山西省病历书写规范.ppt

病历书写规范,2010版,病历的定义,病历是关于患者疾病发生、发展、诊断、治疗情况的系统记录；是临床医师根据问诊、查体、辅助检查以及对病情的详细观察所获得的资料，经过归纳、分析、整理书写而成的医疗档案资料。病历不仅真实反映患者病情，也直接反映医院医疗质量、学术水平及管理水平；,病历不但为医疗、科研、教学提供极其宝贵的基础资料，也为医院管理提供不可缺少的医疗信息；在涉及医疗纠纷时，病历是帮助判定法律责任的重要依据；在基本医疗保险制度的改革中，病历又是有关医疗付费的凭据。,病历书写的意义,书写完整而规范的病历，是培养临床医师临床思维能力的基本方法，是提高临床医师业务水平的重要途径。病历书写质量的优劣是考核临床医师实际工作能力的客观检验标准之一。,每一位临床医师必须以高度负责的敬业精神，以实事求是的科学态度，认真写好病历，正如张孝骞教授所说；“写大病历的阶段至为重要，要通过它形成一种终身不改的习惯，即在诊务繁忙之中也能如条件反射般运用，在诊治病人的过程中不遗漏任何要点。这种训练是短暂的，稍纵即逝，一旦落课，就无法再补，切勿等闲视之。”,让我们谨记老一辈临床医学家、医学教育学家张孝骞教授的教诲努力共勉之。愿我们医护人员对病人的关心爱护负责精神，对工作的严谨、求精、勤奋、奉献的精神，通过病历书写体现在整个病历的字里行间，使病历对医疗、教学、科研、预防、医院管理和法制等做出更新更多的贡献。,卫生部发出通知，要求从2010年3月1日起，在全国各医疗机构施行修订完善后的病历书写基本规范，于2002年颁布的病历书写基本规范(试行)(卫医发2002190号)同时废止。将施行的病历书写基本规范，对各医疗机构的病历书写行为进行详细规范，以提高病历质量，保障医疗质量和安全。其中，对医患双方易发生误解、争执的环节，提出了明确要求。,要求：病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范,一、病历的类型,按种类：分为门诊病历急诊病历急诊留观病历住院病历按时间：分为运行病历和出院病历。,门（急）诊病历的组成,病历首页（手册封面）病历记录化验单（检验报告）医学影像检查资料等,住院病历的组成（一）,1、住院病案首页2、入院记录：入院记录再次或多次入院记录24小时内入出院记录24小时内入院死亡记录,3、病程记录：首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、交（接）班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、有创诊疗操作记录、会诊记录、术前小结、术前讨论记录、,住院病历的组成（二）,麻醉术前访视记录、麻醉记录、手术记录、手术安全核查记录、手术清点记录、术后首次病程记录、麻醉术后访视记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、病重（病危）患者护理记录。,住院病历的组成（三）,4、知情同意书：病情告知书（医患沟通记录）手术同意书麻醉同意书输血治疗知情同意书特殊检查（特殊治疗）同意书病危（重）通知书等,住院病历的组成（四）,5、医嘱单：分为长期医嘱单和临时医嘱单。6、体温单7、辅助检查报告单：检验报告单医学影像检查报告单病理报告单等各种检查报告,2010版主要格式的变化,入院记录,姓名出生地省市（县）性别职业年龄入院时间民族记录时间婚否病史陈述者题头去掉了患者工作单位及过敏史。,入院记录,既往史：增加了食物与药物过敏史。婚育史：已婚者记录结婚年龄、生育状况、配偶情况。月经史：男性病历中不再出现月经史。家族史：包括遗传病史（如系遗传病，病史询问至少三代家庭成员）；有死亡的，应描述死亡原因；记录父母状况。,入院记录,专科情况：按照各专科的病历书写要求进行书写。辅助检查：指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。,诊断书写要求（一）,初步诊断：是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对“待查”病例应列出可能性较大的诊断。如为“XX待查”，应在“XX待查”下写出临床首先考虑的至少2个诊断。,诊断书写要求（二）,疾病诊断构成的基本成分：病因+解剖部位+病理改变+临床表现+分期和分型。举例：例、结核性脊柱后凸病因（结核性）+部位（脊柱）+临床表现（后凸）例、肺鳞状细胞癌部位（肺）+病理改变（鳞状细胞癌）例、右下肺炎部位（右下肺）+临床表现（炎）,诊断书写要求（三）,其他诊断按下列顺序书写：（1）本科疾病在前，他科疾病在后；（2）原发疾病在前，继发疾病在后（3）损伤与中毒的疾病在前，非此类疾病在后；（4）传染性疾病在前，非传染性疾病在后；（5）急性疾病在前，慢性疾病在后；（6）后遗症在前，原手术或疾病史在后；（7）危及病人生命的疾病在前，其它疾病在后；（8）花费医疗费用、精力多的、住院时间长的在前，少的、短的在后。诊断须写疾病的全称，诊断必须写中文，英文诊断要有中文对照。