食管癌护理

食道癌Esophageal carcinoma,二食管的解剖dissection,临床分段颈段：入口或环状软骨下缘胸骨柄上缘平面胸段：分胸上、中、下三段 胸上段：胸骨柄上缘 气管分叉平面 胸中段：气管分叉至食管胃交接部（贲门口）全长的上一半 胸下段：气管分叉至食管胃交接部（贲门口）全长的下一半 胸下段包括食管腹段,1.食管的分段及长度,食管有三处生理性狭窄：第一处：在环状软骨下缘平面，即食管入口处；第二处：在主动脉弓水平位，有主动脉和左支气管横跨食管；最后一处：在食管下端，即食管穿过膈肌裂孔处。该三处狭窄虽属生理性，但常为肿瘤、憩 室、瘢痕性狭窄等病变所在的区域。,五、病因,Pathogen,食管癌的病因,（1）化学物质：如长期进食亚硝胺类（如亚硝酸盐, 亚硝胺）含量较高的食物。 （2） 生物性病因：黄曲霉菌毒素、真菌，某些真菌能促使亚硝胺及其前体形成 。（3）微量元素缺乏：钼、铁、锌、氟、硒等 （4）维生素类缺乏：Vit A、B2、C等。,（5）环境因素1）饮水污染 水源管理不善被污染二产生的硝酸盐，亚硝酸盐，亚硝酸盐含量增加，成为致癌前身物摄入的重要来源。2）由于地区关系，食管癌高发区的土壤中钼、铜、锌、钴、锰、铁，粮食中钼、铜、锌、钴、锰、铁含量较低。,食管癌的病因,食管癌的病因,（6）不良饮食习惯：烟、 酒、 热食 热饮、 口腔不洁、炎症或创伤等慢性刺激。（7）家族史等 （8）癌前病变,六.临床表现Clinical Situation,早期表现,1. 梗噎感2. 胸骨后烧灼感3. 异物感症状时重时轻,进展期表现,1. 进行性吞咽困难（典型症状）2. 常吐粘液样痰3. 逐渐消瘦、脱水、无力,晚期表现,1. 侵犯外周：持续疼痛、气管瘘、呛咳2. 神经受累：声音嘶哑、Horner综合征3. 恶病质：消瘦、贫血、低蛋白4. 远处转移：黄疸、腹水、昏迷,三病 理Pathology,2. 好发部位及发病率,3. 病理类型,鳞癌（多见） 腺癌（少见）,1.食道钡餐X线检查(早期）2.内窥镜检查3.食管拉网检查4.CT检查5.超声内镜检查,辅助检查,治 疗,手术治疗 Operative therapy 放射治疗 Radiotherapy 化学治疗 Chemotherapy 综合治疗 Others,（一）手术治疗,治疗食管癌首选方法,适应证 全身情况好 无远处转移 瘤体较大的鳞癌，若病人情况良好，即使病变长度长10cm,也可手术 （4）部分明显外侵可先放疗，后手术。,2. 手术禁忌证 (1)全身情况差，已呈恶病质 (2)病变侵犯范围大，有明显外侵或穿孔或转移 (3)有严重心肺功能不全,食管切除及消化道重建的选择,胃代食管,结肠代食管,胃代食管,结肠代食管,护理诊断,1.营养失调：低于机体需要量 与食管肿瘤导致吞咽困难或食管狭窄，肿瘤侵犯食管周围所致吞咽疼痛和癌症使机体代谢增高有关。2.焦虑与恐惧 ： 与对手术方法、过程及术后效果不了解及对癌症的惧怕和担心疾病预后有关。3.清理呼吸道无效 ：与切口疼痛、惧怕疼痛及呼吸道分泌物增加有关。,护理诊断,4.气体交换受损：与缺氧、呼吸困难5.体液不足 :与吞咽困难、水分摄入不足及术中失血、失液有关。6.有感染的危险 : 与胃肠减压管、胸腔闭式引流管、空肠造瘘管、腹腔引流管、导尿管有关7.疼痛 :与手术致组织损伤有关8.潜在并发症:肺不张、肺炎、吻合口瘘、乳糜胸等。,术前护理,1.心理护理 2.加强营养 3、保持口腔卫生 4、术前呼吸道的准备 5.