血脂异常的调脂治疗 举例分析及其合理用药ppt课件VIP

精选ppt,血脂异常的调脂治疗举例分析及其合理用药,中国协和医科大学阜外心血管病医院顼志敏XuZhimin,精选ppt,例1,患者男，61岁，阵发性胸痛1年，持续1小时平时在上坡及快走时诱发，休息3-5分钟后好转，ECG正常，平板运动试验阳性（）。1小时前，患者胸痛持续1小时不缓解，吸烟史30年。冠心病家族史。无出血倾向史。入院查体：血压138/90mmHg，HR88bpm心、肺（-）ECG示：V1-V4ST段弓背向上抬高,精选ppt,急查血（距胸痛2小时）：TC4.8mmol/L(186mg/dL),TG2.6mmol/L(230mg/dL),HDL-C1.0mmol/L(39mg/dL),LDL-C2.9mmol/L(112mg/dL),ALT、CK-MB、TnI、Cr均正常,精选ppt,诊断：冠心病急性心肌梗死（前壁）血脂异常（混合型）极高危患者（ACS,吸烟，男，61岁）,精选ppt,治疗：（1）再灌注：LAD堵塞PCI,支架1（2）阿司匹林300mgQd，氯吡格雷300mgSt,次日后75mgQd，卡托普利12.5mgBid,倍他洛克25mgBid,阿托伐他汀20mgQn，消心痛15mgTid,精选ppt,1周时无不适感觉,血压110/70mmHg，HR60bpmECG:V1-V4QR，T倒置血LDL-C70mg/dL(1.8mmol/L)，TG140mg/dL(1.58mmol/L)出院,精选ppt,6周时无不适感觉,血压120/70mmHg，HR64bpm,ECG:V1-V4QR，T倒置变浅血LDL-C72mg/dL(1.8mmol/L),TG150mg/dL(1.7mmol/L),HDL-C45mg/dL(1.16mmol/L)。继前治疗，定期复查,精选ppt,6月时有时心悸,血压120/70mmHg，HR74bpmECG:V1-V4QR，T倒置变浅，Holter无心律失常，平板运动（-）血LDL-C72mg/dL(1.8mmol/L)继前治疗，其中倍他乐克50mgBid,定期复查,长期坚持上述ABCDE二级预防方案,精选ppt,例1分析：（1）因该患者为老年男性、AMI（前壁），血脂异常（混合型），极高危患者，故调脂目标:血LDL-C应70mg/dL(1.8mmol/L)（2）尽早开始用药，不要等血脂结果，AMI在发病24hr内或待4周后血脂结果可信（3）他汀类是“ABCDE”二级预防的要药，入院时即启动。越高危病人越应强化治疗,精选ppt,例1分析：（4）他汀类调脂，首先LDL-C达标，其次使非HDL-C(TG,HDL-C)全面达标。阿托伐他汀既降LDL-C、又降TG,20mgQn可使LDL-C降50%左右（5）他汀类调脂可使心脑血管病事件减少1/3。其机理：降脂和降脂外作用（抗炎、抗栓、稳定粥样硬化斑块）（6）他汀类不良反应：肝酶增高及肌病，每3-6月复查GPT,CK,血脂,精选ppt,例1分析：（7）调脂幅度较大的他汀类：阿托伐他汀10-20mgQn辛伐他汀20-40mgQn待上市：罗苏伐他汀5-10mgQn匹伐他汀2-4mgQn（8）他汀类+胆固醇吸收抑制剂（依则麦布）调脂幅度较大,精选ppt,冠心病与血脂关系,LDL-Cvs.CHD:1%vs.1%HDL-Cvs.CHD:1%vs.-2%TG伴随LDL-C/HDL-C异常:强RF,精选ppt,CHD的ABCDE疗法,AspirinAnti-anginaACEI,B-受体阻滞剂/抗高血压(B-receptorblocker)Bloodpressurecontrol,调脂疗法(Cholesterollowering),饮食Diet、Diabetescontrol,锻炼教育Exercise110:227-239,中国高脂血症患者开始治疗标准值及治疗目标值(2006),*,精选ppt,极高危病人心血管疾病+1)多个主要危险因素（特别是含糖尿病）2)严重及未得到很好控制的危险因素（特别是继续吸烟）3)代谢综合症的多重危险因素(尤其TG200mg/dL+非HDL-C130mg/dL伴有HDL-C40mg/dL)4)急性冠脉综合征病人,精选ppt,当前调脂主则,针对高危人群首选他汀类药物LDL-C低比高好,精选ppt,例2,患者女性58岁多饮多尿半年体检：BP140/87mmHg、HR70次/分，腰围84cm，BMI25.3kg/m2空腹血糖8.3mmol/L，餐后2小时血糖13.2mmol/L，HbA1c8.0%血脂：血LDL-C130mg/dL(3.4mmol/L),TG190mg/dL(2.15mmol/L),HDL-C40mg/dL(1.03mmol/L),精选ppt,例2诊断：糖尿病2型(冠心病等危征)代谢综合征高危患者,精选ppt,例2处方：阿司匹林100mgQd，辛伐他汀20mgQn，替米沙坦80mgQd，阿卡波糖50mgTid，二甲双胍0.25Tid配合改善生活方式,精选ppt,4周后血压126/80mmHg，HR72次/分，腰围82cm，BMI23.3kg/m2，空腹血糖5.8mmol/L，餐后2小时血糖7.2mmol/L血脂：血LDL-C95mg/dL(2.46mmol/L),TG140mg/dL(1.58mmol/L),HDL-C50mg/dL(1.29mmol/L)。,精选ppt,例2分析：（1）因该患者为高危病人，故用他汀类调脂，首先使LDL-C达标（1.29mmol/L）全面达标。（2）口服降糖药，并改善生活方式，使血糖达标(6.1mmol/L)。（3）替米沙坦80mgQd，既使血压达标，又改善胰岛素敏感性等。,精选ppt,例2分析：（4）糖尿病患者，降压、降脂比降糖更重要。（5）合用阿司匹林以协同预防心脑血管病的发生或发展。（6）调脂治疗达标的同时，还应使血压、血糖、体重、血凝状态等指标也达到理想水平。,冠心病危险增加的百分比(%)LDL-C1mmol/L57HDL-C0.1mmol/L-15收缩压10mmHg15HbA1c水平1%11吸烟也是冠心病的主要危险因素,AdaptedfromTurnerRCetalBMJ1998;316:823-828.,这些数据支持在糖尿病患者中通过降低LDL-C来减少CHD危险;血糖控制对降低微血管并发症也是重要的,在UKPDS中:LDL-C是糖尿病患者最强的冠心病危险预测因子,在UKPDS中强化血糖控制显著降低微血管病变,比率*一般血糖控制强化血糖控制%危险下降p(n=2729)(n=1138)大血管病变心梗17.414.7160.052中风5.05.6-11NS周围血管疾病1.61.135NS糖尿病相关死亡11.510.410NS所有原因死亡18.917.96NS微血管病变11.48.6250.0099全部病变*46.040.9120.029,精选ppt,糖尿病患者有大量冠心病事件,多人首次心梗后死亡LDL-C在UKPDS中被证实，同时被所有的主要治疗指南确认为降低糖尿病患者冠心病危险的主要治疗目标在UKPDS中,强化血糖控制虽然可以显著降低微血管事件(如视网膜病变)，但是却不能显著减少大血管事件(如心梗和中风)的发生由于有效的血糖控制仅轻度改善LDL-C或HDL-C，这种改善通常不能达到临床指南建议的水平要求糖尿病患者需要调脂治疗,AdaptedfromAmericanDiabetesAssociationDiabetesCare2002;25(suppl1):S33-S49;MiettinenHetalDiabetesCare1998;21:69-75;ExpertPanelonDetection,Evaluation,andTreatmentofHighBloodCholesterolinAdultsJAMA2001;285:2486-2497;UnitedKingdomProspectiveDiabetesStudyGroupLancet1998;352:837-853;AmericanDiabetesAssociationDiabetesCare2002;25(suppl1):S74-S77;WoodDetalAtherosclerosis1998;140:194-270.,糖尿病患者调脂治疗结论,精选ppt,例3,患者男性76岁高血压30年，最