,诊断书写要求（四）,对入院时诊断不明确或诊断不全面者，随着住院期间病情的明朗化，在病程记录中记录修正诊断或补充诊断的内容，并在患者出院时据实填写病案首页上的确诊时间、入院诊断、出院诊断等。入院记录上不再要求有“修正诊断”、“补充诊断”、“最后诊断”等。,再次或多次入院记录,是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录。主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。既往史、个人史、月经婚育史、家族史的书写要求同入院记录，不能省略，也不能简写“同第一次入院记录”。,再次或多次入院记录,主诉：第一次入院诊疗小结：第二次入院诊疗小结：第N次入院诊疗小结：本次入院现病史：既往史：个人史.（其他同入院记录）,24小时内入出院记录,主诉：XXXXXXXX入院情况：入院诊断：诊疗经过：包括患者入院后病情变化的记录、医务人员对患者采取各种诊断及治疗措施的记录、各项辅助检查的记录。出院情况：指患者出院时的症状、体征、辅助检查结果，重点记录入院时的阳性体征的变化情况，患者自动要求出院的，要详细记录出院时的病情，要求出院的理由，医务人员向患者及家属交待的出院后可能发生的情况及应承担的责任，并要求患者或法定代理人签字。出院诊断：出院医嘱：包括继续用药治疗，要具体写出药品的名称、剂量、用法、疗程。复查时间。功能锻炼及注意事项。出院后休息及休息时间。根据患者情况应该提出的其它建议事项。,24小时内入院死亡记录,主诉：XXXXXXXX入院情况：入院诊断：抢救经过：应详细记录抢救经过，内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务等。抢救时间要具体到分钟。死亡原因：死亡诊断：,入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。,病程记录,首次病程记录,病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断):根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。,首次病程记录,诊断依据是能够支持疾病诊断的发病特点、典型症状、主要体征及辅助检查，应达到语言精练、重点突出、特点鲜明。鉴别诊断不少于3种。诊断明确的同一种疾病反复住院时（再次或多次入院）或癌症术后化疗、放疗的可以不写鉴别诊断，但不允许只写“诊断明确，无需鉴别”的字样。需注明确诊的依据。诊疗计划要有针对性，要写具体内容，不能用套话，不得过于简单。要求在患者入院8小时内完成,首次病程记录的格式,一、病例特点：1、患者*，男性，*岁，主因*入院2、平时情况：3、发病时特点：4、体格检查：5、重要的辅助检查：二、拟诊讨论：（一）初步诊断：（二）诊断依据：1、病史：2、症状：3、体征：4、辅助检查：（三）鉴别诊断：三、诊疗计划：,病程记录,反映了一个连贯的诊疗过程。应该有原因、有处理、有结果。应该前后信息一致，不能出现矛盾。病人出现了什么问题-你在考虑什么-准备怎样处理-处理后病人的情况转归-后续观察的情况。,日常病程记录,日常病程记录是对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。,日常病程记录具体要求（二）,书写人：日常病程记录由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但必须有经治医师审核签名。格式：书写日常病程记录时首先顶格标明日期、时间，需要时标明标题（如“腰椎穿刺记录”，“交班记录”，“接班记录”，“阶段小结”，“抢救记录”等）另起一行记录具体内容。时限：对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。,日常病程记录具体要求（三）,患者入院后及手术后须连续记录三天病程记录（不包括术后首次病程记录），术后三天内要有术者或上级医师查房记录。患者出院当日或前一天应有上级医师同意其出院的病程记录，并有上级医师签字。辅助检查结果均应在病程记录中记载并分析其在诊断与治疗上的意义。所有用药及更改原有治疗方案或增加其他治疗措施，均应在病程中详细记录更改的具体内容及理由。,日常病程记录具体要求（三）,会诊病例（包括其他科会诊、院内外大会诊）应在病程中记录会诊意见的执行情况，另页填写会诊记录单。各种诊断、治疗性操作，必须在操作当天的病程记录中详细记录操作前的准备、操作过程、结果及患者的一般情况，术后注意等（包括腰椎穿刺、腹腔穿刺、胸腔传刺、骨髓穿刺、各种脏器活检及各类插管等操作）。输血或使用血液制品，当天病程中应有记录，内容包括输血指征、输血种类及量、有无输血不良反应。交接班记录，转科记录，阶段小结等也是病程记录的重要组成部分。,日常病程记录具体要求（三）,对于确定诊断有困难或治疗不顺利的病例必须有科主任或主（副主）任医师查房记录，同时要有由科主任或主（副主）任医师主持的疑难病例讨论记录。上级医师查房应根据不同患者的病情进行重点分析，不能写“同意目前诊断及治疗”代替查房意见。