胃肠道准备 6.皮肤准备,1.心理护理,加强与病人及家属的沟通,2.加强营养,大多数食道病人因不同程度的吞咽困难而出现营养不良、水电解质的紊乱，使机体对手术的耐受力下降，故术前应保证营养的摄入。1)、对于尚能进食者，应合理给予高热量、高蛋白、高维生素的流质或半流质饮食。观察进食反应，若患者感到食管黏膜有刺痛时，可给予清淡、无刺激的食物。,2.加强营养,2）若病人仅能进食流质或者长期不能进食且营养状况差，应静脉补充液体、电解质或者提供肠内、肠外营养。3）低蛋白血症的病人，应输血或血浆蛋白给予纠正。,3、保持口腔卫生,口腔是食管的门户，口腔内细菌可随食物或唾液进入食管，在梗阻或狭窄部位停留、繁殖、易造成局部感染，影响术后吻合口愈合，故应保持口腔清洁，进食后漱口,并积极治疗口腔疾病。,4.胃肠道准备,食道癌可致不同程度的梗阻和炎症，术前一周遵医嘱给予分次口服抗生素溶液，可起到局部消炎抗感染作用。,患者入院后即给予糖尿病半流质饮食，排除糖尿病后，即改为半流质。术前一日改流质饮食，并给予番泻叶12g进行口服导泻，术前一日晚9时起禁食。若有食物滞留者或反流者，术前一日晚用等渗盐水100ml加抗生素经鼻胃管冲洗食管及胃，有利于减轻局部充血水肿，降低术后感染和吻合口瘘的发生率;我们今天查房的病人没有出现这种情况。,番泻叶,4.胃肠道准备,手术日晨常规留置胃管、导尿管。留置胃管时若通过梗阻部位时不能强行进入，以免穿破食管。 可置于梗阻部 位上端，待手 术中直视下再 置于胃中。,4.胃肠道准备,拟行结肠代食管者手术病人，术前3-5日口服肠道抗菌药，如甲硝唑、庆大霉素或新霉素等，术前2日进食无渣流质，术前晚行清洁灌肠或全肠道灌洗后禁饮禁食,5、术前呼吸道的准备,指导并训练病人进行有效咳嗽咳痰和腹式深呼吸，以利于手术后减轻伤口的疼痛，主动排痰，达到增加肺部通气量、改善缺氧、预防术后肺炎和肺不张的目的。,（1）有效咳嗽、咳痰：是指在深吸一口气后屏气3-5秒，身体前倾，从胸腔进行2-3次短促有力咳嗽，张口咳出痰液。（2）腹式呼吸：教会病人如何进行腹式呼吸，并说明腹式呼吸的意义。,腹式呼吸的方法,腹式呼吸的方法,指导患者取仰卧位，放松全身，右手放在腹部肚脐，左手放在胸部。吸气时，最大限度地向外扩张腹部，胸部不动。呼气时，最大限度向内收缩腹部，胸部保持不动。循环往复，保持每一次呼吸的节奏一致。细心体会腹部的一起一落。经过一段时间的练习之后，就可以将手拿开，只是用意识关注呼吸过程即可。,腹式呼吸的注意事项,呼吸要深长而缓慢；用鼻呼吸而不是用口；一呼一吸掌握在15秒左右，即深吸气3-5秒，屏息1秒，然后呼气3-5秒，屏息1秒；每次5-15分钟。,针对“清理呼吸道无效”与“气体交换受损”提出以下措施,术后呼吸道的护理 a.体位 b.给氧 c. 保持呼吸道通畅,2、术后呼吸道的护理,a.体位：术后麻醉清醒且生命征平稳时，取半卧位。,b.给氧：食管癌术后病人易发生呼吸困难、缺氧，并发肺不张等，故术后应给予吸氧，并严密观察病情变化，观察呼吸频率、幅度及节律，双肺呼吸音；有无气促、发绀等缺氧征象以及动脉血氧饱和度等情况，若有异常通知医生并协助处理。,c.保持呼吸道通畅 （1）指导病人深呼吸，有效咳嗽、咳痰。 （2）患者痰液黏稠，给予雾化吸入以及胸部叩击,胸部叩击：每1-2小时一次。定时给病人叩背。叩背：指操作者手指和拇指并拢，手掌弓成杯形，以手腕力量，从肺底部自下而上，由外向内，迅速且有节律地叩击胸壁，震动气道，使存在肺叶、肺段处的分泌物松动流至支气管并咳出。