神经外科病人的病情观察

神经外科病情观察,主讲：王丹丹,神经外科护理人员的特点,强烈的职业责任感病情观察的主动性从理论到实践到经验敏锐的观察力,学习目标,了解有哪些观察指标掌握生命体征的观察掌握中枢性发热处理懂得如何观察血压、控制血压懂得判断意识，了解意识障碍的种类掌握瞳孔观察方法及其病情变化,观察的指标,生命体征神志瞳孔GCS平分肢体活动头部敷料,24小时出入量生化指标气管插管或气切中心静脉压持续血氧饱和度,观察的指标,颅内压的监护：有创、无创性颅内压的监护脑电的监护：脑电图及诱发电位引流管的监护：位置，引流物的性状、量,生命体征,最重要的观察指标,呼吸（呼吸方式、节律、频率）,保持呼吸道通畅中枢性呼吸衰竭（脑干损伤，脑疝前期）外周性呼吸衰竭,中枢性呼吸衰竭,潮式呼吸中枢神经性过度呼吸：深呼吸，频率快4070次每分。均匀、持久中脑及脑桥上部长吸式呼吸：吸2-3次呼1次或吸足气后呼吸暂停共济失调呼吸,外周性呼吸衰竭,肺部基础疾病、肺挫伤等各种原因累及呼吸系统造成急性低血氧症,血压,（1）血压和颅内压的关系，颅内压增高可以代偿性引起血压增高（2）血压显著升高见于颅内压极具增高如高血压性脑出血，SAH，脑室出血（3）脑室出血、颅内压与血压（4）脑疝与血压（5）高血压脑出血病人血压的调节,血压,血压过高，会增加出血风险，血压低引起脑低灌注，血压应根据患者发病前血压水平调节BP200110mmHg降压治疗，使血压维持略高于发病前水平BP180200100110mmhg之间，密切监测血压，避免过快降压引起脑低灌注BP180105mmhg时，可暂时不使用降压药sbp90mmhg，有急性循环功能不全，应及时补充血容量，维持足够的灌注,血压可以间接反映颅内压的情况血压高降血压？降颅内压？,（6）血压过低术中失血脱水休克（7）BP与CVP,脉搏,控制心率脑疝前期三高一慢反应心脏功能的重要指标颅内压增高脑疝病人代偿期失代偿期,体温,正常体温体温分：低热中度高热术后发热（前三天吸收热），普通感染发热颅内感染持续性高热中枢性高热,中枢性发热主要特点,突然高热，体温可直线上升，达4041躯干温度高，肢体温度次之，双侧温度可不对称，相差超过0.5虽然高热，但中毒症状不明显，不伴发抖，无颜面及躯干潮红等反应，相反可表现为全身皮肤干燥、发汗减少、四肢发凉一般不伴有随体温升高而出现的脉搏和呼吸增快因体温整合功能障碍，故体温易随外界温度变化而波动高热时用解热剂一般无效，这是因为体温调节中枢受损，解热药难以对其产生影响，所以不产生降温的临床效果,中枢性发热常见的疾病,脑血管病脑血管病引起的中枢性发热以出血性多见，特别出血破入侧脑室及第三脑室、原发性脑室出血和蛛网膜下腔出血较常见：前交通动脉瘤破裂损害下丘脑前区也易引起中枢性发热脑外伤和脑手术：术后尤其鞍区术后的病人等可引起发热。常发生中枢性高热及应激性溃疡等并发症癫痫发作可引起发作后体温上升，癫痫发作使神经元过度兴奋放电，引起下丘脑体温调节中枢短暂性功紊乱，导致发热,中枢性发热的处理,人工冬眠冰敷亚低温外界环境温度静脉滴注冷生理盐水（46）,意识,相当主观的指标,意识障碍的种类,以意识内容改变为主病理性意识内容改变常呈一过性，其特征是在精神活动抑制的背景下，出现兴奋性状态，亦可出现幻觉、恐惧情绪、躁动不安等以意识水平改变为主以精神活动的普遮抑制为特征，表现为感觉值得增高，感知觉迟钝、注意力不集中、思维迟缓、理解困难、记忆力差、回答问题缓慢、简单和不准确，情感迟钝，动作减少，定向障碍等。特殊类型的障碍去皮质状态，去大脑强直，无动性绒默，植物生存状态，谵忘状态,GCS指数-动态观察,瞳孔观察,瞳孔改变为神经外科病人观察的重要项目之一，对判断病情和及时发现颅内增高危象小脑幕切疝非常重要,瞳孔评价,瞳孔的大小瞳孔的形状对光反射,瞳孔观察方法,检查时光线应该着视轴先刺激一侧瞳孔，再刺激对侧瞳孔交替或摆动的光线在每侧瞳孔需要停留3至5S，并重复数次移离眼旁约20cm,注意事项,聚光，等距亮度，角度，速度，刺激度对比,瞳孔生理反应,任何时刻，都有一些因素均能影响瞳孔的大小和反应在清醒状态下，瞳孔也存在持续运动瞳孔对光的反射：集合反射，瞳孔对疼痛的反射改变，三叉神经瞳孔反射，听觉瞳孔反射和前庭性瞳孔反射等等,瞳孔缩小,桥脑急性出血及肿瘤乙脑化脓性脑膜炎糖尿病酒精中毒药物性瞳孔缩小,瞳孔散大,眼部原因如虹膜萎缩等药物中毒阿托品类药物拟肾上腺素药物抗组织胺类药物甲醇中毒氰化物中毒,瞳孔观察,一般对严重颅内压增高及重型颅脑损伤急性期病人，应每1530分钟观察一次，并做记录，以作对比,瞳孔观察,单侧瞳孔中度散大、光反射减弱单侧瞳孔散大、光反射消失、伴上睑下垂和眼球运动障碍一侧颞叶沟回疝形成，压迫同侧动眼神经而导致的状态双侧瞳孔散大、反射消失、眼球固定、昏迷程度加深急性高颅压脑疝晚期,瞳孔观察,双侧瞳孔大少多变，反复无常脑干周围出血、挫伤、水肿等术后及外伤后的原发或继发脑干损伤单眼或双眼瞳孔缩小、光反射减弱脑疝早期，一侧动眼神经受刺激的一种兴奋性反射，发现这种改变对早期预防脑疝发生有重要意义,瞳孔观察,颅内血肿在急性颅脑损伤中发生率高，3小时内高发，以单侧瞳孔改变为主脑挫裂伤：伤后36小时是急性高颅压发生的高峰原发脑干损伤：伤后即发生瞳孔大小不等，变化无常自发性颅内出血：多见于发病后3小时内瞳孔变化,瞳孔观察,颅内占位性病变：术后24小时内发生病情变化较多分析其意义时，应着重瞳孔改变的发展，并结合病人的自身情况，意识状态，生命体征和神经系统体征等改变，以免造成误诊双侧瞳孔散大、光发射消失是脑疝晚期或脑干缺氧的表现，故病情十分危急应用阿托品类药物也使瞳孔散大，因注意区别,颅脑外伤瞳孔活动变化,救治的同时不断观察瞳孔，对一侧瞳孔回缩或双侧瞳孔回缩的病人，说明瞳孔散大的时间不长。脑组织受压时间短，预后较好双侧