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母婴保健技术服务人员资质认证申请表申请人姓名申请母婴保健技术服务资质认证项目执业机构名称 申请时间 四 川 省 卫 生 厅 制填 表 说 明1.此表用于医疗保健机构中从事产前诊断（筛查）、新生儿疾病筛查的人员向省级卫生行政部门申请办理母婴保健技术服务考核合格证时专用。2.此申请表正面“申请母婴保健技术服务资质认证项目”栏填写拟申请认证的母婴保健专项技术服务资质。如产前诊断-临床遗传咨询，产前诊断-超声，产前诊断-实验室技术细胞遗传;产前筛查-临床,产前筛查-实验室技术;新生儿疾病筛查-听力筛查检测等。3.表1中“学历”填写最高学历，“技术专科”填写与职称证上一致，“目前从事专业岗位”填写实际从事工作岗位,“本人工作简历”及“相关法律知识及专业理论技能培训考核情况”填写与申报母婴保健技术服务认证相关内容。表1技术人员简况姓 名性别年龄照 片工作单位医院学 历毕业医学院校所学专业技术专科技术职称目前从事专业岗位工作年限本人工作简历相关法律知识及专业理论技能培训考核情况年月日年月日到单位参加培训,考核合格表2 审查意见医疗保健机构审查意见负责人： （公章） 年 月 日省级卫生
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