疗保险与医疗救助服务中心CenterforMedicareApprovedGuideline(M47-P,2006),33,.,CLSI简介,CLSI是美国【临床实验室标准化协会】的英文缩写，英文名为ClinicalandLaboratoryStandardsInstitute。CLSI前身是NCCLS【美国临床实验室标准化委员会】，英文名称为Nationalcommitteeforclinicallaboratory。美国CLSI的抗微生物药物敏感性试验操作方法和判断标准，是国内临床细菌检验遵循的标准。由于制订该项标准需要投入大量的人力、财力和物力，所以大多数国家包括中国都还没有能力建立自己的标准而依赖CLSI的方法和标准。CLSI标准每年更新！,34,.,采血指征采血时间采血次数接种血量消毒灭菌CRBSI,关键要点：,35,.,问题：血培养的指征是什么?,36,.,怀疑患者有血流感染的症状有：不明原因的发烧(38)或体温过低(36)白细胞增多（10,000/ul），粒细胞减少（1,000ul）休克，寒颤，僵直严重的局部感染(脑膜炎，心内膜炎，肺炎，肾盂肾炎，腹部术后感染，)心率异常加快低血压或高血压呼吸频率加快,怀疑血流感染时应常规行血培养,37,.,问题：怀疑血流感染，何时采血最佳？,38,.,0,30,60,时间(分钟),体温,血流感染时血培养采血时机,细菌浓度,39,.,采集血培养样本的最佳时间？答案：,尽可能在寒战或开始发热时采血在接受抗生素治疗前采血如已经应用抗菌药物进行治疗，应在下一次用药之前采血培养,40,.,问题：应该采几套血液标本?,41,.,基本概念,成人“一套”血培养应该包括需氧瓶和厌氧瓶各一个注意：一次穿刺采血，算“一套”，采集第二套应从另一个穿刺点获得儿童一般只做需氧培养，特殊患者才考虑厌氧培养,42,.,Cockerill,CID2004,血培养套数与阳性检出率（）,65,80,96,99,43,.,Weinsteinetal.DetectionofBloodstreamInfectionsinAdults:HowManyBloodCulturesAreNeededJClinMicrobiol.2007;45:3546-3548,血培养套数与检测灵敏度（）,44,.,凝固酶阴性葡萄球菌CNS,医源性感染最常见病原菌；表皮葡萄球菌感染最常见。人体正常菌群（皮肤、口腔、小肠）；属于条件致病菌；引起泌尿系统感染、细菌性心内膜炎、败血症,45,.,SCOPE,1995-2001,n=23,655,Shanghai,1995-2001,n=4006,血流感染检出微生物排名：,46,.,血流感染的常见致病菌,47,.,表皮葡萄球菌的临床意义,Tokars,JI.ClinInfectDis2004;39:333,48,.,应该采几份血液标本?答案:,每位患者每次采血最少2套，3套更好儿童类似于成人，应在24小时内采23次血培养初发患者，绝不能只采1套标本,49,.,问题：标本须间隔多久采集?,50,.,标本须间隔多久采集?答案：,同时或短时间内采集23套血培养，因为体内巨噬细胞吞噬系统会在1530min内清除掉进入人体内的细菌可疑急性心内膜炎患者要立即取血作血培养，30分钟内完成3套血培养的采集，采集后立即进行抗菌药的经验治疗。如果24小时内报告阴性，则继续采集2套血培养。可疑的亚急性心内膜炎患者每间隔30分钟至1h采集1套，连续采集3套标本。如果24小时内报告阴性，则继续采集2套血培养。,51,.,问题：厌氧培养的必要性?,52,.,厌氧血培养的意义,提高厌氧菌感染患者的诊断率提高临床常见兼性厌氧菌的检出率早期报告时间保证了足够的采血量,53,.,资料显示：16%的链球菌和17%的肠杆菌科细菌血培养时仅厌氧瓶报告阳性1,根据文献，厌氧瓶除了检出厌氧菌，另外对葡萄球菌，肠杆菌科细菌以及苛养菌的检测有优势,1.BartlettJG,DickJ.Thecontroversyregardingroutineanaerobicbloodcultures.AmJMed,2000,108:5052506.2.KhannaP,CollignonP.Anaerobicbottlesarestillimportantinbloodculturesets.EurJClinMicrobiolInfectDis