安全管理体系推行PPT幻灯片.ppt

安全管理体系,机务部推行介绍2011-2-17,1,框架建设,SMS推行策划及具体工作计划开展SMS全员宣贯手册编制风险管理方案完成机务部各处室危险源汇总表编制机务部管理手册(SMS部分)全面启用“厦航安全管理系统”,2,1.SMS的实施规划,3,组织框架建设,SMS建设工作组：SMS领导小组（评审）SMS技术小组（执行）,4,组织框架建设,SMS领导小组：制定SMS推行工作计划、负责推行期间对风险管理产生的问题进行评审，指导和监督推行工作。安全管理委员会：通报SMS进展情况与需要解决的问题。,5,组织框架建设,SMS技术小组：负责具体工作，建立初始危险源库，培训等,6,组织框架建设,安全总监：确保建立、实施、保持安全管理体系需要的过程安全工程师：负责推行期间各部门的联系。SMS风险评估专家：对危险源进行识别、分析、评估，提出建议纠正措施SMS办事机构：组织会议、信息汇总、沟通协调等,7,手册体系,航空安全管理手册分公司综合管理手册机务部管理手册,8,机务部管理手册,F3701-8安全管理体系组织机构图F3701-15机务应急救援保障程序F3701-30安全策略、安全目标F3701-31年度安全目标管理F3701-32安全形势分析会制度F3701-33风险管理方案F3701-34安全信息管理F3701-36航空安全教育培训F3701-37质量安全监督程序F3701-38机务部空防安全实施方案,9,手册体系介绍,10,手册体系介绍,安全策略风险识别贯穿于整个过程，确保每个阶段都采取必要的防护措施。过程控制建立作业的标准化与严格的执行力，防范人为差错。监督检查冰山理论告诉我们，并不是所有的隐患都爆发为事故。正因为如此，才使工作者产生侥幸心理，从而放松对事故的警惕性。所以，经常性的严格督查是执行安全目标的关键。持续改进做好安全工作，要坚持不懈。没有最好，只有更好。,11,安全目标,完善体系不安全行为的发生，都是安全管理系统存在缺陷造成的，要通过建立安全政策、风险管理、安全保证和安全促进等来构建安全管理系统，以打造责任体系，组建安全管理专业队伍，明确安全标准，确立安全指标、现场安全审核，开展安全培训，制定激励措施等方法建立完善的安全管理程序、标准和作业规范。同时，要从根本上提高员工的安全意识，改善使员工产生不安全行为的自然环境和心理环境。控制风险风险管理是一个持续的过程，也是所有安全管理要素的基础，必须定期识别存在的危害，并评估与业务活动相关的风险，采取适当的措施控制风险，从而防止事故的发生或降低其影响。平稳发展在公司发展规划中，未来厦航福州分公司机务部是作为深度维修的备份，这指明了我们的维修能力、组织建设、人才培养都要有极大的提升。同时，民航是一个高风险行业，而机务维修更是责任重大。要发展，但一定要回避风险，这也是我们的防御型策略。只有地基打得牢，安全大厦才能层层高。,12,人员培训,1.SMS建设培训：领导小组、工作小组人员：基础知识、流程图、鱼骨图、文件编写。审核员培训。2.风险管理知识培训风险评估专家：风险管理方案等。3.宣贯培训员工：航空安全管理手册机务部管理手册信息系统使用危险源分析表,13,明确各岗位职责、与绩效挂钩,责任经理，安全总监SMS工作小组处室一把手安全工程师风险评估专家员工,14,2.反应性的（被动的）安全管理程序,系统和工作分析：机务部活动分类、工作流程图、控制要素表危险源识别：根据流程图节点等风险分析：后果、致因风险评价：评分、等级风险控制：现有控制措施、建议改进措施、应急处置,15,流程图示例,16,2.反应性的（被动的）安全管理程序,通过5次的SMS评审会议：机务部活动分类总表各处室危险源识别风险评估表全员讨论汇总机务部重大危险源,17,安全信息平台,风险管理,2,安全培训，考试,3,各类安全信息处理,1,18,厦航安全管理信息系统,19,20,风险管理,21,简单介绍,1.信息处理：信息报告-生成事件-调查分析-危险源关联（新增）-责任认定-执行反馈-实施-验证-关闭-共享2.风险管理：系统工作分析-各岗位危险源查询-清单导出-关联次数统计分析3.学习考试,22,3.SMS运转（主动）,1.信息搜集、利用：隐患搜集、事件调查安全信息通告2.风险管理启动（新增危险源）3.每月安全形式分析会制度4.安全文件学习、教育培训,23,4.运行安全保证,1.