帕金森病人的麻醉处理——gxh

葛，帕金森病的麻醉，2020年6月4日2:06:07，小结，目前帕金森病患者手术的麻醉处理在中国相对少见，也很少报道。为此，我在此做一个简要介绍：1997年国家“九五”重点研究项目：帕金森病流行病学调查结果显示，我国55岁以上人群的帕金森病患病率为1.02%。随着人口老龄化，越来越多的帕金森病患者需要手术。国内关于帕金森病患者手术麻醉的专题报道很少。如何合理选择麻醉和麻醉药物，确保患者的麻醉安全，使帕金森病患者顺利度过围手术期，是摆在我们麻醉师面前的严峻挑战。3.2020年6月4日6: 07，帕金森病，也称为帕金森麻痹，是一种常见的锥体外系疾病，大多发生在老年人。发病机制：帕金森病是一种以黑质纹状体通路为特征的退行性疾病。多巴胺是纹状体中的一种抑制性神经递质，而乙酰胆碱具有相反的作用，即它是纹状体中的一种兴奋性神经递质。在正常情况下，两者在纹状体中起主导作用，并处于动态平衡状态。帕金森病是由于多巴胺神经递质的丢失，而多巴胺神经递质对纹状体没有抑制作用，而乙酰胆碱的兴奋性相对增强，使这对神经递质处于不平衡状态。2020年6月4日6: 07，帕金森病的主要症状包括：静息震颤、肌强直、运动迟缓、步态异常、植物神经功能障碍等。2020年6月4日6时07分，临床表现显示患者出现严重症状限制性通气障碍和阵发性膈肌痉挛自主神经功能障碍呼吸道分泌物增多体位性低血压。2020年6月4日6: 07，治疗方案为：以恢复黑质纹状体通路中的多巴胺能神经递质，减少过度的胆碱能神经活性，并维持多巴胺能和胆碱能神经系统之间的平衡。7，2020年6月4日，6: 07，药物治疗，多巴胺前体补充剂(左旋多巴L-DOPA和左旋多巴化合物如美多巴)，抗胆碱能药物(如安坦)，促进神经末梢多巴胺释放的药物(金刚烷胺)，多巴胺受体激动剂(如溴隐亭，泊金苏)，单胺氧化酶B抑制剂(司来吉兰)，儿茶酚-o-甲基转移酶抑制剂(托普卡朋)，其他抗氧化药物和细胞保护剂等。在2020年6月4日6: 07，术前评估需要对患者的病情和术前使用的抗帕金森病药物有一定的了解，通常伴有其他重要器官疾病。除了详细的病史、体格检查和术前检查外，还应注意患者呼吸系统、心血管系统和自主神经系统的功能变化，其中呼吸和循环系统疾病较为常见。2020年6月4日6: 07，术前评估-呼吸系统，帕金森病患者因呼吸肌强直、运动迟缓或自主运动不协调而出现呼吸功能障碍，表现为咽肌功能障碍、吞咽困难和流涎。患者通常患有分泌物滞留、肺不张、误吸、呼吸道感染，而误吸性肺炎是这些患者最常见的死亡原因。三分之一的患者有阻塞性通气功能障碍。脑炎后帕金森病可能会出现睡眠呼吸暂停。可能与使用左旋多巴有关，停药后症状缓解。其他重要并发症包括拔管后喉痉挛和术后呼吸衰竭。此外，由于老年患者易并发慢性阻塞性肺疾病，应注意围手术期胸片、肺功能检查和动脉血气分析。2020年6月4日6: 07，术前评估心血管系统，最常见的问题是直立性低血压、心律失常和高血压。发生的主要原因是：(1)交感神经末梢去甲肾上腺素神经元的丧失(2)药物作用，如左旋多巴，其主要通过类似于-甲基多巴的中枢机制引起或加重低血压；多巴胺受体激动剂如溴隐亭和麦角乙基脲可通过外周血管舒张引起低血压(3)抗抑郁药如阿米替林和其他三环抗抑郁药也可引起直立性低血压。2020年6月4日6: 07，胃肠功能和胃肠功能障碍是帕金森病患者最常见的自主神经功能障碍。多义现象通常是便秘和轻度减肥也很常见。抗毒蕈碱类药物可通过增加唾液粘度进一步影响吞咽功能。2020年6月4日6时07分，自主神经系统和迷走神经背核受损导致自主神经功能障碍，这也可能是抗帕金森病药物或其他药物的副作用。病人经常抱怨流涎过多、尿频和尿急。一些病人心血管调节和体温调节受损。丰富的面部油脂分泌也很常见。(脂溢性皮炎)。自主神经功能障碍的原因可能是疾病、年老、药物或这些因素的组合。2020年6月4日6: 07，围手术期使用帕金森病药物。有些人认为帕金森病症状控制满意的患者不应在围手术期停止用药，最后一次用药应尽可能接近麻醉手术开始(麻醉前20分钟)。