查房应体现教学意识，副高职称以上的医师查房应有本专业院内外新进展介绍。上级医师查房记录中，应详细记录上级医师的姓名及职称。并列有标题，由记录者签名并有查房的上级医师签名确认。,日常病程记录具体要求（四）,手术前要有术者查看患者的病程记录，包括患者的一般情况和精神状态，确认病变部位、手术方式和术前、术中的注意事项及同意手术的记录等。麻醉医师在患者术前、术后进行访视并须记录（可另页书写）。新开展的手术及大型手术在病历中必须有科主任或授权的上级医师的签名确认后，方可实施。,日常病程记录具体要求（五）,危重症患者抢救记录中需详细记录抢救经过，记录抢救医师姓名职称及治疗意见，因抢救危重症患者未能及时书写病程记录的，应在抢救结束后6小时内如实补记，并加以注明。同时在临时医嘱开出相应等级的医嘱，分为大、中、小抢救。死亡抢救记录是指患者临终前的抢救记录。如患者家属放弃抢救，应将临终治疗情况、患者家属的意见及在场的上级医师的意见详细记录，并必须要求患者家属签字确认。,日常病程记录具体要求（六）,死亡病例经治医师认为应进行尸检，须向死者家属告知并签署“尸检意见书”。如家属拒绝尸检，医师应在病程记录中如实记录，并要求死者家属签字。与病人或其亲属或其单位领导的谈话，亲属的希望与要求，也应详细记录在当日的病程中，另页书写“医患沟通记录”。,上级医师查房记录,上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。,三级医师查房在病历中的体现,危重病患者入院当天，必须有上级医师（主治医师或副主任医师以上医师）的查房记录。病重者入院后，24小时内须有上级医师的查房记录。在抢救急、危、重症病人时，主任或副主任医师（含科主任）要随请随到及时查房，三日以上未确诊的病人，由主任医师或副主任医师或科主任查房或组织科内的疑难病例讨论。抢救病程记录原则上要有副主任医师及以上职称到场查房并组织抢救，三日以上未确诊的病例要求有科室内疑难病历讨论。,三级医师查房在病历中的体现,关于病人出院、转（科）院的问题住院医师无权决定患者出院、转（科）院的问题。主治医师及科主任、正副主任医师可以决定患者出院、转（科）院的问题。所以，在病人出院、转（科）院时应有一个上级医师查房决定出院、转（科）院的记录。,上级医师查房具体要求,对病情的分析和诊疗意见等方面应详细记录，应包括补充的病史及体征、诊断，诊断依据及鉴别诊断的分析，新的诊疗计划或更改诊疗计划的具体意见，切忌“同意目前诊治意见”、“继续观察”等查房记录。病危、病重患者入院当日必须有上级医师（主治医师或副主任以上医师）查房记录。节假日及双休日可由值班主治医师代查房。科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师每周至少查房一次。查房格式：顶格书写时间，标题居中写“主治医师查房记录”或“主任（副主任）医师查房记录”。另行一行写查房内容，应由查房的上级医师审核、修改并签字确认。上级医师的查房记录，应由查房的上级医师审核、修改并签字确认。,疑难病例讨论,患者三日内不能确诊，应有副主任医师以上职称的医师查房并组织进行病例讨论，患者如住院一周（7天）以上本科室仍不能进行诊断及合理治疗的，应提请全院进行疑难病例讨论。,疑难病例讨论记录,疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。具体讨论内容包括：、对本病例的诊断、治疗。、目前存在的问题，针对存在的问题所采取的措施。、可能出现的意外情况、并发症及预防措施、疗效评估等。,交（接）班记录,交（接）班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。交（接）班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。,转科记录,转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期，转出、转入科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。转入、转出时间应一致，可紧接病程记录书写，不必另起页。,阶段小结,阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。阶段小结的内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。阶段小结每月纪录一次；交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。,抢救记录,抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟。,抢救记录具体要求,凡为危重症抢救的病历都需要认真、详细记录病情变化，抢救措施，并记录上级医师在抢救过程中的指示及参加抢救人员的职称。凡属抢救病历，在首页中都要认真填写抢救次数及成功次数。按抢救次数，在临时医嘱上要有相应的抢救医嘱。