阴道流血诊断与鉴别诊断及治疗

定义,是女性生殖器疾病最常见的一种症状，是指来自生殖道任何部位的出血，如阴道、宫颈、子宫等处。绝大多数出血来自子宫，除正常月经外均称为阴道流血。,原因,1、卵巢内分泌内分泌功能变化：可引起子宫出血，包括无排卵性和排卵性功能失调性子宫出血；2、病理性妊娠：常见有流产、异位妊娠、前置胎盘、胎盘早剥以及滋养细胞疾病；3、内生殖器炎症：常见有阴道炎、宫颈炎和子宫内膜炎等。,月经周期的调节卵巢的周期卵泡排卵黄体白体激素的周期雌雌雌孕孕内膜的周期增殖期分泌期月经期,4、内生殖器肿瘤：子宫肌瘤、阴道癌、宫颈癌、子宫内膜癌、子宫肉瘤及具有分泌雌激素功能的卵巢肿瘤5、滋养细胞肿瘤6、外伤、异物和外源性性激素：阴道外伤可致阴道流血；宫腔放置节育器或使用雌激素、孕激素不当，均可引起子宫异常出血7、某些全身性疾病：ITP、AA、白血病、肝功能损害。,需补充的病史、体检及辅检,1、病史：年龄、出血的量、性状及与月经周期的关系、有无伴随症状（腹痛、痛经、早孕反应表现等）、月经史、性生活史、孕产史、其他系统疾病病史；2、体检：妇检（婚育妇女）、产检（与妊娠有关疾病）；3、辅检：Blood-Rt、-HCG、性激素（E2、P、LH、FSH）、凝血常规、肝功能、肿瘤标志物、白带常规、TCT、B超、诊刮,阴道流血的形式,1、经血量增多：一次月经的总失血量为经量，正常经量为30-50毫升，超过80毫升为月经过多。见于多种疾病，子宫肌瘤、子宫腺肌病、放置宫内节育器。2、周期不规则的阴道流血：多为无排卵性功能失调性子宫出血，但应注意排除早期子宫内膜癌。3、无任何周期可辨的长期持续阴道流血：,一般多为生殖道恶性肿瘤如宫颈癌、子宫内膜癌。4、停经后阴道流血：若患者为育龄妇女，伴有或不伴有下腹部疼痛、恶心等症状，首先考虑与妊娠有关的疾病，如流产、异位妊娠、前置胎盘、胎盘早剥、或滋养细胞疾病等；若患者为青春期无性生活史女性，且不伴有其他症状，应考虑无排卵性功能失调性子宫出血；若为围绝经妇女，且不伴有其他症状，一般为无排卵性功能失调性子宫出血，应先排除生殖道恶性肿瘤。,5、阴道流血伴白带增多：考虑晚期宫颈癌、子宫内膜癌、粘膜下子宫肌瘤伴感染。6、接触性出血：性交后或阴道检查后立即有鲜血出现，多见于急性宫颈炎、早期宫颈癌、宫颈息肉、子宫粘膜下肌瘤。7、经间期出血：发生在下次月经来潮前14-15日，历时3-4日且血量极少，偶有下腹疼痛及不适。,8、经前或经后点滴出血：月经来潮前数日或来潮后数日持续少量阴道褐红色分泌物见于排卵性月经失调、放置宫内节育器的副反应、子宫内膜异位症。9、绝经多年后阴道流血：若流血量极少，历时2-3日即净，为绝经后子宫内膜脱落引起的出血或萎缩性阴道炎；若流血量较多，流血持续不净或反复阴道流血，应考虑子宫内膜癌的可能。,10、外伤后阴道流血：常见于发生骑跨伤后，流血量可多可少，伴外阴部疼痛。,11、产后出血：是指胎儿娩出后24小时内阴道流血量超过500ml。子宫收缩乏力，胎盘因素，软产道裂伤，凝血功能障碍。晚期产后出血（胎盘、胎膜残留，蜕膜残留，子宫胎盘附着面复旧不全，感染，产后滋养细胞肿瘤等）,12、全身性疾病：ITP、AA、白血病、肝功能损害。,治疗,一、对症治疗短时大量出血，甚至休克者，应与积极抗休克对症治疗：补液、输血、血管活性药物的应用；止血药物的使用等。,二、对因治疗（一）、无排卵性功能失调性子宫出血青春期应以止血和调整周期为主，促使卵巢恢复排卵功能；更年期以止血和减少经量为原则。1、止血：雌激素、孕激素2、调整周期：雌-孕激素序贯疗法,3、促排卵：克罗米芬4、手术治疗：刮宫，子宫内膜切除术，切除子宫,（二）排卵性功能失调性子宫出血,1、促进卵泡发育：氯米芬2、黄体功能刺激疗法：绒促性素3、黄体功能替代治疗：天然黄体酮,（三）流产,1、保胎：适于先兆流产或习惯性流产，估计胚胎尚存活，有可能继续妊娠。卧床休息，禁止性生活安定情绪，可使用镇静药物内分泌治疗：黄体功能不足者与黄体酮支持治疗腹痛剧烈者使用哌替啶2、清宫：难免流产、不全流产及稽留流产时应及时清宫,（三）异位妊娠,异位妊娠一经确诊应立即积极采取下述方法治疗1、手术治疗：输卵管切除术、保守手术、腹腔镜手术2、非手术治疗：中医治疗化学药物治疗：适于早期异位妊娠，要求保存生育能力者，可使用甲氨蝶呤,（四）滋养细胞疾病,葡萄胎：吸宫术，一周后第二次刮宫，每次刮出物均送病检；对无生育要求有恶变可疑者与切除子宫；预防性化疗。侵蚀性葡萄胎、绒毛膜癌：以化疗为主，手术为辅,（五）子宫肌瘤,1、非手术治疗：雄激素，GnRH类似物，他莫昔芬，米非司酮；2、手术治疗：经腹子