,2001,20:2172219.,Khanna等2对7072份同时做需氧瓶和厌氧瓶的血培养结果分析显示:640份血培养阳性,阳性率为9%需氧和厌氧瓶同时阳性为55%仅需氧瓶阳性为26%仅厌氧瓶阳性为19%,54,.,比较儿科病人分离菌株在需氧及厌氧血培养瓶生长情形,JMicrobiolImmunolInfect.2007;40:445-449,55,需氧瓶厌氧瓶金葡55链球菌53肠球菌31克雷55大肠25绿脓181真菌170厌氧03,55,.,JMicrobiolImmunolInfect.2007;40:445-449,比较成年病人分离菌株在需氧及厌氧血培养瓶生长情形,56,需氧瓶厌氧瓶金葡2119链球菌1115肠球菌1315克雷1720大肠3040绿脓493真菌191厌氧016,56,.,比较成年病人分离菌株在需氧及厌氧血培养瓶生长情形,JMicrobiolImmunolInfect.2007;40:445-449,57,.,不同于成人血培养，由于厌氧菌感染极少发生在儿童患者，因此一般建议只需采用需氧瓶。若采用厌氧瓶可以增加兼性厌氧菌的检出率对特殊的高危群体需考虑厌氧培养，包括：分娩过程中延迟破膜的新生儿、母婴垂直传播的绒膜炎、慢性口腔或鼻窦感染、蜂窝组织炎（特别是肛周及骶骨）、腹部感染体征、咬伤、破伤风、脓毒性静脉炎、接受类固醇治疗的儿童。,对于儿童厌氧血培养：,58,.,问题：应该采集多少血液?,59,.,采血量与检出率的关系,血培养物每增加1毫升，成年人真性菌血症阳性检出率增加3,60,.,要采集多少血液?答案：,采血量是影响灵敏度最关键因素成人一份标本2个培养瓶（需氧厌氧），每瓶810ml，共20ml；要求至少采两份标本，即40ml。儿童一般只需采集需氧瓶，在保证采集血量1总血量下，一般为13ml采血量不足时应优先保证需氧瓶，因临床90以上的感染为需氧菌或兼性需氧菌感染,61,.,BDBACTEC每个瓶都清晰显示最佳采血量,利用瓶身刻度准确采血,62,.,儿童的采血量不能超过其总血容量的1%，可按年龄或体重分别采足够的血量,1月：0.5ml1月36月：1.0ml36月：4.0ml,阳性率：足量采血5.2%(34/655)VS.不足量采血2.1%(14/648),Behrman:NelsontextbookofPediatrics,17thed.,2004,关于儿童血培养采血量：,对于新生儿败血症，最低的采血量不确定，通常0.75-1.0ml的血量是推荐的,63,.,PaisleyJW,LauerBA.Pediatricbloodcultures.ClinLabMed1994;14:17-30.CAPTRobertL.Volumeofbloodrequiredtodetectcommonneonatalpathogens.TheJournalofPediatrics.August1996;275-278,关于儿童血培养采血量：,64,.,问题：标本采集前已经用药的患者，如何处理?,65,.,美国，大约有3040患者在最初血培养时，已开始抗感染治疗！许多亚洲国家，这个百分率会更高！,血培养时，患者采用抗生素情况,66,.,专利的树脂技术,BACTEC树脂能够最大程度吸附抗菌素，提高阳性检出率吸附营养物质在树脂表面，促进微生物的生长撞破红细胞使其内营养物质释放出来供微生物利用撞破白细胞,使其释放被吞噬的微生物,提高检出率扩大附着的表面积，利于微生物的生长,67,.,多价吸附树脂,聚合吸附树脂与抗生素的疏水基结合,树脂颗粒完美吸附抗生素,BACTEC树脂瓶内含两种不同的树脂颗粒，最大程度吸收各种抗生素,68,.,Hours,WithResins,NoResins,树脂瓶2小时吸附了90%氨苄青霉素,高效“灭活”抗生素,69,.,使用Bactec树脂培养瓶，可使常规使用的抗菌药物的活性在2小时内降低8090%,高效“灭活”抗生素,1.Spaargarenetal,JCM,36-12,Dec,1998,70,.,树脂有效吸附所有常见抗生素,氨基羟丁基卡那霉素A,头孢呋辛,拉氧头孢,两性霉素B,头孢氨苄,萘啶酸,氨苄青霉素,先锋霉素,新霉素,氨苄青霉素/舒巴坦,先锋霉素,奈替米星,阿莫西林/克拉维酸,头孢匹林,硝基呋喃,阿洛西林,氯霉素,诺氟沙星,氨曲南,环丙沙星,苯唑西林,羧苄青霉素,克拉维酸,青霉素