案例分析_印度博帕尔化学品泄漏事故

印度波帕尔甲基异氰酸酯泄漏事故分析，案例分析，21984年12月3日印度波帕尔的甲基异氰酸酯(MIC)泄漏事故是迄今为止最严重的工业安全事故。3，事故过程中，一辆坦克泄漏了约25tMIC，造成多人和牲畜死亡，具体死亡人数难以统计。据报道，当地80万人口中约有20万人暴露在有毒气体下，事故发生两天内约有5000人死亡，全体死亡人数为2万人，其馀6万多人需要接受长期治疗(据1991年印度政府发表的一份报告称，此次事故导致3800多人死亡，11000多人致残)。4，甲基异氰酸酯特性简介：名称：甲基异氰酸酯(异氰酸酯，也称为甲基异氰酸酯(MIC)。分子：CH3NCO，分子量57.06。物理特性：沸点为39.1，蒸汽密度为1.42，蒸汽压为46.39kPa(348mmHg20)。化学性质：与含有活跃氢原子的化合物(如胺、水、酒精、酸)容易反应。与水反应，产生甲胺，二氧化碳。有过量的水时，甲胺再与MIC反应，形成1，3-二甲基尿素，过量的MIC形成1，3，5-三甲基二脲(三甲基二脲)。两种反应都是发热反应。碱分解。爆炸特性：闪点-15(闭杯)，爆炸极限5.3% 26%，自燃点534。毒理学：这个产品是毒性很强的化学物质。美国职业安全健康局(OSHA)规定的8h的容许暴露限制浓度为0.047mg/m3。5，1。事故背景事故工厂属于印度联合碳化(UnionCarbideCorporation)的合作公司，UnionCarbideCorporation碳化印度有限公司，联合碳化占公司股份的50.9%。事故工厂建于1969年，从1980年开始生产杀虫剂塞文。开工初期，联合碳化总部任命了安全意识和运营经验良好的职员为厂长，50万名劳务市武士事故达到了优秀的安全记录。由于政治等诸多原因，1980年公司决定由印度当地职员接替厂长的职务。新厂长的财务背景很好，但对安全和生产知之甚少。从1982年开始，由于干旱等原因，印度国内市场对该工厂的产品需求减少，1983年工厂销售额减少了23%。这次事故在即，由于市场需求疲软，工厂停了6个月。在此期间，工厂管理人员采取了一系列措施，降低了成本：6、(1)缩短员工的培训时间。早期人事政策将接受高等教育并获得学位的人聘用为经营者，并提供长达6个月的脱产训练。为了降低成本，工厂放弃了这项政策，将操作员培训时间从6个月减少到了15天。(2)减少员工人数。原来，各班有1名班组主任，3名班长，12名作业工，2名技工，此后减少到1名监督6名作业工，不再设立班组主任。(3)尽可能雇用廉价承包商(即使经验不足)，雇用廉价建筑材料。(4)工艺设备的维护和维修(包括重要安全设施的维护)减少。(5)禁用制冷系统。事故MIC储液罐原来有制冷系统，旨在保持MIC的存储温度在0 左右；为了降低成本，工厂停用了这个制冷系统。7、8、2。事故发生当天下午，机械师试图清洁工程管道的过滤器，如事故经过图所示。在用水反冲洗过滤器之前，要执行正常的操作程序，必须关闭流程管道的阀门，并将点火板安装在“分离法兰”上。开始这些工作之前，维修人员必须申请并取得工作许可。9、维修人员在工作前没有申请工作许可；为了隔离，未安装盲板。腐蚀导致水箱供应管的阀门发生内部泄漏。在此过程中，冲洗水通过阀门进入MIC罐。放热反应，提高油罐的温度和压力；相应的温度和压力表无法工作，室内工人没有及时检测到坦克工作条件的异常变化。事故前坦克内MIC的实际温度约为15 20(环境温度)；蒸汽量超过洗涤器清洗容量的200倍。火炬系统正在维护，没有燃烧。10，12月3日上午00点15分，坦克内压力迅速上升，有人发现了在公平地区泄漏的MIC。于是，一名操作者来到现场，听到坦克里的隆隆声，坦克里的辐射热感，立即试图启动洗涤器，但没有成功。上午00点45分，坦克超压，安全阀起飞后不久，很多MIC泄漏到了周围环境。2h内约25tMIC进入大气，工厂下风向8公里以内的地区都暴露在泄漏的化学物质下，短时间内发生了周围居民的大量伤亡。事故后紧急应对系统无法正常运行，当地医院不知道泄漏的气体是什么，也不知道煤气泄漏可能产生的后果和应急措施。11，2008年10月08日，安徽驾驶员祖父疲劳驾驶，一艘装有29吨浓硝酸的油轮在转弯时撞上护栏，突然大雾弥漫，硝酸泄漏。事件杭州-宁波高速公路宁波端堂出口。重气体扩散，12，13，14，3。造成事故严重后果的因素，(1)工厂位置不当。工厂建在城市近郊，离火车站只有1公里，工厂3公里以内有两家医院。