有时患者会自己服用额外的左旋多巴，因此在手术前有必要确定患者的实际剂量。左旋多巴的半衰期很短(1 3h)。对于长期外科手术，即使在麻醉诱导前已经给予治疗剂量，如果在手术过程中没有及时补充，左旋多巴的血药浓度不稳定可能会加重病情并增加外科麻醉的难度。因此，术中可通过鼻胃管给予双倍剂量的美多巴和安坦。阿扑吗啡也可以用于皮下注射，但多潘立酮应在服药前几天服用，以防止恶心和呕吐。2020年6月4日6: 07，手术前是否可以停用抗帕金森病药物，有人认为麻醉前必须停用左旋多巴。只有1%的左旋多巴进入中枢并产生治疗效果。其余部分在外周变成多巴胺并作用于外周，这增加了心肌压力，改变了外周血管活性，增加了钠排泄，并减少了血容量。因此，身体对拟交感神经胺药物和手术麻醉对循环的影响敏感，并且容易出现血压紊乱和心律失常。2015年6月4日6: 07，无论术前能否停用抗帕金森病药物，麻醉管理对帕金森病患者安全度过围手术期至关重要，目前显然没有固定的麻醉用药模式来满足帕金森病患者的麻醉需求。许多帕金森病手术的麻醉管理是基于病例报告，缺乏随机对照研究，因此有其局限性。此外，帕金森病患者多为老年人，并伴有其他疾病和多种药物的联合应用，对我们的麻醉工作提出了更高的要求。应根据患者和手术的具体情况选择合理的个体化麻醉方案。2020年6月4日6: 07分，局部麻醉在根据患者病情和手术需要选择麻醉方法方面明显优于全身麻醉无需使用多种全身麻醉药物和神经肌肉阻滞药物来掩盖震颤，局部麻醉后出现恶心和呕吐，由于药物之间可能的相互作用而可能加重患者病情，这种情况很少见。口服药物的快速恢复必须采用全身麻醉，并应注意麻醉药物的合理选择。手术后，左旋D0PA全身麻醉联合硬膜外麻醉可应用于胸腹手术及以下部位。这是一个不错的选择。(1)两者相辅相成，减少手术中全身麻醉药物的用量。(2)减少药物引起的不良反应，尽可能缩短抗帕金森病药物的停药时间，使患者顺利度过围手术期。2020年6月4日6: 07，麻醉期间应注意的问题，如接受全身麻醉的患者，手术期间可通过鼻胃管给予左旋多巴(由于左旋多巴被附近的小肠吸收，只能使用口服或鼻胃管)。在麻醉苏醒时，健康的病人也会有一些病理性神经反射(包括过度伸展反射、踝阵挛、巴宾斯基反射和斩首姿势)。全身麻醉或局部麻醉后颤抖很常见。此外，正常患者在使用芬太尼后也会出现肌强直。这些必须与帕金森病的症状区分开来。全身麻醉后，帕金森病患者更容易出现谵妄和幻想。Golden等人证实帕金森病患者术后谵妄是正常人的8倍2020年6月4日6: 07，麻醉中应注意的问题，帕金森病患者易发生吸入性肺炎和术后呼吸衰竭据报道，在对一名帕金森病患者进行脑室-腹腔分流术后第6天，拔管后也经常出现支气管痰阻塞引起的呼吸停止。因此，在拔管前和拔管后应彻底清洁呼吸道，动作要轻柔。拔管后尽快恢复服用具有一定镇静深度的抗帕金森病药物，以避免在麻醉过程中使用诱发和加重帕金森病症状的药物。2020年6月4日6: 07，手术中需要避免的药物包括利血平、抗精神病药物(吩噻嗪和丁酰苯)、甲氧氯普胺、-甲基多巴、锂、氟桂利嗪等。利血平可通过多巴胺能神经末梢囊泡阻断多巴胺的储存；丁苯药物可以阻断下丘脑和黑质-纹状体系统的多巴胺受体，特别是氟哌啶醇。过量或长期使用会引起锥体外系反应。虽然停药后症状会消失，但会导致对症状原因(原发性帕金森病或服药后)的错误判断。硝酸甘油可作为抗高血压药物。麻黄碱间接促进多巴胺的释放，在手术中应避免使用。服用美多巴的人应该避免服用维生素B6和单胺氧化酶抑制剂。肾上腺素不能加入局部麻醉剂，因为它能增强外周多巴胺的2肾上腺素能效应，并影响心律和血压的稳定性。需要考虑药物相互作用。抗帕金森病药物司来吉兰是一种MAOI-B抑制剂。据报道，哌替啶联合司来吉兰具有过敏性、肌强直和恶性高热。非甾体抗炎药对使用抗癫痫药物的人更安全。在2020年6月4日6: 07，术前药物治疗和抗胆碱能支气管扩张剂如异丙托溴铵可减轻由副交感神经活性增加引起的气道阻塞。具有中枢作用的胆碱能药物比不能穿透血脑屏障的药物更合理。