肾病综合征病例讨论70762ppt课件

1、病例讨论、四川医科大学附属中医医院肾内科Dec.2015、2、患者：王某，男性，68岁，宜宾江安县人。 主诉：反复双下肢水肿4年馀，加重2月。 基本信息：、3、病史，现病史：患者4年前无诱因出现双下肢膝关节以下对称性凹性水肿，无尿色和尿量异常，无腹部膨胀、胸闷、胸闷、夜间卧床、皮疹、关节痛和骨痛。 服用中药偏方治疗(具体处方不详)，自觉浮肿减轻，反复发作。 2月前无诱因出现眼睑浮肿，后双下肢浮肿加重，伴头痛、腹部膨胀、胸部压迫感，活动后自觉心痛、气短、排尿量减少，有时可消除恶性、呕吐胃内容物(非喷射状)，黑便，肢体偏瘫，无麻痹，视力不模糊。 在江安县当地医院接受尿蛋白3 (未定量)、血肌酐300馀umol/L、血清白蛋白15g/L (未见申报单)、白蛋白输血、利尿等治疗，浮肿症状减轻，下肢皮肤出现溃疡渗出液，转到我院就诊。 患者住院时无头晕、乏力、全身浮肿、腹胀、胸闷、气短、出疹、关节痛、骨痛，无尿痛和尿色异常，发病以来精神、睡眠不好，食欲差，二便减少，体重增加约11kg。4、既往病史：血压高10多年，最高收缩压220mmHg，过去监测不规则服药和血压，现在口服培哚普利2mgqd，诉说血压变动130120/8060mmHg。 诉说患“冠心病”10年(未进行冠脉造影)，口服阿司匹林肠溶片。 否定糖尿病史。 否定“肝炎和肺结核”的病史。 个人史：出生地四川江安，吸烟40馀年，每天20年，少量饮酒40年。 家族史：无肾病家族史。 基本信息，5，身体检查，T37P109次/minR20次/minBP120/87mmHg，BMI28.34kg/m2，腰围115cm。 体型肥胖，全身浮肿，眼睑浮肿，眼睑结膜苍白，口腔未见溃疡，胸廓呈桶状，两侧中下肺呼吸音减弱，未闻及干湿性啰音。 心脏未见明显异常，肝颈静脉回流症()，肝肾区无叩痛，移动性浊音()，上肢浮肿()，阴囊包皮浮肿()，双下肢浮肿()，皮肤紧张，双下肢脱皮多，局部皮肤红，皮肤温度上升。 血常规： WBC8.68*109/L，NEUTv.4%，HGB94g/L，Hct27.8%，PLT487*109/L。 PS S 15.73毫克/升。 2015-7-15尿常规： Pro3、Glu2、BLD、WBC2-5/HP、RBC0-2/HP、颗粒管型3 /HP。 15大便常规：阴血弱阳性，辅助检查，请总结这个病例的特征。 2222喀喀喀卡卡卡卡卡卡卡卡卡卡卡卡卡卡卡卡卡卡卡卡卡卡卡卡卡卡卡卡卡卡6肝功能： TP39g/L、ALB17g/L、ALT13u/L肾功能： BUN11.95mmol/L、SCr372umol/L、UA407umol/L、Cys 电解质： k 2.9摩尔/l、na 129摩尔/l、cl97摩尔/l、ca 1.4摩尔/l、p 1.3摩尔/l。 心肌酶： CK271u/L、CK-MB22.2u/L、LDH251u/L .血脂： TG1.99mmol/L、TC4.19mmol/L、LDL-C2.75mmol/LGlu (随机)6.8mmol/L。12、7月15日免疫学，自身抗体谱： ANA、dsDNA、抗Sm抗体全阴性免疫球蛋白： IgG8.45g/L、IgA2.85g/L、IgM1.09g/L均为正常补体C31.15g/L、c 40.36 nt-pro BNP 2315.45 甲状腺功能： TSH11.91uIU/ml、TT30.76nmol/L、FT33.36pmol/L、FT414.53pmol/L、TPO68.9IU/ml。 甲状腺激素PTH209.6pg/ml。 输血前检查：抗HP抗体阳性，RPR阴性，HBcAb阳性，13，双肾实质回声增强，左肾大小，右肾大小，14，两侧胸腔积液。 超声心动图：左房增大室间隔肥厚腹部超声波：肝大。 液体在腹骨盆上堆积。 胆、脾、胰未见明显异常。你的诊断是什么？17，浮肿的特征：缓慢的全身性对称性凹陷型全身性浮肿的病因发展？ 肾脏病？ 非肾脏病？18、肾脏病？ 非肾脏病？ 心源性水肿、肝源性水肿、肾源性水肿、营养不良性水肿等(粘液性水肿、经前期紧张综合征等)、19、肾脏病？ 非肾脏病？ 20、肾脏病？ 非肾脏病？ 