抢救过程中，如有患者或家属不同意医务人员所采取的抢救措施或放弃抢救的，病程中应详细记录，并有患者或其法定代理人签字证明。,抢救记录具体要求,抢救过程中，需其它科室参加时，应立即邀请有关科室参加抢救，被请科室接到邀请后，需立即派出副主任医师以上人员参加抢救，无副主任医师在场时，科内最高职称医师应参加抢救，并在病程中记录：XX科XX职称医师参加抢救。凡为抢救患者，医师在病程中必须按规范书写抢救记录。指导抢救的上级医师应签名。,抢救成功次数的计算,（1）抢救成功：指通过抢救使危及生命体征或严重致残的危险得以解除。生命体征恢复正常，病情平稳达24小时以上。（2）经过抢救，病情平稳24小时以上，再次出现危急情况需要进行抢救，按第二次抢救计算。（3）如果患者有数次抢救，最后一次抢救无效而死亡，则前几次抢救记为抢救成功，最后一次记为抢救失败。（4）慢性消耗性疾病患者的临终前抢救，不按抢救计算。,有创诊疗操作记录,有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。应当在操作完成后即刻书写。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。凡在麻醉下实施的有创操作，除上述内容外还应包括操作时采取的体位、麻醉方式、麻醉操作过程及结果。,会诊记录,内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。申请会诊医师应在病程中详细记录会诊意见执行情况。,术前小结,术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况及履行患者告知等内容。,术前小结具体要求（一）,1、手术指征：写出符合实施手术所具备的条件依据，明确无手术禁忌症，如：可以通过手术方式去除病灶、手术止血，挽救生命等。2、手术者术前查看患者相关情况：依手术方式、疾病种类及其特点而相应进行的手术前准备工作。如原发性甲状腺机能亢进手术前口服碘剂。肠道手术前的胃肠道准备等，并需详细记录具体方法及用药剂量。,术前小结具体要求（二）,3、注意事项：（1）术前准备，包括：常规化验检查和特殊检查结果；备皮及某些专科的手术局部准备；血型及备血数量；皮肤过敏试验；术前用药及术中或术毕所需要应用的特殊物品；与患者和直系亲属或受托人的谈话内容记录。（2）术中注意：术中依手术解剖部位的不同而注明所需注意的。以及伴随疾病对手术的影响或手术对某种伴随疾病的影响。如：甲状腺次全切除术中应注意喉上神经、喉返神经的保护、甲状旁腺的保护以及肿瘤手术的基本操作原则。又如：糖尿病患者术后易造成伤口愈合延迟。（3）术后处理：术后可能出现的并发症和伴随疾病的相应处理，生命体征的观察和各种引流的观察。,术前讨论记录,术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。,具体要求,凡属新开展的手术或患者病情较重、手术难度较大的手术，必须有术前讨论记录，各个科室的术前讨论病种应在医务科（处）备案。发言者的主要观点，包括对患者的病情分析，是否耐受手术、麻醉，有无禁忌症，对手术方案的建议和方法，对麻醉的选择，术前、术中、术后的注意事项及术中、术后合并症的预防措施。主持人意见应具体，包括对手术方案和麻醉方式的选择，术中可能出现的困难和危险，如术中发现的情况与术前讨论有所偏差而需临时改变的手术方案，知情告知中的情况，患者费用来源情况以及术中出现意外情况的应急措施等。讨论中杜绝出现“同意上述意见”等词句。记录者签全名并注明职称，须有对本例手术负责的上级医师签名。,麻醉术前访视记录,详细复习全部住院病史记录，有目的地追询与麻醉有关的病史，如有无吸服麻醉毒品成瘾史，长期使用安眠药史和曾做过何种手术，用过何种麻醉药物和麻醉方法，了解既往麻醉中和麻醉后的有关情况。认真查体，针对与麻醉实施密切相关的器官或部位要进行重点检查。同时了解化验及辅助检查结果，必要时须进一步进行有关的实验室检查或特殊功能测定。了解手术的方式、方法及步骤，对麻醉管理的影响及要求等。根据有关访视结果，全面了解手术病人的全身状况和明确某些特殊病症的危险所在，麻醉前尚须做哪些积极处理，手术中可能出现的并发症及其防治措施；对病人接受本次麻醉和手术的耐受力进行评价，以麻醉分级填写在麻醉术前访视记录单中。根据麻醉前访视和拟实施手术及麻醉方法的要求和特点，向患者或法定代理人或授权人详细说明麻醉可能出现的风险及并发症，能够理解并同意麻醉者在麻醉同意书上签字。,麻醉记录,麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录应当另页书写，内容包括患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。,手术记录,手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。手术记录应当另页书写，内容包括一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。