,边叩边鼓励病人咳嗽，以促进痰液排出，每侧肺叶反复叩击1-3分钟。叩击时发出一种空而深的拍击音则表明手法正确，若出现拍打实体的声音则说明手法错误。拍背频率是60次/分。拍背不应产生疼痛或不适。不应在接近伤口处或胸腔引流管处拍背。病人咳嗽时，固定患者的右侧胸部，以减轻疼痛，固定胸部时，手掌张开，手指并拢，指导病人先慢慢轻咳，再将痰液咳出。,饮食护理,饮食护理,进食原则少量多餐，由稀到干，逐渐增加食量。注意观察进食后的反应，避免刺激性食物和碳酸饮料，避免进食过快、过量及带骨刺或硬质食物，质硬的药片可碾碎后服用。,术后吻合口处于充血水肿期，需禁食禁饮3-4日。禁食期间持续胃肠减压，注意经静脉补充水分和营养术后3-4日待肛门排气，胃肠减压引流量减少后，拔出胃管。停止胃肠减压24小时后，若无呼吸困难，胸内剧痛、患侧呼吸音减弱及高热等吻合口瘘的症状时，可开始进食。先试饮少量水，术后5-6日可给予全量流质，每2小时给100ML，每日6次。术后3周后病人若无特殊不适可进普食，但仍应注意少食多餐吗，细嚼慢咽，防止食量过多，速度太快。,避免进食生、冷硬食物，以免导致后期吻合口瘘进食量多、过快或因吻合口水肿可导致进食时呕吐，严重者应禁食，给予肠外营养，待3-4日水肿消退后再继续进食食管胃吻合术后病人可能有胸闷，进食后呼吸困难，应告知病人是由于胃已拉入胸腔，肺受压暂时不能适应所致，建议病人少食多餐，经1-2月后，此症状多可缓解。食管癌切除术后，可发生胃液返流至食管，病人可有反酸，呕吐等症状，平卧时加重，应嘱病人饭后2小时内勿平卧，睡眠时将枕头垫高。,疼痛 与腹胀、外力牵拉腹部伤口及手术致组织损伤有关,食管癌的术式多为经右外侧胸切口，切口大，需切断或切除肋骨，胸壁肌肉损伤严重，术后恢复慢，痛苦大，充分控制疼痛是术后患者护理的重要方面之一。,针对“疼痛”提出以下措施：,1、心理护理 加强心理护理和有关食管癌术前术后的健康宣教，向患者讲解止痛的重要性，消除对疼痛的恐惧、焦虑，及时报告疼痛，及时止痛以利于早期活动，减少术后并发症。2、安排舒适体位。,3、 药物止痛 按医嘱给予镇痛剂。阿片类制剂是食管癌术后镇痛的传统首选药，适用于中、重度疼痛，常用的有吗啡、度冷丁。4、有效排痰减缓伤口疼痛,疼痛脸谱,针对“有感染的危险与胃肠减压管、胸腔闭式引流管、空肠造瘘管、腹腔引流管、导尿管有关”提出以下措施：,1、食道癌术后有多条引流管,保证各管道通畅及有效引流,保持引流管的正确固定方法, 及时发现引流液量、色、性质的变化有助于并发症及早控制和处理。2、监测病人受感染的症状、体征（包括体温、脉搏、引流、伤口外观等）。严密观察生命体征的变化，定时监测血压，观察胸闷、胸痛是否加剧及病人神态、呼吸、尿量及性质3、指导病人/家属认识感染的症状和体征，包括体温升高、伤口发热、发红、触痛4、加强管道护理（胸腔闭式引流管的护理）,胸腔闭式引流,根据胸膜腔的生理性负压机制，设计一种密闭式水封瓶引流系统，即依靠水封瓶中所盛液体使胸膜腔与外界空气相隔离。,胸腔闭式引流的目的, 排除胸腔内气体和液体，重建胸膜腔负压，改善肺功能。 防止术后胸膜腔的感染。 观察引流液的色、量、性质，及时发现出血、感染和乳糜胸。