安全文化建设：安全积分、安全绩效2.实施定期审计、反馈和持续的完善工作保持安全风险控制的效果对运行安全保证进行评估3.将验证有效的纠正措施写入工作手册,24,案例说明,25,风险管理与安全保证功能的关系,风险管理,系统和工作分析,危险源识别,风险分析,风险控制,不可接受,安全保证,信息获取,预防纠正措施,数据分析,持续监控,审核,调查,员工报告和反馈,航空系统运行,不符合,符合,可接受,潜在的新风险或无效的控制,26,风险管理过程一方面用于初始的危险源识别，当风险在可接受水平时就可在系统运行中实施。此后，安全保证功能开始发挥作用。安全保证体系可评估当运行环境变化时是否有新的危险源或无效的控制措施。航空系统运行时，安全保证功能运用质量保证技术，从四个方面监控着系统运行情况，（内审报告、调查报告、员工报告、持续监控信息等），一旦出现不安全信息时，质量部门通过收集到得数据进行分析，系统评价，判断运行过程中制定的风险控制措施是否按计划实施。可以得到三种情况，一种是符合。系统继续运行。一种是不符合。（如风险控制措施有效但没有落实实施，则制定预防纠正措施，继续运行。如此时安全工程师发现新增危险源或无效的控制措施，则需启动风险管理。）风险管理过程一方面用于初始的危险源识别，当风险在可接受水平时就可在系统运行中实施。此后，安全保证功能开始发挥作用。安全保证体系可评估当运行环境变化时是否有新的危险源或无效的控制措施。责任单位通过系统和工作分析，危险源识别，风险分析，风险评价，如评价结果“可接受”，系统继续运行。如评价结果为“不可接受”，则有条向上的箭头继续进行风险管理流程。重新评估分析。,27,员工报告,在安全管理体系中的职责是：主动报告不安全事件和隐患积极参与风险源识别,提供改善安全的建议。通过厦航安全管理信息系统信息报告模块提交.,28,举例,2011年x月xx日，受1#台风影响，11：00左右，B-8888飞机从机库推出时，前轮发生偏移，险些与机库碰撞。存在安全隐患。,29,安全工程师,职责：负责机务部的信息接收，及初始评估。经初始评估此信息为不安全事件，需开展事件调查。将此信息提交到质量处经理，经质量处经理批准后，安排事件调查员进行调查。,30,质保工程师,职责：参与不安全事件的调查分析，将调查结论提交机务部质量处经理审阅，并将原因分析结果传递给安全工程师。通过收集当事人和相关人员的报告进行事件分析，与风险评估专家进行原因分析。在此基础上完成B-8888飞机出机库时前轮滑动事件调查报告。得出的事件调查结论是：主要原因是：机务部相关手册规定大风天气飞机进出机库流程不明确及没有应急处置程序次要因素是机库地面有水迹、油迹。完成事件调查后，提交机务部质量处经理审阅，并将原因分析结果流转给安全工程师。,31,安全工程师,得到事件调查的结果后，认为需启动风险管理，于是填写风险管理通知单通知单内容：可能造成的后果，直接原因，初步结论，是否启动该项目风险管理。经机务部总经理批准后正式启动，限期为5个工作日。再将此通知单流转到责任单位定检处。,32,责任单位经理,职责：负责定检处的初始风险管理方案的制定。新增危险源的风险管理工作。组织落实经批准的风险控制措施。持续评估措施的有效性和可能存在的衍生风险，并向安全工程师反馈。,33,责任单位经理,风险源识别：在此之前，已对机库使用这项工作进行了初始风险管理，制作了工作流程图、控制要素表，及危险源汇总表，制订了工作程序。,34,责任单位经理,接收到“风险管理通知单”后，组织员工依据流程图重新进行了危险源识别。按照航空安全管理手册的危险源识别方法，采用方法A：反推法和方法C头脑风暴法，共识别出2个危险源。1、在未评估风速的情况下，拖推飞机进出机库。2、拖推飞机进出机库前未清理地面水迹、油迹其关键质控点是：风速值的计算需要风险评估专家支援。由质量处协调风险评估专家：1.对风险进行分析、评价；2、对风速限制值进行计算；3、并制定控制措施。,35,风险评估专家,职责：负责对危险源进行风险分析。负责对危险源进行风险评价，确定风险等级。提供风险缓解措施及其应急方案的建议。,36,风险评估专家,专家的具体工作组织协调由质量处负责。质量处组织了几位风险评估专家组成专家组，针对责任单位定检处提出的风险分析评价和分析控制需求，开展危险源评估工作。,37,风险评估专家,风险分析：识别两个危险源，针对第一个危险源，对危险源的严重性和可能性进行分析评估。