高BP190/116mmHg,吸烟40年、已戒烟10年,正服“复降片”2片Bid体检：BP160/60mmHg、HR80次/分，BMI20.5kg/m2，空腹血糖5.3mmol/L血脂：血LDL-C160mg/dL(4.1mmol/L)TG260mg/dL(2.0mmol/L)HDL-C45mg/dL(1.16mmol/L),精选ppt,例3诊断：高血压3级中危患者血脂异常混合型中危患者,精选ppt,例3处方：阿司匹林100mgQd，血脂康0.6Bid，氨氯地平5mgQd,精选ppt,6周后血压150/60mmHg，HR76次/分，血脂：血LDL-C120mg/dL(3.1mmol/L)TG150mg/dL(1.7mmol/L)HDL-C50mg/dL(1.29mmol/L),精选ppt,例3分析：（1）因该患者为中危高龄病人，故用既有证据、又较安全的血脂康调脂，使LDL-C达标（3.1mmol/L），其次使TG和HDL-C均达标。（2）并使血压接近达标(150/60mmHg)。,精选ppt,例3分析：（3）合用阿司匹林以协同预防心脑血管病的发生或发展。（4）中低危患者，调脂治疗达标较宽松，尤其高龄病人还应注意长期用药的安全性。,精选ppt,例3分析：（5）长期用药的安全性较好的他汀：氟伐他汀40mgQn血脂康0.6Bid(Qn)普伐他汀20-40mgQn,ASCOT研究的重要性：证实阿伐他汀10mg降胆固醇治疗可在降压治疗的基础上进一步显著降低冠心病和脑卒中,降压治疗,阿伐他汀10mg降脂治疗,40%脑卒中,16%冠心病,27%脑卒中,36%冠心病,精选ppt,综合调脂净效应,（1）有效性疾病危险（2）安全性药物不良反应风险,精选ppt,药物不良反应,他汀重要不良反应：肝酶升高(0.5-2%)肌病(肌痛,CK,2/万)横纹肌溶解,肾衰致死(50%药物通过细胞色素(CY)P4503A4代谢25%药物通过CYP4502D6代谢18%药物通过CYP4502C9代谢药物之间在同一代谢酶水平的竞争，可以导致其血浆药物浓度升高，不良反应的危险性增加,精选ppt,他汀类药物及其他药物的代谢途径,CYP1A2CYP2C9CYP2C19CYP2D6CYP2E1CYP3A4对乙酰氨基酚氟伐他汀安定阿米替林氯胺阿托伐他汀咖啡因二氯芬酸布洛芬可待因乙醇西立伐他汀氯氮平N-去甲安定苯巴比妥丙咪嗪氟烷红霉素非那西丁华法令奥美拉唑美托洛尔非洛地平苯妥英去甲替林利多卡因奋乃静洛伐他汀鹰爪豆碱辛伐他汀普萘洛尔奎尼丁硫利达嗪维拉帕米华法令环孢素硝苯吡啶,Emst,M.etal.Pharmacotherapy1998;18:463-48Hoffman,HS.(1992).Conn.Med56,107;ModifiedfromBrouweretal.(1994),ACC/AHA/NHLBI关于他汀类药物使用及其安全性的临床建议,他汀类药物应避免使用或减少剂量：高龄（尤其80岁以上老人）瘦弱体型多系统疾病（如糖尿病引起的慢性肾功能衰竭）围手术期（即外科手术前后）酗酒同时使用对他汀类药物影响的药物，包括吉非贝齐、环孢菌素、伊曲康唑、酮康唑、红霉素、克拉霉素、HIV蛋白酶抑制剂、胺碘酮和维拉帕米。,开始服用他汀类药物后，如出现无法解释的肌肉疼痛或无力，应当及时就医作进一步检查。,精选ppt,调脂趋向：,危险导向性：高危强化他汀首选降LDL-C的幅度30-40%低比高好lower,better,精选ppt,调脂趋向,他汀强化降LDL-C：探索新药剂量加大联合用药提高LDL-C达标率综合调脂降LDL-C升HDL-C,精选ppt,调脂总则,危险分层科学评估合理用药综合调整长期坚持安全有效目标防治长治久安,精选ppt,合理用药体会（1）落实指南，把握方向，针对性强，具体的病人具体分析，全面评估血脂变化、合并疾病及其危险因素、用药情况等，科学决策、制定出合理的用药方案，并长期坚持之。（2）治疗程度与病情轻重相匹配，高危强化调脂，尽快达标，摸索、维持方案。,精选ppt,合理用药体会（3）提高达标率，防治结合，配合改善生活方式。（4）不但血脂、血压及血糖达标，而且有效保护靶器官结构