围术期氧动力学监测.pptVIP

围术期氧动力学监测,沈阳军区总医院麻醉科张铁铮E-mail:tzzhangTEL23056255,临床监测的发展简史,前言,19c1895年:袖式血压计(原始监护)20c1972年:漂浮导管(血流动力学监测)血气分析(外呼吸功能监测)80年代:VO2/DO2(内呼吸功能监测)90年代:P(V-A)CO2(内呼吸功能监测)21c:血管内多功能传感导管持续血气监测,氧动力学监测：临床监测的最高层次（细胞水平）重症监护的最终要求（EndPoint）指标：DO2、VO2、O2ER、CaO2-CvO2、PvO2、SvO2、PvCO2-PaCO2、pHi、LA氧浓度和氧图：持续pH;PaO2和PaCO2监测未来:线粒体水平的氧分压监测,临床监测的进步,前言,一.氧动力学监测的概念,氧输送到细胞并为其摄取运转的动态过程,OxygenDynamics,流量(F)=,压力(P)/阻力(R),压力相关指标(Pressurerelatedvariables)流量相关指标(Flowrelatedvariables)氧相关指标(Oxygenrelatedvariables),血流动力学(Hemodynamics),氧动力学,（OxygenDynamics）,1.氧输送(O2DeliveryDO2)血循环每分钟向全身组织输送的氧量DO2(mlmin-1m-2)=CaO210心脏指数(CI)CaO2(动脉血氧含量ml/dl)=1.36HbSaO2+0.003PaO2当PaO210mmHg为灌注不良,二.氧动力学监测的实施,SvO2降低提示组织氧供受到威胁早提示早诊断早治疗,SO2,肺动脉,主动脉,PcvO2与PO2相关良好ScvO2与SO2相关良好PcvCO2与PCO2相关良好P(r-a)CO2(PrCO2gastricmucosaregionalCO2)tonocap比P(-a)CO2更敏感。,舌,舌下,传感器支架,CO2传感器,CO2简单测定方法,1.插入探针,2.将探针放置舌下,3.数据记录,三.氧动力学监测的意义,混合静脉血氧饱和度(SvO2),VO2、DO2、O2ER三者的关系VO2对DO2的非依赖关系-平台(independency)VO2对DO2的依赖关系-线性关系(Dependency)，临界DO2(DO2crit)：正常为300,病理性VO2对DO2依赖(1984,Cain在ARDS中发现)VO2对DO2的依赖范围扩大，在甚高的水平VO2才呈现平台，甚或形不成平台。DO2Crit超出正常,可达700以上机制:机体须氧量增加：高代谢，内毒素，炎症介质O2ER下降：炎症介质，微循环障碍(栓塞，分流，血流不均分布)，组织间隙水肿抗体以提高DO2作代偿病理性依赖=乏氧代谢存在,各器官的血流量占心排血量比例、代谢率、O2ER不尽相同，总的氧输送指标不能反映特定器官或局部的情况。病理状况下的血流重新分布胃肠粘膜对血管紧张素的反应。细菌移位Sepsis的发动机颈内静脉血氧饱和度SjvO2。CvO2=1.36HbSjvO2SjvO2与脑血流量，脑灌注压正相关，与颅内压负相关,全身氧合状况与局部器官组织氧合的关系,组织缺氧的指标不是PaO2，SaO2，不是CO本身，更不是BP病理性VO2/DO2依赖DO2低于临界值SO2低于70%SO21.5mmol/LO2ER增高，超出正常高限(对DO2不足的代偿O2=DO2O2EF)氧摄取量增高,超出正常高限(对DO2不足的代偿)C(a-)O2以低值为好,高值表明DO2低或组织耗氧量高PHi10mmHg,DO2,VO2均上升:治疗效果好,组织灌注及氧合改善DO2未上升,VO2上升:治疗有效,微循环好转,O2ER高DO2上升,VO2不上升:Dysoxia不可逆,或无组织缺氧DO2,VO2均不上升:机体失代偿,不可逆,或是治疗本身无效。,观察病程及疗效,Therapyontissueperfusionandoxygenation.Shoemaker(1991)维持VO2170，DO2600(或300400，非感染组)病死率自21%降至4%100例高危手术，死亡率由34%降至4%,用以指导治疗,一个总原则:组织充分供氧、消除组织缺氧的指标一高SO2三低LA、O2ER、PCO2以充分的DO2保证充分的VO2，直至出现平台VO2=DO2O2ER影响DO2的三个因素：Hb、SaO2，CO二个基本条件：Hb10g/dl，SaO290%二项主要措施：扩容(胶体为主)正性肌力药(Dobutamine),PAWP35%5%白蛋白或D40(均500ml)PAWP1820mmHg，而VO2未达要求，Dobutamine，自25g/kg分开始，渐增至2040g/kg分,直至VO2达要求。如无效而MAP80，SA