,二、胸腔闭式引流病人护理,原则装置密闭 无菌操作有效引流妥善固定及时记录管道通畅,1、保持管道的密闭,随时检查引流装置是否密闭及引流管有无脱落； 水封瓶长玻璃管没入水中35cm，并始终保持直立； 引流管周围用凡士林纱布包盖严密； 搬动病人或更换引流瓶时，需用两把血管钳相向关闭引流管，以防空气进入；,引流管连接处脱落或引流瓶损坏，应立即用两把血管钳相向夹闭胸壁引流导管，并更换引流装置； 若引流管从胸腔滑脱，立即用手捏闭伤口处皮肤，消毒处理后，用凡士林纱布封闭伤口，并协助医师做进一步处理。,2、严格无菌操作，防止逆行感染,引流装置应保持无菌； 保持胸壁引流口处敷料清洁干燥，一旦渗湿，及时更换； 引流瓶应低于胸壁引流口平面60100cm，以防瓶内液体逆流入胸膜腔； 按规定时间更换引流瓶，更换时严格遵守无菌操作规程。,3、保持引流通畅,胸腔闭式引流主要靠重力引流，有效地保持引流管通畅的方法有： 病人取半坐卧位； 定时挤压胸腔引流管，防止引流管阻塞、扭曲、受压； 鼓励病人作咳嗽、深呼吸运动及变换体位，以利胸腔内液体、气体排出，促进肺扩张。,4、观察和记录,注意观察长玻璃管中的水柱波动。因为水柱波动的幅度反映空腔的大小与胸膜腔内负压的大小。一般情况下水柱上下波动46cm。若水柱波动过高，可能存在肺不张，若无波动，则表示引流管不畅或肺已完全扩张；但若病人出现胸闷气促、气管向健侧偏移等肺受压的状况，应疑为引流管被血块堵塞，需设法捏挤或使用负压间断抽吸引流瓶的短玻璃管，促使其通畅，并立即通知医生处理；,观察引流液的量、性质、颜色，并准确记录。,5.拔管,一般置引流管4872小时后，临床观察无气体溢出，或引流量明显减少且颜色变浅，24小时引流液50ml，脓液10ml，X线胸片示肺膨胀良好无漏气，病人无呼吸困难，即可拔管。护士协助医生拔管，在拔管时应先嘱病人先深吸一口气，在吸气末迅速拔管，并立即用凡士林纱布和厚敷料封闭胸壁伤口，外加包扎固定。拔管后注意观察病人有无胸闷、呼吸困难、切口漏气、渗液、出血、皮下气肿等，如发现异常应及时通知医师处理。,胃肠减压,胃肠减压管的护理,（1）胃肠减压期间应禁食、禁饮，一般应停服药物。如需胃内注药，则注药后应夹管并暂停减压0.51小时。适当补液，加强营养，维持水、电解质的平衡。,胃肠减压管的护理,（2）妥善固定：胃管固定要牢固，防止移位或脱出，尤其是外科手术后胃肠减压，胃管一般置于胃肠吻合的远端，一旦胃管脱出应及时报告医生，切勿再次下管。因为下管时可能损伤吻合口而引起吻合口瘘。,（3）保持胃管通畅：维持有效负压，每隔24小时用生理盐水1020ml冲洗胃管一次，以保持管腔通畅。（4）观察引流物颜色、性质和量，并记录24小时引流液总量。观察胃液颜色，有助于判断胃内有无出血情况，一般胃肠手术后24小时内，胃液多呈暗红色，23天后逐渐减少。若有鲜红色液体吸出，说明术后有出血，应停止胃肠减压，并通知医生。,（5）加强口腔护理：预防口腔感染和呼吸道感染，必要时给予雾化吸入，以保持口腔和呼吸道的湿润及通畅。,（6）观察胃肠减压后的肠功能恢复情况，并于术后12小时即鼓励病人在床上翻身，有利于胃肠功能恢复。,（7）胃管通常在术后4872小时，肠鸣音恢复，肛门排气后可拔除胃管。拔胃管时，先将吸引装置与胃管分离，捏紧胃管末端，嘱病人吸气并屏气，迅速拔出，以减少刺激，防止病人误吸。擦净鼻孔及面部胶布痕迹，妥善处理胃肠减压装置。,空肠营养管的护理,采用空肠营养管营养的优点,经空肠造瘘管行肠内营养，可促进胃肠功能的恢复，改善营养状况，减少术后并发症，减轻经济负担，是一种安全、有效的营养支持方法。,具体措施,术后20h开始经空肠营养管滴入5%GS500ml，调节滴速为5滴/分。