痹证课件

中 医 内 科 学,第七章 第一节 痹 证,王慧新 上海市中医医院,概述,【定义】 痹证是由于外感风、寒、湿、热等邪侵袭人体，导致肢体经络闭阻，出现肢体筋脉、关节、肌肉等处疼痛、麻木、酸楚、重着，或关节肿胀、变形，屈伸不利、僵硬，甚至内舍于五脏为主要表现的病证。,【源流】1.痹证病名首见于素问痹论，该篇根据感邪的偏胜和疾病的特点，将本病分立行痹、痛痹、着痹之名；根据邪气伤人之季节和部位的差异，又分为皮、肌、脉、筋、骨之五体痹；根据病变内伤五脏的不同，又创心、肝、脾、肺、肾之五脏痹。 2.金匮要略中风历节病篇称本病为“历节病”，认为“历节痛，不可屈伸”，“其痛如掣”，“诸肢节疼痛，身体尪羸，脚肿如脱”是其主症，病位在肝肾，创乌头汤与桂枝芍药知母汤分别治疗感受寒湿与风湿的痹病。,3.唐代王焘外台秘要述其症状为痛如虎咬，昼轻夜重，称为“白虎病”。4.孙思邈千金要方更创独活寄生汤治疗本病，至今仍为临床常用方剂。5.金元时期，李杲、朱丹溪又将此病名为“痛风”，认为病因有血虚、血热、风、湿、痰、瘀之别。6.明代王肯堂对膝关节肿大者，称为“鹤膝风”，手指关节肿大者，称为“鼓槌风”。7.李中梓医宗必读痹提出“治风先治血，血行风自灭”的痹证治则。8.叶天士对痹久不愈，邪入于络，主张用活血化瘀法治疗，重用虫类药剔络搜风，对临床均有较大的指导意义。,【范围】西医相关病证1.风湿热、风湿性关节炎2.类风湿性关节炎、强直性脊椎炎3.骨质增生性疾病4.肩周炎、坐骨神经痛 以肢节痹痛为临床特征者，皆属“痹证”范畴。,1.外因 （1）感受风寒湿邪,病因病机,【病因】,贪凉露宿涉水冒雨长期水中作业常汗后淋浴等,滞留于关节筋骨，气血运行受阻,风气胜者 行痹寒气胜者 痛痹湿气胜者 着痹,（2）感受风湿热邪,久居炎热潮湿之地，感受风湿热邪或素体阳气盛，复感风寒湿邪化热风寒湿痹日久不愈，郁而化热,痹阻气血经脉，滞留于关节筋骨,热痹,2.内因（1）劳逸不当（2）体虚久病,“风寒湿三气杂至，合而为痹也”,1. 基本病机：风、寒、湿、热、痰、瘀等邪气滞留肢体筋脉、关节、肌肉，经脉闭阻，不通则痛2.病位：主要在关节、肌肉、经络3.病理性质：,【病机】,初期正虚邪入中期邪从热化后期邪实正虚,诊断与鉴别,【诊断要点】,1.临床表现为肢体肌肉或关节疼痛、酸楚、麻木、重着，或关节僵硬，行动障碍，甚则变形等。2.发病及病情的轻重与寒冷、潮湿、劳累及天气变化诱因有关。某些痹证发生和加重可与饮食不当有关。 3.本病可发生于任何年龄，不同年龄的发病与疾病的类型有一定的关系。4.测血沉（ESR）增快，类风湿因子（RF）阳性等。,【鉴别诊断】,辨证论治,【辨证要点】,1.辨病因行痹：关节游走性疼痛。痛痹：剧痛，遇寒则甚。着痹：痛处固定，酸痛重着。热痹：关节红肿热痛。,2.辨虚实 痹证初起，风寒湿邪入侵，多以邪实为主。若渐进发展或反复发作，多为正虚邪实之证。新病多实，久病多虚，但临床往往虚实夹杂，以邪实为主者多见。,【治疗原则】,痹证的治疗，还宜重视养血活血，即所谓“治风先治血，血行风自灭”；治寒宜结合温阳补火，即所谓“阳气并则阴凝散”；治湿宜结合健脾益气，即所谓“脾旺能胜湿，气足无顽麻”久痹正虚者，应重视扶正，补肝肾、益气血是常用之法,【分证论治】,风寒湿痹（1）行痹证候：肢体关节疼痛酸楚，游走不定，屈伸不利，可涉及肢体多个关节；或伴恶风发热。舌苔薄白或腻，脉浮或浮缓。 治法：祛风通络，散寒除湿。 方药：防风汤加减。,（2）痛痹 证候：肢体关节疼痛剧烈，痛有定处，得热痛减，遇寒增剧，日轻夜重，关节屈伸不利，局部有冷感。舌淡，苔白，脉弦紧。证机概要：寒邪兼夹风湿，留滞经脉，闭阻气血。治法：散寒通络，祛风除湿。 治法：散寒通络，祛风除湿。 方药：乌头汤加减。,（3）着痹 证候：多见于下肢，肢体关节肌肉疼痛重着，或肿胀，痛有定处，肌肤麻木不仁，活动不便，得热得按可略缓。苔白腻，脉濡缓。 治法：除湿健脾，祛风散寒。 方药：薏苡仁汤加减。,2.风湿热痹 证候：关节痛剧，局部灼热红肿，得冷则舒，痛不可触，筋脉拘急，不可屈伸；可有皮下结节或红斑，常伴有发热，恶风，口渴，纳少，烦躁不安等。舌质红，苔黄或黄腻，脉滑数。 治法：清热通络，祛风除湿。 方药：白虎加桂枝汤合宣痹汤加减。,3. 痰瘀痹阻证 证候：痹证日久，关节肌肉痛剧，痛处固定不移，或骨节僵硬变形，或关节附近皮色紫黯；或有皮下结节或环形红斑，或麻木肿胀，或难以屈伸，或筋脉拘紧，或肌肉萎缩。苔白腻，舌偏紫暗，或有瘀斑，脉细涩。 治法：活血化瘀，蠲痹通络。 方药：益肾蠲痹丸或双合汤加减。,4. 肝肾两虚证 证侯：痹证日久不愈，关节屈伸不利，肌肉瘦削，腰膝酸软，或畏寒肢冷，阳痿，遗精，或骨蒸劳热，心烦口干。舌质淡红，舌苔薄白或少津，脉沉细弱或细数。 治法：培补肝肾，舒筋止痛。 方药：补血荣筋丸加减。,预后,本病预后与感邪的轻重，患者素体强弱，治疗调摄是否得当等因素密切相关。痹证初起，正气尚未大虚，病邪较浅，采取及时有效的治疗，多可痊愈。若反复发作，或失治、误治等，转为虚实夹杂的尪痹以及痰浊相结，气虚血亏证，甚至损及脏腑，病情缠绵难愈，多预后较差。,案例分析,描述：苏某，女，31岁。3月间顺产一孩，6月14日初诊。四日前上街遇大雨，当夜无感觉，次日即不能起床，腰部以下如瘫痪状，两腿疼痛不能移动，只能仰卧，不能翻身。经查，腰骶关节处外部不红不肿，亦无压痛，脉象两关弦虚，两寸尺均无力。问题：1.中医诊断、分型2.治则3.方药,小结,痹证的定义,外感风、寒、湿、热等邪侵袭人体，导致肢体经络闭阻，出现肢体筋脉、关节、肌肉等处疼痛、麻木、重着，或关节肿胀、变形等主要表现的病证。,