依据后果严重性界定标准表，专家组评估该危险源有可能造成机翼与机库相撞，导致飞机严重损伤，属于一般地面事故，确定该危险源严重性等级为“特别严重”，分值4分。接着进行危险源可能性评估，专家组采用航空安全管理手册中历史数据分析法，查阅了机务部可靠性信息系统记录，厦航5年来发生2起大风导致飞机侧移事件，平均每2.5年一次，参照风险管理方案中可能性等级表，2.5年介于2年和5年之间，按保守原则，取每2年1次以上，属于“极少”等级，分值2分。,38,风险评估专家,风险评价。针对第一个危险源，参照“风险管理方案”，风险等级的评价采用风险矩阵法。将风险分析得到的严重性和可能性分值代入风险矩阵中，计算出风险值8分，属于二级风险，缓解后可接受。这样，第一个危险源的风险分析和风险评价就完成了。针对第二个危险源，风险方法同上。接下来进入风险控制节点。专家在这个环节的职责是提供风险缓解措施和应急处置措施建议。针对第一个危险源，进出机库未评估风速，需要先计算进出机库的最大风速限制值。波音维修手册中提供了牵引飞机的风速限制计算方法。请看风速限制曲线，最大风速是由飞机重量、飞机重心和地面摩擦系数这三个参数计算出来的。查阅机务部可靠性信息系统，关于厦航737机队飞机重量、重心的数据，取最保守值，飞机重量是91300磅，重心是0.21。地面摩擦系数取曲线中最保守值0.5，代入曲线得出最大风速30节，相当于15.4米/秒，参照风力等级表，属于7级风力。也就是说，7级风力以上飞机进出机库不安全。通过以上计算，,39,风险评估专家,通过以上计算，专家组给出如下几条风险缓解措施建议：1.进出机库前询问风速，大于或等于7级时，禁止飞机进出机库。2.进出机库前清理地面水渍、油渍。1.进出机库前询问风速，大于或等于7级时，禁止飞机进出机库。2.进出机库前清理地面水渍、油渍。3.飞机牵引速度应小于1.5公里/小时。应急处置措施，建议如下：大风进出机库，万一飞机发生前轮侧移，指挥员应立即通过耳机指挥机上先进行飞机刹车，再通过手势指挥拖车司机刹车，然后给飞机挡上轮挡。专家组对以上措施进行了衍生风险评估，认为应急措施可能存在一个风险，飞机先刹车，拖车再刹车，可能造成前起落架受到冲击。进一步评估认为飞机牵引速度极低、飞机和拖车先后刹车的时间差短、拖杆剪切销能起到保护作用，同样按照之前风险分析评价方法，风险值2分，一级风险。该衍生风险可以接受。最后，专家组对以上措施进行了风险估算。如果采取以上措施，大风进出机库的风险值将从8分降为3分，一级风险，可以接受。其中，严重性分值从4分降为3分，理由是:第一、7级风以下进出机库风力低危害小；第二、飞机牵引速度低，就算飞机发生前轮小侧移，对飞机的影响也是微小的，所以严重等级从“特别严重”降为“严重”，3分。另外，可能性分值从2分降为1分，理由是从历史数据来看，从未发生7级风以下导致737飞机发生侧移的事件，可能性降为最低，1分。参照风险矩阵，风险值为3分，一级风险，可以接受。专家组评估认为采取以上风险缓解措施后，大风进出机库的风险可以接受。,40,风险评估专家,专家组将此评估和建议措施，通过“风险管理通知单”交给责任单位定检处。（见投影）定检处收到风险评估专家填写的风险管理通知单后，根据航空安全管理手册“风险管理方案”中风险控制的原则对风险评估专家给出的建议进行评估：尽可能将风险降至可接受的风险水平；充分考虑控制措施的适用性；衍生风险是否可接受。经过评估，我认为风险评估专家给出的建议有效。在此基础上，定检处制定了便于落实的细化措施。例如：针对专家提出的建议：进出机库前须询问风速，7级及以上风速不得进出机库。，我们的细化措施：修订标准作业手册：在拖推飞机检查单中加入“进出机库前须询问风速，7级及以上风速737NG飞机不得进出机库”项目。例如：针对专家提出的建议：一旦出现偏移，指挥员立即指挥机上人员刹车，同时通过手势让拖车刹车。我们的细化措施：修订*手册，加入上述内容，并组织应急演练。最后将填写完整的大风天气飞机进出机库危险源辩识和风险评价汇总表和风险管理通知单，以及修订后的流程图、控制要素表交安全工程师评估。,41,安全工程师,接到定检处提交的危险源辩识和风险评价汇总表，经评估后报机务部总经理批准后反馈责任单位实施，并录入厦航安全管理信息系统，抄送分公司安技部备案。风险控制措施内容报质量处经理