肝源性浮肿：肝功能异常营养不良性浮肿：慢性消耗性疾病，浮肿前消瘦体重下降，21，肾小球疾病：大量蛋白尿，3g/24h肾小球疾病的可能性高的肾小球性血尿、尿尿、尿尿细管，间质疾病：尿蛋白定量一般为1.5g/24h，定性，多为小分子蛋白(2微观肾小管、间质疾病？ 急性肾小球肾炎急性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎无症状性蛋白尿和血尿肾病综合征，肾小球病的临床分类是？，肾病综合征是指，(1)大量蛋白尿：尿蛋白 3.5g/d(2)低蛋白血症：血浆白蛋白30g/L(3)浮肿(4)高脂血症中，(1)、(2)2)2个在诊断中是必要的，即，(1)、(2)、(3)、(1)、(2)、(4) 、NS常见病因和好发年龄分布儿童青少年中老年原发性微小病变型肾病膜增殖性肾小球肾炎膜性肾小球肾炎、毛细血管性肾小球肾炎、节段性肾小球硬化持续性过敏性紫癜肾炎、肾炎、糖尿病肾病先天性肾病综合征、过敏性紫癜肾炎、肾淀粉样变性b型肝炎相关肾炎、骨髓瘤性肾病淋巴瘤血清蛋白质电泳：发现m蛋白带。 血清免疫固定电泳：在IgG、水路中发现异常的单克隆抗体，单克隆免疫球蛋白类型为IgG-、27、病理类型？28、光镜检查肾穿刺组织HE、PAS、PASM、Masson染色，主要为肾皮质，可见8个肾小球，其中5个肾小球硬化，1个肾小球阶段性硬化。 其馀两个肾小球系膜细胞和基质轻度增殖，系膜区无明显好复红蛋白沉积，壁层上皮细胞不增殖，未见新月体形成。 可见肾小球毛细血管褶皱缺血、皱纹1个。 肾小球上皮细胞空泡变性，伴有巢状萎缩(萎缩面积占20% )，肾间质巢状炎症性细胞浸润和纤维化，小动脉管壁增厚，细动脉玻璃样变化，管腔狭窄。 免疫荧光： IgG阴性、IgM /-、IgA、C3、C1q阴性、:阴性、:阴性、AA :阴性。 特殊染色：刚果红阴性，氧化刚果红阴性。 病理类型？、结论、局部性肾小球硬化症、非特殊型(FSGS、NOS )、30、原发性FSGS？ 续发性FSGS？ 肥胖相关肾小球肥大症？ 高血压良性肾小球硬化症？ 遗传PS？ 年龄性和非活动性的球性硬化？鉴别、31、并发症、感染血栓、栓塞并发症(高凝固状态和静脉血栓形成)急性肾功能衰竭蛋白质和脂肪代谢障碍、肾病综合征治疗原则、33、重症浮肿、低蛋白血症者卧床不起。 优质的蛋白食物要充分确保卡路里(3035kcal/kg )。 低盐食物(3g/d )，低脂肪食物。 一般治疗。 、34、糖皮质激素：泼尼松龙1毫克/公斤。 荷尔蒙剂：起始量：泼尼松龙0.51mg/kgd剂812周； 慢慢减药，经足量治疗后，每23周以原用量10%长期维持最小有效用量(10mg/d )维持半年左右。细胞毒药物：常用的环磷酰胺2mg/kgd，苯丁酸0.2mg/kgd或硫唑嘌呤2mg/kgd，主要是免疫和抑制炎症反应的治疗。 、35、利尿消肿：噻嗪类利尿剂； 存钾利尿剂前缀利尿剂渗透性利尿剂； 投用血浆或白蛋白减少尿蛋白等，提高血浆胶质渗透压：血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素受体拮抗剂，对症治疗：，36，感染：感染及时治疗。 血栓和栓塞并发症： ALB20g/L时，认为存在高凝固状态。 肝素钠皮下注射、阿司匹林等。 抗凝固通常持续半年。 急性肾功能衰竭：接头利尿剂血液透析碱性尿原发性蛋白质和脂肪代谢的混乱： ACEI、ARB、他汀类等。 并发症的预防和治疗。，37，一般治疗：卧床低脂低盐普食的主要治疗：血液透析膜过滤，甲基泼尼松龙80mgivgtt预防并发症和对症治疗：低分子肝素钙，低分子葡聚糖250ml，血浆200ml扩张，呋塞米利尿，CCB类降压，EPO 中药：黄芪当归剂、真武汤、越女仆汤。 患者住院治疗，38，实验室检查-血常规，实验室检查-血常规，40，实验室检查-生化，41，体重变化，42，一般治疗：卧床休息； 低脂低盐普食的主要治疗：泼尼松龙60mgpoqd； 速尿20mgpotid； 抗凝：双嘧达莫片75mgtid。 中药：肾舒胶囊、黄芪片、中药汤剂。 病情稳定后，加强治疗：生药、44、患者使用的中药处方之一、45、研究表明，马兜铃酸对兔子、山羊、大鼠等动物和人体有毒作用，特别是对啮齿类动物有很强的致癌作用，药代动力研究是马铃薯铃含有马铃薯成分的中药有中国的马铃薯属药用植物马铃薯、天仙藤、关木通、青木香、广防己(木防己)、朱砂莲