G,头孢克洛,克林霉素,哌拉西林,头孢氨苄,粘菌素,多粘菌素B,头孢羟唑钠甲酸酯,红霉素,利福平,头孢唑林,庆大霉素,链霉素,头孢哌酮钠,亚胺培南,磺胺甲恶唑/甲氧苄氨嘧啶,头孢噻肟,卡那霉素,四环素,头孢替坦,林肯霉素,替卡西林,头孢西丁,替卡西林/克拉维酸,头孢磺啶,甲氧西林,妥布霉素,头孢他啶,甲硝哒唑,万古霉素,头孢曲松,美洛西林,BACTEC树脂中和的常见55种抗生素,71,研究结果表明对于所有患者来讲，使用树脂培养瓶阳性检出率提高19%(p0.001)对于已使用抗生素治疗的患者来讲，使用树脂培养瓶阳性检出率提高33%(p0.001)即使患者未接受抗生素治疗，也能提高阳性检出率,树脂技术提高检出率,72,两种血培养瓶对已使用抗生素患者的细菌检出率呈现显著差异-来自最新临床研究的重要发现,Comparisonof2BloodCultureMediaShowsSignificantDifferencesinBacterialRecoveryforPatientsonAntimicrobialTherapy-Keyfindingsfromarecentstudy,关于这篇论文：,临床感染疾病(CID)是感染性疾病领域具有领导地位的杂志，具有广泛的国际影响力。IMF:9.154近年来，首次用临床样本进行两种培养瓶头对头比较的研究该研究非BD赞助两篇通信也已在同一杂志进行发表-ConcernsfromDr.Zhong-ReplybyHansen,74,评估血培养系统中的抗生素移除装置在临床中的作用。比较BACTEC和BacT/Alert需氧培养瓶对使用抗生素的病人在病原菌检出率、TTD和败血症的确诊方面的比较。,实验目的,ZadrogaRetal.ClinInfectDis.2013;56:790-797,75,所有血样来自住院或急诊的成人患者。同时抽取同一个住院病人血液床边接种到一套/三个瓶中：BD树脂需氧瓶、BD厌氧瓶和梅里埃活性炭瓶。排除标准：（1）标本来自门诊病人（2）儿科病人标本（3）仅在BD厌氧瓶生长（4）未同时收集一套瓶（BD树脂瓶和梅里埃活性炭瓶）,实验设计,ZadrogaRetal.ClinInfectDis.2013;56:790-797,76,实验结果（一）：高检出率,在524株病原菌中BACTEC检出率比BacT/Alert高20.9%,ZadrogaRetal.ClinInfectDis.2013;56:790-797,77,实验结果（二）：更短的检出时间,ZadrogaRetal.ClinInfectDis.2013;56:790-797,同样检出致病菌，BACTEC平均检测时间比Bact/Alert少4.36小时,78,实验结果（三-1）：对含抗生素的样本高检出率,ZadrogaRetal.ClinInfectDis.2013;56:790-797,对于研究的所有时间点，BACTEC血培养瓶都超越了BacT/Alert血培养瓶，能检出更多的菌株。,79,实验结果（三-1）：对含抗生素的样本高检出率,如采血前4-48小时使用抗生素，病原菌在BACTEC树脂血培养瓶中的生长几率比在BacT/AlertFAN血培养瓶高5.2倍（P0.0001）,ZadrogaRetal.ClinInfectDis.2013;56:790-797,80,实验结果（三-2）：无抗生素的样本检出率相似,ZadrogaRetal.ClinInfectDis.2013;56:790-797,对于无抗生素的标本，两种培养系统的检出率类似。提示：血培养中的抗生素移除系统非常重要！,81,实验结果（四-1）：更有效中和抗生素,ZadrogaRetal.ClinInfectDis.2013;56:790-797,10例患者的血培养标本用HPLC检测，9例标本仅在BACTEC血培养瓶中报告阳性。3例BacT/Alert血培养标本中检测出了哌拉西林，且其浓度高于针对分离菌株的最低抑菌浓度,82,体外模拟实验中，哌拉西林药物残留情况如下：BacT/Alert系统：在模拟的高、中剂量中均能检测到，低浓度未能检测到；BACTEC系统：均未能检测到。提示：BacT/Alert的中和抗生素功能可能存在浓度依赖！