2020年6月4日6: 07，静脉麻醉药和动物研究表明硫喷妥钠减少纹状体突触体的多巴胺释放。这是否有临床意义尚不清楚。目前，没有直接的临床证据表明硫喷妥钠可以加重帕金森氏综合症。氯胺酮使交感神经反应更加敏感，理论上禁止用于帕金森病患者，但临床上氯胺酮对这类患者无害。近年来，异丙酚的应用越来越受到重视。异丙酚代谢苏醒迅速，理论上是一种理想的静脉注射药物。对于立体定向手术，如苍白球或丘脑底核切除术，应在手术前12 24小时停用抗帕金森病药物以诱发帕金森病症状，从而指导手术定位以消除症状。据报道，在接受立体定向手术的患者中，异丙酚会导致运动衰竭和震颤消失，从而导致手术取消。异丙酚的作用现在被认为是不可预测的，不推荐用于这种手术。2020年6月4日6: 07，静脉麻醉药、咪达唑仑和依托咪酯是帕金森病患者理想的静脉麻醉药。2020年6月4日6: 07，吸入麻醉药和吸入麻醉药对大脑中多巴胺浓度有复杂的影响。临床浓度的吸入麻醉药可抑制多巴胺的突触再摄取，从而增加其细胞外浓度。动物实验研究表明，挥发性麻醉剂可以影响自发和去极化多巴胺的释放。2020年6月4日6: 07，吸入麻醉药，服用左旋多巴，麻醉药如氟烷可增加心肌对儿茶酚胺的敏感性，使用左旋多巴后4小时内避免使用氟烷和环丙烷。新型吸入麻醉药，如异氟醚和七氟醚，具有微弱的心律失常作用，但由于血容量低、去甲肾上腺素消耗、自主神经功能障碍和联合应用其他药物，可能会出现低血压。溴隐亭和藤黄的血管舒张作用进一步加重了低血压。2020年6月4日6: 07，吸入麻醉药品和安氟醚可引起脑电图爆发性抑制和惊厥性棘波，还可引起面部、颈部和四肢强直性或阵挛性痉挛，加重帕金森病的临床症状。在2020年6月4日6: 07，还没有报道神经肌肉阻滞剂会加重患有非去极化肌松药的帕金森病患者的症状。代谢物潘库溴铵和维库溴铵是氯化钠羟色胺再摄取抑制剂，其中潘库溴铵对42氯化钠羟色胺再摄取抑制剂有较强的拮抗作用。斯科林可能导致帕金森病患者高钾血症。2020年6月4日6: 07，阿片类药物和阿片类药物引起的肌强直可能与抑制突触前多巴胺释放和调节基底节多巴胺受体有关。少量纳洛酮(40g)或神经肌肉阻滞剂可以消除这种不良反应。极低剂量的吗啡可减少帕金森病患者的运动障碍，而高剂量可增加运动障碍的发生。芬太尼会导致肌肉僵硬。据报道，阿芬太尼可导致急性肌张力障碍。避免哌替啶和司来吉兰合用。硬膜外应用阿片类药物可降低药物对脑基底神经节的影响，优于静脉途径。芬太尼更易溶于脂肪，作用于脊髓水平，是最佳选择。2020年6月4日28:07，病例分析，女性患者，74岁，体重55公斤。左股骨颈骨折全麻下全髋关节置换术。7年前，他被诊断为帕金森病和多发性脑梗塞。用药6年以上，口服舒达50毫克/日(多巴胺受体激动剂吡贝地尔)半年，口服240微克/日，7年。术前访视：手和脚轻微震颤，心率90次/分，血压140/90毫微克，心率16次/分。术前常规肝肾功能及其他检查基本正常。2020年6月4日6: 07，病例分析显示手术当天早上放置了鼻胃管。BP145/85 MhG，Hr98次/分，RR16次/分。麻醉诱导：地塞米松10毫克，咪达唑仑2.5毫克，依托咪酯16毫克，维库溴铵6毫克，芬太尼0.2毫克。静脉注射丙泊酚、维库溴铵和1%异氟醚维持麻醉。术中监测心电图、血氧饱和度、血氧饱和度等，并经桡动脉监测有创血压。插管后3分钟血压从135/75毫微克降至95/50毫微克，心率62次/分钟，窦性心律失常伴偶发室性早搏。麻黄碱5毫克/分钟，约1毫克/分钟，突然增加到249/127毫克/分钟，131次/分钟。艾司洛尔10毫克，2%异氟醚吸入立即给经络。10分钟后血压和心率逐渐恢复到术前水平。当置于右侧位时，血压降至82/40毫微克，并给予50微克去氧肾上腺素。血压恢复正常。手术期间生命体征稳定，无特殊随访。在2020年6月4日6: 07，病例分析显示多巴胺受体激动剂(泰国舒达)刺激纹状体中的多巴胺，而外周D2样受体激活抑制去甲肾上腺素的释放，导致去甲肾上腺素在囊泡中大量积累。麻黄碱可释放大