该患者滴入%GS一个小时后出现腹痛、腹胀，给予停止从空肠造瘘管滴入液体，并给予不保留灌肠，排淡黄色大便一次，量少，诉腹胀减轻，腹痛无缓解，之后给予654-2 10mg im后腹痛缓解。,在此护理操作过程中我们要注意以下几点,1、心理护理 在肠内营养实施前，应向患者及家属说明肠内营养的目的、意义及其重要性，以取得患者及家属的支持与配合2、卧位 滴入营养液时患者取半卧位，以免液体返流对吻合口产生张力，加速排空,3、营养液温度 掌握在3840。肠道平滑肌对温度的刺激敏感，若温度低于37，可刺激肠蠕动加快导致腹泻。,加温器,4、操作中切勿将营养液当成静脉输液注入体内，在操作中悬挂明显的标志以示区分，同时在导管处也应做好标识。,5、保持营养管通畅 空肠营养管须妥善固定，防止管道扭曲、阻塞。未使用时每天应定时用温开水冲管，每次使用前后均需冲管，防止阻塞。6、病情观察 滴注营养液过程中应勤巡视、勤观察、调节合适的滴速，发现故障及时排除，观察有无腹痛、腹胀、腹泻、恶心、呕吐等症状。若出现以上情况，给予以相应的处理。7皮肤护理 保持空肠营养管周围皮肤清洁、干燥，若有皮肤潮红、轻度糜烂，则为消化液外渗所致。应及时换药，且每次换药时用氧化锌涂在造瘘口周围保护皮肤,（一）腹腔引流管的护理,1做好引流管标记2分别观察记录引流液的性状和量，如引流液为血性液体且流速快或多，应即刻通知医生3保持引流管通畅、防止打折或脱出,4搬运病人时，先夹闭再搬动，防止逆流5观察引流管可能引起的并发症（如压迫组织坏死出血、肠瘘，继发感染、疼痛等），若发生以上并发症应及时通知医生换管或拔管，并协助医生处理并发症。6如需作管腔冲洗，应严格无菌原则操作,针对“潜在并发症:肺不张、肺炎、吻合口瘘、乳糜胸等”提出以下措施,食管癌手术最主要的问题是防治并发症。近年来随着医疗技术的不断改进，手术后并发症已明显降低。,并发症的护理,吻合口瘘乳糜胸肺部感染脓胸胸腔积液膈下脓肿膈疝喉返神经麻痹,吻合口瘘,多发生在术后510天,原因：1、食道解剖特点； 2、食管血液供应呈节段性，易造成吻 合口缺血； 3、吻合口张力太大； 4、感染、营养不良、贫血、低蛋白血症等。,临床表现：呼吸困难、胸腔积液和全身中毒症状，如高热、脉速、寒战、WBC甚至休克,吻合口瘘,吻合口瘘,立即禁食禁饮行胸腔闭式引流遵医嘱应用抗生素及肠外营养支持严密观察病情，必要时做好术前准备,乳糜胸,多发生在术后210日,临床表现：胸闷、气促、心悸、甚至BP ,乳糜胸,严密观察病情 行胸腔闭式引流 肠外营养支持 胸导管结扎术,肺部感染,术前监测肺功能测定，存在中度限制性肺通气功能障碍。食道癌手术虽然没有切除肺组织，但由于破坏了胸廓完整性，损害了肋间肌，尤其是损害了膈肌的完整性，使患侧肺的同期泵受到严重损伤，所以容易产生呼吸道感染。当出现颈、胸或上腹部切口疼痛，或胃已拉入胸内使肺受压缩时，病人可能在术后24-72小时出现不同程度的呼吸困难，呼吸浅而急促多汗，体温上升。对于食道癌术后呼吸道感染，主要的措施为做好食道癌术后肺部监护工作，可给予一定的抗生素治疗，及早应用支气管扩张剂。要及时清除呼吸道内的分泌物，协助翻身、拍背。同时鼓励病人早期下床，锻炼肺部功能。,出院指导,心理指导 饮食指导 体位与活动指导 自我观察 随访,心理指导,告知患者务必保持乐观开朗的情绪，坚信自己一定能够战胜疾病，积极配合治疗。,饮食指导,饮食：出院后可继续半流质饮食，如藕粉、蒸蛋、麦片粥、大米粥、烂糊面等，逐渐由稀变稠，术后一个月左右可过渡到软食乃至正常饮食。注意少食多餐，根据需要每天可进餐5