,实验结果（四-2）：更有效中和抗生素,ZadrogaRetal.ClinInfectDis.2013;56:790-797,83,实验结论：,BACTEC血培养系统相对BacT/Alert血培养系统，能显著提高细菌的检出率及缩短TTD时间，具体体现在细菌的总体检出率、病原菌的总体检出率、革兰阴性杆菌和革兰阳性球菌检出率、金黄色葡萄球菌检出率和败血症检出方面。,84,研究设计：使用BACTEC含树脂需氧培养瓶和含活性炭需氧培养瓶评估常规血培养中最常分离的微生物分为不含抗菌素和含不同治疗浓度抗生素（谷底、中值、峰值）监测万古霉素和头孢西丁随时间的浓度变化测试的药物为：万古霉素、头孢西丁、头孢曲松、头孢吡肟、哌拉西林-他唑巴坦、氨苄西林、苯唑西林、庆大霉素、庆大霉素/青霉素,在含有治疗剂量抗菌药物的样本中比较树脂培养瓶和活性炭培养瓶对病原菌检出性能,(JCM,March2007,p.816-821),85,评估结果,(JCM,March2007,p.816-821),86,结论“在模拟的条件下，当样本中存在-内酰胺类，庆大霉素/青霉素和万古霉素时，GP和GN的检出率，BACTEC树脂培养瓶要优于含活性炭培养系统。”“.使用活性炭系统的医院，应该向临床医生强调已接受抗感染治疗的患者采集血培养的时机应为：抗生素在谷底水平时采集。而对于使用BACTECPlus系统的医院，因培养瓶中所含树脂可以高效地吸附抗生素，而不必强调血液采集时机。”,(JCM,March2007,p.816-821),87,问题：血培养瓶应孵育多长时间？,88,血培养瓶应孵育多长时间？答案：,CLSI推荐全自动系统只需孵育5天90%阳性标本可在12小时内被检测，36小时内可检测出99%的阳性标本。与孵育7天相比，只有0.3%有临床意义的阳性血培养在5天内不能被检出。设定5天为孵育周期是最具有性价比的。,Huang,etal.,EuropeanJournalofClinicalMicrobiology17:637.1998,(Cockerill,etal.CID2004),89,问题：如何进行消毒与标本采集？,90,.,护士们，您知道您有多重要！,1、对医生而言，血培养检测能否指导其诊断及治疗。2、微生物实验室能否成功地得到正确的标本。3、患者能否有机会调整用药，正确治疗。,91,.,血培养的采集：无菌操作,血培养对无菌操作的要求比注射、采集生化、凝血等其它标本要高。所以要最先采集血培养标本。污染率的指标是3%（100份标本里只能有不到3个标本出现污染）,92,.,你的手真得洗干净了吗？,93,.,94,.,75%乙醇擦拭静脉穿刺部位，等待30秒,1-2%碘酊30秒或10%碘伏消毒60秒，从穿刺点向外画圈消毒,直径1.5-2cm.,用75%乙醇消毒60秒（脱碘），待酒精挥发干燥后采血.,注意：对于碘过敏的患者，只能使用75乙醇消毒60秒，待酒精挥发干燥后采血.,细菌是干死的，不是淹死的,皮肤消毒程序（三步法）：,95,.,其他皮肤消毒方法,洗必泰使用方法：葡萄糖酸洗必泰作用30秒，但不适用于2个月以内的新生儿。,安尔碘使用方法：原液均匀涂擦二遍，或用原液直接喷于消毒部位二次。作用1-2分钟。（参照厂家说明书）,细菌是干死的，不是淹死的,96,.,培养瓶的消毒程序：,去掉培养瓶口的塑料瓶盖。75%酒精消毒血培养瓶橡皮塞子60秒。自然待干。将标本注入培养瓶内。5.颠倒混匀标本与肉汤，以避免血液凝集。（儿童采血量少，更应注意颠倒混匀）,细菌是干死的，不是淹死的,97,.,使用蝶翼针采血,采血录像,98,.,关于采血的一些问题：,1、血培养采血建议从外周静脉采，不建议采动脉血，为什么？对检出结果无明显差异，但动脉穿刺危险性较大2、常规血培养不宜从静脉导管或静脉留置装置取血，为什么？污染菌或定植菌的可能性较大，除非怀疑CRBSI3、如果需要从导管处取血，初段血或导管内的补液是否需要弃去？不能弃去，以便于判断污染菌、定植菌或病原菌4、如果用注射器采血，采好后注入血培养瓶之前是否需要更换针头？无需更换，对提升阳性率无统计差异，增加了针刺伤的几率,99,.,我院常用血培养瓶,采集标本前：于室温保存，切勿冷冻。如冷藏需恢复至室温使用。采集标本后：尽快送微生物室，如无法及时送检，应置于室温，不能置于冰箱或温箱，以免影响检出。,100,.,结论：,ICU患者具有更多血流感染的易感因素利用血培养可以有效判断CRBSI血培养的规范采集，是获得准确结果的前提,101,.,结论：,怀疑血流感