(2)工厂设计没有按照本质上安全的原则进行。根据“本质安全”原则，最好用无毒或无毒的化学物质代替毒性强的化学物质。MIC是那个工厂生产过程的中间产品，在工厂设计阶段，为了不生产这种有毒的中间产品，可以考虑其他工序；已经有两个类似的工厂采用了不同的替代工艺路线，成功地防止了MIC在工艺生产过程中的出现。15，(3)没有按照本质上安全的原则进行工厂运营。根据“本质安全”原则，要满足工序的基本要求，必须在工艺系统内最小化危险化学品的储存容量。事故工厂有3个MIC储存罐，每个储存罐的储存量约为57m3，专家们质疑储存这么多危险材料的必要性。根据运营要求，事故坦克的MIC水平不能超过60%(与美国西弗吉尼亚州类似的工厂要求超过50%)，事故发生时实际水平为87%。此外，工艺要求储油罐MIC冷冻保管，结合碳化操作说明书也规定，温度超过11 时，必须报警；在波帕工厂停止制冷系统后，警报温度设置为20 ，实际工作温度基本达到15 。16，(4)安全设施失败。按照原设计意图，如果发生小泄漏，泄漏的气体将首先通过洗涤器吸收，少量未清洗的气体进入火炬进入大气之前被焚化。洗涤器可以处理温度为35、流量为90千克/h的MIC蒸汽，其MIC排放量大约是事故发生时设计处理流量的200倍。而火炬处于与工艺系统分离的维护状态。另一个安全设施是3日凌晨1点，操作员启动了洒水装置。但是喷发到最高15米的地方，泄漏的MIC蒸汽达到了地面50米的高度。17，(5)紧急应对效率低下。在这个工厂里，少量泄漏已经很常见，坦克的压力计以前出了故障，工人们不再相信他们的结果。事故初期，工厂操作员无视发生的泄漏，发现2小时泄漏后才发出警报。美食泄漏持续了约45 60分钟，因为这段时间住在工厂周围的很多人被雪和喉咙刺激，从睡梦中醒来，很快就失去了生命。(6)管理层缺乏安全意识。工厂的管理人员为了降低成本，不惜牺牲安全，这是造成一系列不安全条件和不安全行为的重要原因。18，4。事故启蒙，(1)管理层对安全的认可是实现工厂安全的根本前提。管理层的认可不仅有助于执行日常安全管理，也是构建企业安全文化的重要动力。在实现没有安全事故的目标上，如果没有管理层的承诺，再好的管理体系或技术力也没有现实性。(2)管理层的安全认可解决了“应该做”的问题，接下来的问题是“该怎么办”。为了防止致命事故，工厂需要建立管理和技术两个方面：科学的安全管理系统。第二是管理员、工程师以及操作和服务人员必须具备必要的技术能力。19，(3)此事故只能从技术安全方面吸取以下教训。需要对危害大的工艺系统进行系统的工艺风险分析。识别工艺系统中可能出现的偏离正常工作条件的情况，识别相关原因和结果，并提出消除或控制风险的改进措施，以提高系统的安全性能。建立和执行工艺系统的变更管理系统，认真处理工艺系统和操作/维护程序的变更。在这种情况下，制冷系统和火炬等工艺系统的重要安全设施不能任意取消或迂回以达到特定的工艺意图。如果需要这样做，则应根据变更管理程序的要求，提前进行新做法所需的风险分析，并根据分析结果实施所需的安全措施。20，加强操作员和维护人员(包括承包商)的培训和管理。帮助员工和承包商了解工艺系统的风险、相关控制措施以及工厂的各种安全管理系统(如操作许可系统)。加强事故和企图事故的根本原因分析。波帕尔工厂在此次惨案发生前发生了几次小规模MIC泄漏事故，工人们都经历了看不顺眼的经历(MIC损害了眼睛、肺和神经系统)。但是这些前兆没有引起工厂管理层的充分注意。经验表明，结果轻微的事故或未遂事故是重大事故的前兆，工厂发生的小事故也需要注意，需要仔细分析和消除其根源。21，重视职业安全，同时也要重视工艺安全。工业安全和工艺安全都是工厂整体安全的重要组成部分，但两者的区别如下。工业安全事故往往是伤害一个人或几个人；波帕事故往往不是伤害多人，而是严重损害工程系统本身，可能造成很多人员伤亡，也可能毁掉整个公司，对周围公众或环境造成致命的后果。22、23，24、今天公司要求各级负责人和安全经理，全体工作人员重新学习印度的普法事故教训，其目的是，使大家从事故灾难中得到警告，把别人的事故当成自己的事，提高对安全生产工作重要性的认识，坚定安全的位置，保证始终安全、始终安全、安全的生产，实现今年的指导目标印度博帕尔事故已经过去了30多年，但那场惨不忍睹的事故的结果出现在我们面前。17年后的今天，波帕尔的化学污染继续影响附近2万居民。他们每天面对各种致命的化学混合物，喝着附近各种有