,手术记录的具体要求（一）,各种手术严格按照手术分级管理标准实施。手术分级管理办法各医院医务科（处）备案。手术记录是由术者在手术后24小时内完成的记录手术全过程的医疗文书，同时具备法律效力性和法律责任性，个别术者确实因故不能及时书写可由其委托第一助手书写、签字，并有术者审核后签字确认，以示负责。,手术记录的具体要求（二）,手术经过：手术记录内容根据手术者的年资及手术例数，在书写繁简上有所不同。记录内容包括：何种麻醉及是否成功、手术部位消毒方法、患者手术体位、手术切口、解剖部位、手术中探查脏器的顺序、手术中所见病灶的解剖位置及外观（积血、脓、水/量）、切除后标本大小、外观及其去向，关腹（胸、颅、盆）腔前，清点纱布、器械数量是否核实准确。必须详细准确记录术中出血量、术中输血量、术中用药（抗生素使用等）、术中出现意外事件等，包括切除器官及抢救过程，病人是否要回病房、监护室或麻醉恢复室。,手术记录的具体要求（三）,手术结果：标本肉眼所见，记录切除标本的肉眼观察记录，手术中标本是否送病理科及标本件数。记录麻醉效果是否满意。手术医师签字：如为第一助手书写，应有术者签字；第二助手不能书写手术记录。如改变原手术计划、术中更改手术方式，需增加手术内容或扩大手术范围时，手术记录中要阐明理由，并告知患方，重新签署手术同意书后方可实施新的手术方案。术中如遇意外，应详细记录抢救措施与过程。手术方式可在文字记录后用图示意，使之更加清晰、明确。,手术安全核查记录,手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。,具体要求,麻醉实施前：三方按手术安全检查表依次对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。,具体要求,手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。患者离开手术室之前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式、术中用药、输血的核查、清点手术用物、确认手术标本、检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管、确认患者去向等内容。,具体要求,三方确认后分别在手术安全核查表上签名。手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。植入体内的人工材料（包括内固定器材、人工晶体、人工关节、心脏起搏器、人工血管、支架等）的条形码应粘贴在病历中。,术后首次病程记录,术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。具体要求如下：1.术后首次病程记录应由手术者或第一助手书写。2.顶格书写记录时间，正中书写“术后首次病程记录”，另起一行书写应记录的内容。3.术后应特别观察的内容有：血压、脉搏、呼吸、切口等的情况，引流管内容物及颜色、引流量，及可能出现的并发症的症状和体征，特殊情况应注明。,麻醉术后访视记录,麻醉术后访视记录是指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。麻醉术后访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期。根据手术疑难、复杂程度，麻醉医师于术后72小时内进行访视。如果是危重、疑难、复杂病例，术后72小时至少访视三次，每天一次。,出院记录,出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。,具体要求,入院和出院的诊断按主要疾病、并发症、伴随疾病顺序写出（与首页诊断一致）。入院情况指患者入院时的主要病史、体征、有关的检查及结果。诊疗经过指患者住院期间治疗情况、药物用法、特殊检查、手术麻醉方式、有无并发症及医院感染、会诊意见、病理结果及病情转归等。出院情况指患者出院时的症状、体征或切口愈合情况，治疗效果及出院时的主要检查结果。出院医嘱包括出院后的建议，注意事项（休息时间）、带药名称、剂量、用法、某些特殊治疗后的注意事项、康复的注意事项，复诊的明确时间。复诊时需要注意的特殊事项，如哪些化验检查异常需要复查或做其他检查；哪些药物需要调整剂量、用法或停药等。,死亡记录,死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。死亡病例进行尸体解剖时要签“尸体解剖告知书”。,死亡病例讨论记录,死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。具体要求如下：、凡死亡病例必须进行死亡病例讨论。、讨论内容包括：（）对死亡原因的判定。（）评价诊断、治疗及其它相关行为。（）可总结的经验及应该吸取的教训，制定提高和改进措施。,手术同意书,手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署是否同意手术的医学文书。内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名等。要求经治医师和术者双签字。,麻醉同意书,麻醉同意书是指麻醉前,麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况,并由患者签署是否同意麻醉意见的医学文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式，患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况，麻醉中拟行的有创操作和监测，麻醉风险、可能发生的并发症及意外情况，患者签署意见并签名、麻醉医师签名并填写日期。,输血治疗知情同意书,输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。输血治疗知情同意书内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期。,输血病历的书写内容及要求,根据卫生部临床输血技术规范要求，患者输血治疗前要完善九项检测，包括：乙型肝炎标志物检测（HbsAg；Anti-Hbs；HbeAg；Anti-Hbe；Anti-Hbc）丙型肝炎抗体检测（Anti-HCV）丙氨酸氨基转氨酶（ALT）艾滋病抗体（Anti-HIV）梅毒抗体检测（Anti-TP）所检查化验报告单按要求粘贴于病历中。,输血病历的书写内容及要求,主管医师在实施输血治疗前，要向患者及家属明确交代输血治疗的相关内容，同时认真填写输血治疗知情同意书。如遇急、危、重症患者需即刻输血治疗时，输血前先行抽取“九项检测”，并在输血治疗知情同意书“注明”栏中履行签字，血样标本送检同时进行紧急输血治疗。待“九项检测”结果报回后，将其检测结果补填在输血治疗知情同意书“输血前检测结果”项目中，签字并填写补填日期。,输血病历的书写内容及要求,主管医师拟定患者输血治疗或手术前备血，要认真填写临床输血申请单，对“申请单”中受血者的资料、申请血液成分种类、用量、申请时间、用血日期、签字等认真填写。输血科工作人员要认真记录各项相关检测结果，并认真填写输血记录单。,输血病历的书写内容及要求,输血治疗病程中要详细描述患者的输血指征，包括：患者自觉症状、生命体征、出血量、相关化验指标等，针对患者的病情需要，记录所选择血液成分及输血数量。如有不良反应，病程记录中要详细描述患者出现输血不良反应时的自觉症状、生命体征及处理措施。患者接受输血治疗后，对其病情变化、病情转归、各项相关化验指标进行评估，并在病程记录中详细记录。,输血病历的书写内容及要求,手术患者，麻醉医师须在“麻醉记录”中，准确填写患者术中出血量、输血成分及输血量。手术者须在“手术记录”中，准确记录患者术中出血量、输血成分及输血量。手术医师须在“术后首次病程记录”中准确记录患者术中输血指征、出血量、输血成分及输血量。,输血病历的书写内容及要求,每次输血必须填写输血不良反应回报单，有输血不良反应时，还应报输血科。主管医师必须对“临时医嘱”中、“输血记录单”中以及“输血治疗病程”中记录的输血成分及数量核实一致，并在“住院病案首页”中，准确填写：血型、输血反应、输血品种及数量等。,特殊检查、特殊治疗同意书,特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署是否同意检查、治疗的医学文书。内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。,特殊检查、特殊治疗是指以下四种情况之一：1、有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗；2、由于患者体质特殊或者病情危重，可能对患者产生不良后果和危险的检查和治疗；3、临床试验性检查和治疗；4、收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗。当患者需要作以上检查和治疗时必须填写知情同意书。,病危（重）通知书,病危（重）通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断及病情危重情况，患方签名、医师签名并填写日期。一式三份，一份交患方保存，一份归病历中保存，另一份上报医务科（处）。病情危（重）病例，虽诊断明确，但病情变化较快，治疗效果不明显，难以预测结果时，需进行危（重）病例讨论。,医嘱,医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。,医嘱的具体要求,1、楣栏项目齐全，一律用蓝黑墨水钢笔书写，签全名。2、医嘱一般在上班后二小时内开出。医嘱的日期及时间应准确，具体到分。书写时顶格正楷书写，一行未写完的内容转行时要空一格。3、医嘱分长期医嘱和临时医嘱。长期医嘱要有开始和停止日期、时间。临时医嘱必须分别注明处理医嘱和执行医嘱时间。立即执行医嘱执行时间不得超过15分钟。医生，护士签全名。,长期医嘱内容：疾病护理常规；护理级别；饮食；病重